Способ хирургического обнажения трахеи при проведении трахеостомии
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии в лечении заболеваний органов дыхания. Отодвигание и удерживание тканей осуществляют с помощью установленных на обойме шарнирных крючков, выполненных в форме лопаток двух видов, отодвигающих и оснащенных зубцами удерживающих. Лопатки размещают в противоположные верхние, близкие к голове края раны. После вскрытия шейного апоневроза две отодвигающиеся лопатки заводят под апоневроз перпендикулярно направлению разрезу кожи. После диссекции перстневидно-грудинной и грудинно-щитовидной мышц производят их тракцию в стороны заведением под верхнюю, ближнюю к подбородочной области пару удерживающих лопаток. Пересекают фасцию, фиксирующую перешеек щитовидной железы к перстневидному хрящу и заводят его края под нижнюю пару удерживающих лопаток, после скелетирования трахеи пересекают претрахеальную фасцию и заводят ее края под нижнюю пару удерживающих лопаток до обнажения колец трахеи. Способ снижает травматизацию тканей, предупреждает образование гематомы, кровотечения, эмфиземы, а также рубцового стеноза трахеи и косметических дефектов в области послеоперационного шва. 1 ил.
Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии, преимущественно малоинвазивной, и может быть использовано при хирургическом лечении больных с заболеваниями и повреждениями трахеи, требующими выполнения трахеостомии.
Известен способ хирургического обнажения трахеи при проведении трахеостомии, выполняемой при нарушении проходимости гортани или трахеи («Оперативная хирургия и топографическая анатомия» под редакцией С.И Елизаровского. М.: Медицина, 1979 г., стр.267-269).
Известный способ заключается в том, что рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Расположенную у средней линии v.mediana calli смещают в сторону или перерезают после перевязки. Шейный апоневроз рассекают по желобоватому зонду, тупо раздвигают mm. sternohyoidei, sternothyreoidei и двумя ранорасширяющими крючками Фарабефа, разводят в стороны. В поперечном направлении пересекают фасцию, являющуюся связкой, фиксирующей перешеек щитовидной железы к перстневидному хрящу. Для отведения перешейка железы вниз и обнажения колец трахеи один из крючков перемещают в верхний или нижний угол, в результате только один из крючков выполняет удерживающую функцию, что изменяет оптимальную геометрию раны.
Для фиксирования трахеи, обнаженной известным способом, используют дополнительные однозубые крючки, травмирующие хрящевые кольца трахеи. Скальпелем рассекают 2-3 кольца трахеи. В раскрытую трахеорасширителем рану трахеи вводят трахеостомическую канюлю.
Количество осложнений в послеоперационном периоде при использовании известного способа достигает от 6 до 24% ввиду травматичности операции, образования гематомы и эмфиземы, повреждений трахеи и ее рубцового стеноза. Осложнения связаны с излишней травматизацией мягких тканей в ране, значительным повреждением трахеи, которых трудно избежать при использовании крючков Фарабера, используемых как для отодвигания, так и для удерживания тканей, при том, что рабочие части этих крючков имеют неизменную геометрию.
Изобретение направлено на быструю реабилитацию больных и снижение количества осложнений в послеоперационном периоде.
Новизна заявленного способа состоит в создании нового хирургического вмешательства при обеспечении доступа к трахее.
Применение известного приспособления - кольцевого ранорасширителя для реализации заявленного способа потребовало создания новой последовательности приемов и анатомического места их выполнения. Новая последовательность состоит в равномерном поочередном размещении крючков-ретракторов в верхний, близкий к голове, угол раны, а после хирургической диссекции тканей, постепенного ее расширения и углубления в дальний от подбородка угол раны. Постепенная диссекция и растяжение краев раны, тангенциальное размещение поворотных лопаток-ретракторов позволяет минимально травмировать мягкие ткани шеи.
Наиболее предпочтительным анатомическим местом обнажения трахеи следует считать локализацию книзу от перешейка щитовидной железы, поскольку в этом случае в меньшей степени приходится смещать перешеек щитовидной железы кверху.
Новый технический результат, который может быть достигнут изобретением, состоит в снижении травматичности, в профилактике образования гематомы, кровотечения, эмфиземы, а также рубцового стеноза трахеи и косметических дефектов в области послеоперационного шва.
Техническим средством для реализации заявленного способа является ранорасширитель для операций в травматологии и ортопедии производства фирмы «САН», г.Екатеринбург (заявка №2005137336/22, дата подачи 30.11.2005 г.). Ранорасширитель содержит изогнутую кольцевую обойму и шарнирные лопатки, выполненные с возможностью удерживания или отодвигания тканей. При этом удерживающие лопатки имеют в сечении форму полукольца и оснащены зубцами, а отодвигающие имеют в сечении форму полуподковы и не содержат зубцов.
