Способ хирургического лечения переломов и переломо-вывихов шейки плеча

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для лечения переломов и переломо-вывихов хирургической шейки плеча. Формируют в верхней трети передней, латеральной зоны плеча 2 отверстия в направлении головки плеча под острым углом к кости до костномозгового канала. Вводят через отверстия в головку плеча U-образно изогнутый стержень диаметром 0,2-0,3 см, конгруэнтно прилегающий к плечевой кости. Способ позволяет уменьшить риск смещения отломков, уменьшить травматичность при установке фиксатора. 2 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть использовано при хирургическом лечении переломов хирургической шейки и переломо-вывихов плеча различной патологии, в соответствии с универсальной классификацией переломов AO/ASIF М.Е.Мюллер. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария) Springer-Veriag, 2001 г. 650 стр. стр.156-159.

Актуальной проблемой современной травматологии - ортопедии является дальнейшая разработка эффективных оперативных способов лечения переломов и переломо-вывихов плеча при всех трех типах переломов. Согласно международной классификации, переломы проксимального конца плечевой кости составили около 5% по отношению ко всем переломам и встречаются чаще у пожилых и старых людей. Люди пожилые и старческого возраста плохо переносят скелетное вытяжение и тем более гипсовые повязки, ограничивающие экскурсию грудной клетки, а у молодых пациентов неустраненное смещение является абсолютным показанием для оперативного лечения, так как необходим максимально хороший функциональный результат, а также без оперативного лечения всегда существует вероятность вторичного смещения фрагментов перелома. При не полностью устраненном смещении отломков больных беспокоят боли и нарушение функции плечевого сустава, конечности, причем с прошествием времени эти проблемы остаются. Нерепонированные переломы или плохо репонированные могут привести к повреждениям или сдавлению сосудов и нервов, а также к более поздним осложнениям, посттравматическому деформирующему артрозу плечевого сустава, а в некоторых случаях - аваскулярного остеонекроза, выраженным атрофиям плечевого пояса, сопровождающимся тяжелыми контрактурами, с большим трудом поддающимся лечению. Избежать этих осложнений можно с помощью как можно более ранней и точной репозиции костных отломков с надежным и нетравматичным внутренним остеосинтезом. Суммируя данные отечественной и зарубежной литературы, посвященной хирургическому лечению переломов хирургической шейки и переломо-вывихов плеча, необходимо отметить, что одним из наиболее распространенных и эффективных способов их лечения являются открытая репозиция и внутренний металлоостеосинтез. Однако среди многообразия описанных способов нет четких показаний к применению каждого из них, а также анализа отдаленных результатов оперированных больных по каждому из методов операций.

М.Е.Мюллер. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика, рекомендованная группой АО. (Швейцария) Springer-Veriag 2001 г. 650 стр. стр.156-159.

Известен способ лечения переломов и переломо-вывихов шейки плеча, предусматривающий открытую репозицию и внутреннюю фиксацию Т-пластиной с тремя или четырьмя отверстиями. Наилучший доступ к проксимальной части плечевой кости - через разрез вдоль бороздки между M.pectoralis и М.deltoideus. Доступ может быть расширен посредством отсечения дельтовидной мышцы от ключицы и плечевого отростка. При субкапитальных переломах диафиз почти всегда лежит подкожно и может быть помещен обратно под головку при помощи малого костного ретрактора. Пластина распологается таким образом, чтобы не нарушить функцию длинного сухожилия m.biceps. После репозиции и фиксации пластиной и шурупами на рану послойно накладывают швы с оставлением подкожно-резиновых выпускников.

После операции руку помещают в позицию отведения и все физиотерапевтическое лечение начинают из этого положения. В последующем лечении избегают длительной иммобилизации плечевого сустава. Время послеоперационной реабилитации 6-8 недель. Результаты лечения вполне удовлетворительные.

Преимущества накостного остеосинтеза Т-образной пластиной АО:

1. Экстракортикальный остеосинтез позволяет добиться полной репозиции, что особенно важно при внутрисуставных переломах, так как только анатомическая репозиция и жесткая фиксация создают оптимальные условия для регенерации хряща.

2. Компрессионный экстракортикальный остеосинтез пластиной и шурупами обеспечивает предпосылки для проявления уникального свойства кости - способности срастаться путем прямого (первичного) заживления без формирования периостальной мозоли.

3. Экстракортикальный остеосинтез позволяет осуществлять функциональное послеоперационное ведение пациента, что подразумевает ранние движения в смежных суставах, нагрузку на конечность и полное восстановление ее функции до завершения сращения перелома.

Недостатки экстракортикального остеосинтеза Т-образной пластиной АО:

1. Наложение пластины требует обширного оперативного доступа и обнажения кости на большом протяжении. Это увеличивает опасность развития инфекционных осложнений по сравнению с интрамедуллярным остеосинтезом или наружным внеочаговым остеосинтезом.

