Способ комбинированной пластики больших и гигантских срединных вентральных грыж

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для комбинированной пластики больших и гигантских срединных вентральных грыж. Рассекают продольно задние стенки влагалищ. Освобождают медиальные апоневротические лоскуты задних стенок влагалищ от прямых мышц. Пришивают имплантат в виде сетки, помещенный на ушитой брюшине позади прямых мышц, к латеральным лоскутам задних стенок влагалищ. Ушивают медиальные лоскуты задних стенок влагалищ между собой по срединной линии впереди прямых мышц. Способ позволяет равномерно распределить боковую тягу, обеспечить оптимальные условия для функционирования прямых мышц живота. 2 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии

Актуальность проблемы хирургического лечения вентральных грыж обусловлена малой эффективностью аутопластических методов их устранения, дающих от 21,3% до 63,7% рецидивов (А.В.Макаров с соавт., 2001).

Наибольшие трудности возникают при лечении больных с большими и гигантскими вентральными грыжами. По данным И.Г.Гатауллина с соавт. (1990) частота их рецидивов в 1,5 раза выше, чем при грыжах малого и среднего размеров. Не прекращаются настойчивые поиски новых адекватных методов для выполнения комбинированной пластики дефектов брюшной стенки. В настоящее время существует ряд спорных и нерешенных аспектов, связанных с отсутствием единого подхода к применению того или иного способа пластики грыжевого дефекта, который отвечал бы оптимальным условиям функционирования брюшного пресса и, следовательно, объяснял патогенетические механизмы, предрасполагающие рецидив заболевания (В.И.Белоконев с соавт., 2000).

Системы мышц брюшной стенки находятся в таком равновесии, которое П.Н.Напалков (1939) охарактеризовал как «малоустойчивое». Наружные, внутренние, косые и поперечные мышцы, сокращаясь в противоположных направлениях, производят боковое растягивающее действие, а прямые мышцы живота формируют систему продольно действующих сил, которая препятствует растяжению белой линии живота.

Прямые мышцы являются довольно слабыми антагонистами боковых, но их сила увеличивается благодаря плотным апоневротическим влагалищам. Многие авторы (А.А.Лаврентьев, 1894; Т.Ф.Лаврова, 1979; П.Н.Напалков, 1939; И.Ф.Бородин, 1982) указывают на роль влагалищ прямых мышц живота в функционировании всей брюшной стенки. По нашему мнению, под действием широких мышц оба апоневротических листка влагалищ прямых мышц равномерно воспринимают на себя боковую тягу по принципу "натянутой тетивы". В то же время передние и задние стенки влагалищ, натягиваясь, сжимают между собой утолщенные при сокращении прямые мышцы и значительно увеличивают их функциональные возможности, что предохраняет апоневроз белой линии от чрезмерного растяжения.

С целью подтверждения роли влагалищ в функционировании прямых мышц мы провели экспериментальные исследования. Так, при продольном рассечение передних или задних стенок влагалищ у экспериментальных животных наблюдались глубокие морфологические и функциональные нарушения в прямых мышцах живота, что в конечном итоге приводили к развитию диастаза прямых мышц живота. Исходя из результатов этих исследований, механизм развития диастаза прямых мышц у подопытных животных можно объяснить следующим образом. Продольное рассечение одной из стенок влагалищ приводит к нарушению целостности апоневротического влагалища прямой мышцы живота. Превосходящая по силе боковая тяга широких мышц сосредотачивается всего лишь на одной из стенок влагалищ. Последующее за этим нарушение координации действия стенок влагалищ приводит к снижению функциональных возможностей прямых мышц. Белая линия лишается "поддержки" прямых мышц и растягивается в ширину (У.З.Загаров с соавт., 1996).

Таким образом, сохранение равновесия сил мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки возможно при условии функциональной полноценности прямых мышц живота, прочности и целостности оплетающих их апоневротических влагалищ. Если вследствие различных причин повреждается любая из этих структур, то равновесие взаимодействующих сил нарушается, что способствует возникновению грыжи белой линии, отвислого живота, послеоперационной грыжи, диастаза (В.П.Рехачев, 1999).