Наиболее удобным для оперативного вмешательства определено шесть лопаток, четыре удерживающих, предназначенных для расширения кожи, апоневроза и отведения мышц, и две отодвигающих - для щадящего отведения перешейки щитовидной железы кверху или книзу, в зависимости от анатомических особенностей, либо для отведения сосудов шейного венозного сплетения. Ширина лопаток 8-10 мм позволяет свободно маневрировать в ране, не ограничивая действия хирурга. Удерживающие лопатки имеют четыре зубца.
Способ реализован в трахеостомии и выполняется следующим образом. Рассекают кожу в проекции трахеи по средней линии над яремной вырезкой на протяжении 3 см. Затем устанавливают кольцевую обойму с миниатюрными лопатками. Поэтапно мягкие ткани отводят лопатками с акцентом смещения тканей под край раны с формированием на дне раны рабочего пространства. Операцию завершают вскрытием просвета трахеи и установкой и фиксацией трахеостомической канюли. Пересечение 3 и 4 колец трахеи, располагающихся ниже гортани, позволяет избежать повреждения подскладочного пространства гортани. На края раны накладывают наводящие швы (см. чертеж).
Пример. Больной Х-ов, 65 лет. Жалобы на затруднение дыхания около 2-х недель, при ларингоскопии определено новообразование вестибулярного отдела гортани, на 2/3 закрывающее вход в гортань, бугристое. На компьютерной томограмме гортани определяется новообразование вестибулярного отдела гортани с неровными краями и распространением на желудочки гортани слева и корень языка слева. Выполнена биопсия гортани - плоскоклеточный рак гортани. Пульс 80 ударов в минуту, АД 135/80 мм ртутного столба, патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, паринхиматозных органов брюшной полости нет, при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки метастазов не обнаружено. Подготовка к операции - традиционная.
Под эндотрахеальным наркозом проводят разрез длиной 3 см, вскрывают шейный апоневроз, в рану вышеописанным способом заводят лопатки, с помощью которых сдвигают по бокам от срединной линии перстневидно-грудную и грудинно-щитовидную мышцу, в поперечном направлении пересекают фасцию, фиксирующую перешеек щитовидной железы к щитовидному хрящу. После пересечения фасции, фиксирующей перешеек, заводят его края под нижнюю пару удерживающих лопаток, после скелетирования трахеи пересекают претрахеальную фасцию и заводят ее края под нижнюю пару удерживающих лопаток до обнажения колец трахеи. Обнажают кольца трахеи и вскрывают ее просвет, в который устанавливают трахеостомическую канюлю. Рану послойно ушивают. В послеперационном периоде на вторые сутки больной начал ходить. На 7-е сутки были сняты швы. Дыхание через трахеостому адекватное. Послеоперационных осложнений не отмечалось. Для радикальной операции ларингэктомии больной направлен в онкологический диспансер.
По данному способу оперированы 23 пациента. Не обнаружено кровотечений, гематом, пареза возвратного нерва, эмфиземы мягких тканей.
Совокупность приемов заявленной операции позволяет добиться быстрой реабилитации больных.
Способ хирургического обнажения трахеи при проведении трахеостомии, включающий разрез кожи, поверхностной фасции, вскрытие шейного апоневроза, смещение перстневидно-грудинной и грудинно-щитовидной мышц, поперечное рассечение фасции фиксирующей перешеек щитовидной железы, обнажение колец трахеи, отличающийся тем, что используют ранорасширитель, содержащий кольцевую обойму, шарнирные лопатки, которые выполнены с возможностью удержания или отодвигания тканей, причем лопатка для удержания имеет форму полукольца и оснащена зубцами, лопатки для отодвигания имеют форму полуподковы без зубцов, кожу рассекают в проекции трахеи по средней линии над яремной ямкой, лопатки размещают в противоположные верхние близкие к голове края раны, после вскрытия шейного апоневроза две отодвигающие лопатки заводят под апоневроз перпендикулярно направлению разреза кожи, после диссекции мышцы сдвигают в стороны заведением под ближнюю к подбородочной области пару удерживающих лопаток, после пересечения фасции, фиксирующей перешеек, заводят его края под нижнюю пару удерживающих лопаток, после скелетирования трахеи пересекают претрахеальную фасцию и заводят ее края под нижнюю пару удерживающих лопаток до обнажения колец трахеи.