2. Массивная пластина, уложенная на надкостницу даже без ее отслаивания, приводит к нарушению периостального кровоснабжения. Пластина, контактирующая с костью всей своей поверхностью, вызывает ее некроз и распространенный остеопороз. Это закономерный биологический ответ кости, выражающийся в ускоренном ремоделировании ее гаверсовых систем.

3. Связанное с остеопорозом нарушение прочностных свойств кости может привести к возникновению рефрактуры по местам введения шурупов, если пластина удалена до завершения процессов ремоделирования.

4. Высокая вероятность повреждения подкрыльцового нерва (n.axsilaris) во время остеосинтеза.

За ближайший аналог принят способ К.М.Климова (Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. "Медицина", Москва, 1967 г., 512 стр., 156-157 стр.) - фиксации отломков при переломе шейки плеча при помощи тавровой пластинки с крючкообразным концом. Операцию производят следующим образом. После сопоставления отломков плечо ротируют внутрь. Затем в плечевой кости циркулярной электропилой выпиливают паз длиной 5-6 см через всю толщу кортикального слоя, книзу от места перелома, кнаружи и параллельно от сухожилия большой грудной мышцы и длинной головки двуглавой мышцы. Через него в головку плечевой кости забивают клювовидный конец тавровой пластинки. Затем тавровую пластинку заколачивают в выпиленный паз плечевой кости. Пластинку фиксируют при помощи двух шплинтов, которые забивают в прорези пластинки.

На сумку накладывают не проникающие в сустав кетгутовые швы. Дельтовидную мышцу подшивают по линии отсечения ее от ключицы и затем накладывают швы на кожу. После операции накладывают повязку с подушечкой в подмышечной впадине или с изогнутой крамеровской шиной, чтобы удержать плечо в положении небольшого отведения. С 3-го дня приступают к движениям в пальцах, лучезапястном и локтевом суставах. Швы снимают на 7-й день после операции. Движения в плечевом суставе больные начинают с 18-20-го дня после вмешательства. Если вводят металлический стержень, его удаляют через 3 месяца после операции. Результаты лечения вполне удовлетворительные.

Недостатки металлоостеосинтеза тавровой пластиной К.М.Климова:

1. Металлоостеосинтез пластиной требует обширного оперативного доступа, при котором имеет место отсечение дельтовидной мышцы от ключицы и обширное препарирование надкостницы плеча.

2. Травматичный доступ и сам по себе травматичный остеосинтез пластиной имеет опасность развития инфекционных послеоперационных осложнений.

3. В связи с обширным доступом и травматичным металлоостеосинтезом тавровой пластиной предполагается высокая вероятность травмы подкрыльцового нерва.

Задачи:

1. Снизить травматизацию мягких тканей, а также обширное препарирование надкостницы плеча.

2. Предотвратить развитие инфекционных послеоперационных осложнений.

3. Избежать послеоперационного повреждения подкрыльцового нерва.

4. Исключить после металлоостеосинтеза вероятность смещения фрагментов кости по оси, боковых и ротационных смещений в зоне перелома.

Сущностью изобретения является способ лечения переломов и переломо-вывихов хирургической шейки плеча, включающий фиксацию с помощью стержня, отличающийся тем, что в верхней трети передней латеральной зоны плеча формируют 2 отверстия в направлении головки плеча под острым углом к кости до костномозгового канала и в отверстия вводят в головку плеча U-образный стержень диаметром 0,2-0,3 см, конгруэнтно прилегающий к кости.

Техническим результатом изобретения является:

1. Внутренний остеосинтез U-образным стержнем не требует обширного оперативного доступа и обнажения кости на большом протяжении. Это уменьшает опасность развития инфекционных осложнений по сравнению с остеосинтезом тавровой пластиной Климова К.М. или Т- образной пластиной АО.

2. U-образный стержень, введенный интрамедуллярно, ввиду небольшого сечения не приводит к нарушению кровоснабжения, не вызывает участков некроза кости.

3. Остеосинтез U-образным стержнем при переломах и переломо-вывихах хирургической шейки плеча позволяет избежать ротационных смещений, а также смещения по оси и боковых смещений.

Способ апробирован на 219 больных в течение 15 лет.

Практически все прооперированные больные наблюдались в последующие полгода после операции. Эти наблюдения позволяют сделать вывод о высокой эффективности использования предлагаемого способа.

Способ осуществляют переднелатеральным доступом в верхней трети плеча к плечевой кости в положении больного на спине с рукой, приведенной к туловищу и согнутой в локтевом суставе под 90 градусов, и уложенной на приставной столик. В зависимости от величины плеча размер доступа в среднем до 12 см, сформированный в направлении волокон дельтовидной мышцы (m.deltoidea) путем рассечения послойно кожи, подкожной клетчатки, поверхностной (собственной) фасции, апоневроза (fascia brachii) плеча выходят на дельтовидную мышцу. По ходу волокон дельтовидной мышцы мягким препаровочным зажимом раздвигают мышцу до 3 см, а затем двумя пальцами обеих рук рассоединяют мышцу по всей длине доступа до субдельтовидного пространства (bursa subdeltoidea). Выходят в зону перелома или переломо-вывиха плеча. Готовят место для введения стержня: препарируют кость от надкостницы, отходя от линии перелома хирургической шейки плеча по латеральной поверхности плечевой кости до места прикрепления дельтовидной мышцы. На кости образуется "треугольник" с основанием - место перелома, а сторонами являются справа - медиальный край (marqo melialis), слева - латеральный край (marqo lateralis). При помощи однозубого ретрактора осуществляют тракцию по оси плеча с согнутым под 90 градусов локтевым суставом, ротационными движениями достигают репозиции перелома. Ближе к вершине "треугольника" верхней трети передней латеральной зоны плеча (corpus humeri) формируют 2 отверстия в направлении головки плеча (caput humeri) под острым углом к кости до костномозгового канала и в отверстия вводят U-образный стержень диаметром 0,2-0,3 см, конгруэнтно прилегающий к плечевой кости. Стержень вводят в головку плеча под R-контролем. Послойно выполняют швы на рану с оставлением подкожно-резиновых выпускников, иммобилизацию в гипсовой повязке Дезо на месячный срок. Затем после снятия гипсовой повязки назначают разработку контрактуры с помощью лечебной физкультуры до восстановления функции (в среднем 2-3 недели.) Для целей предоперационного обследования больных, а также при изучении отдаленных результатов лечения, кроме клинических методов, используют рентгенологический и метод компьютерной томографии.

Наряду с этим предлагаемый способ имеет некоторые ограничения применения:

1. При наличии осколков в зоне перелома хирургической шейки и б. бугорка требуется дополнительная фиксация фрагментов капроновыми серкляжами.

2. Особенность способа - ограниченный обзор в зоне остеосинтеза.

3. В случаях оскольчатых переломов необходима в обязательном порядке иммобилизация гипсовой повязкой.

Пример. Больная В., и. б. №671, поступила в клинику 19.02.06 г. после бытовой травмы - упала с высоты стола на левую верхнюю конечность.

Госпитализрована для оперативного лечения с переломо-вывихом головки левого плеча, оскольчатыми переломами большого и малого бугра (Фото №1).

После обычного обследования 21.03.06. больной выполнена операция: открытое вправление вывиха плеча, открытая репозиция переломов, металлоостеосинтез U-образным стержнем перелома хирургической шейки левого плеча, дренирование (фото №2); под внутривенным наркозом, переднелатеральным доступом в верхней трети левого плеча до 10 см в положении больной лежа на спине, с рукой, приведенной к туловищу и согнутой до 90 градусов, и уложенной на приставной столик. Рассекая послойно кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, апоневроз плеча, обеспечили доступ к дельтовидной мышце. По ходу волокон дельтовидной мышцы мягким препаровочным зажимом раздвинули мышцу на 3-4 см, а затем двумя пальцами обеих рук рассоединили мышцу по всей длине раны до субдельтовидного пространства. Вышли в зону переломо-вывиха плеча. Подготовили место для введения стержня: отпрепарировали кость от надкостницы, отходя от линии перелома хирургической шейки плеча по латеральной поверхности плечевой кости вниз до места прикрепления дельтовидной мышцы, не встречая никаких препятствий. Выполнено открытое вправление вывиха головки плеча, далее при помощи однозубого ретрактора осуществлена тракция по оси плеча с согнутым под 90 градусов локтевым суставом, ротационными движениями достигли репозиции перелома шейки плеча. Дистально от места перелома хирургической шейки плеча в нижнем углу раны сформировали в плечевой кости 2 отверстия в направлении головки плеча под острым углом к кости до костномозгового канала и в отверстия ввели U-образный стержень диаметром 0,2-0,3 см, конгруэнтно прилегающий к плечевой кости, ввели стержень в головку плеча под R-контролем. Наложены послойно швы на рану с оставлением подкожно-резиновых выпускников. Асептическая повязка, иммобилизация в гипсовой повязке Дезо на месячный срок. Затем после снятия гипсовой повязки назначают разработку контрактуры, лечебную физкультуру до восстановления функции в течение 3 недель. Результат лечения удовлетворительный. Функция конечности восстановлена практически полностью.

Способ хирургического лечения переломов и переломо-вывихов хирургической шейки плеча, включающий фиксацию отломков, отличающийся тем, что в верхней трети передней латеральной зоны плеча формируют 2 отверстия в направлении головки плеча под острым углом к кости до костномозгового канала и через них в головку плеча вводят U-образно изогнутый стержень диаметром 0,2-0,3 см, конгруэнтно прилегающий к плечевой кости.