Патогенетически и функционально обоснованным является метод операции, направленный на восстановление дезорганизованной передней брюшной стенки с укреплением влагалищ прямых мышц живота и обеспечением равномерного распределения боковой тяги на обе стенки влагалищ, что создает оптимальные условия функционирования прямым мышцам живота.

Развитие современных методов пластической и реконструктивной хирургии с использованием синтетических материалов позволило принципиально изменить подход к оперативному лечению наружных брюшных грыж. В настоящее время эндопротезирование сеткой из пролена является операцией выбора при больших вентральных грыжах.

Существует несколько способов расположения эндопротеза. Самым простым является укрепление грыжевых ворот путем подшивания проленовой сетки поверх ушитого апоневроза. Для такого расположения эндопротеза необходима отслойка подкожной клетчатки и ее широкое соприкосновение с трансплантатом, что сопровождается пересечением множества лимфатических и кровеносных капилляров и чревато частым образованием сером, гематом, инфильтратов и длительно незаживающих свищей. Внутрибрюшное расположение проленовой сетки не является идеальным, поскольку предполагает ее контакт с петлями кишечника, несет в себе опасность формирования кишечных спаек и свищей (О.Л.Андреев, А.А.Адамян, 1991).

По мнению А.Г.Кирпичева и Н.А.Суркова (2001) наиболее предпочтительным способом имплантации сетки из пролена является ее подапоневротическая фиксация между париетальной брюшиной и мышечно-апоневротическим слоем.

Прототип.

В качестве прототипа взят способ, разработанный В.И.Ороховским (2000). Он заключается в том, что при невозможности адаптировать мышечно-апоневротические ткани в области грыжевых ворот используют способ комбинированной пластики. При этом дефект брюшной стенки закрывают искусственным имплантатом в виде сетки, располагаемым на двух уровнях: под и над прямыми мышцами.

Схематически способ-прототип изображен на фиг.1, где

Г. Имплантат в виде сетки располагают подкожно и пришивают к передним стенкам влагалищ прямых мышц.

Д. Имплантат в виде сетки располагают под прямыми мышцами и фиксируют V-образными лигатурами, завязываемыми под кожей или на ней.

Сущность этого способа заключается в следующем (фиг.1). После удаления грыжевого мешка и иссечения рубцов заднюю стенку влагалищ отделяют на всю ширину от прямых мышц живота. Выкраивают первый имплантат в виде сетки согласно размерам и форме отпрепарированного пространства, размещают его в растянутом состоянии в ложе под прямыми мышцами (фиг.1, поз.Д) и фиксируют V-образными лигатурами, завязываемыми под кожей или на ней. Второй имплантат в виде сетки помещается подкожно (фиг.1, поз.Г) и закрывает грыжевой дефект путем пришивания проленовой сетки к передним стенкам влагалищ прямых мышц.

Преимуществом данного способа пластики является формирование из имплантата в виде сетки апоневротического влагалища прямых мышц, стенки которого равномерно воспринимают боковую тягу широких мышц, и обеспечение оптимальных условий функционирования прямым мышцам живота.

Недостатки прототипа.

Этот способ имеет следующие недостатки: а) риск возникновения осложнений, характерных для подкожного расположения имплантата (серомы, гематомы, инфильтраты), б) двухуровневое размещение имплантатов (на уровне задней и передней стенок влагалищ) повышает риск отторжения имплантата, требует большего расхода дорогостоящего пластического материала, а также увеличивает площадь «пассивной» в функциональном отношении части брюшной стенки, что снижает упругость ее.

Целью предлагаемого изобретения является улучшение эффективности лечения срединных больших вентральных грыж путем уменьшения риска развития осложнений, характерных для подкожного расположения имплантата, повышения упругости мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки и оптимизации функции последней.

Поставленная цель достигается тем, что при пластике передней брюшной стенки после удаления грыжевого мешка и восстановления дефекта брюшины по способу-прототипу первый имплантат в виде сетки размещают между задними стенками влагалищ и прямыми мышцами живота и фиксируют сплошными V-образными швами, завязываемыми подкожно, второй имплантат в виде сетки размещают над грыжевым дефектом и фиксируют к передним стенкам влагалищ прямых мышц; а по предлагаемому способу продольно рассекают задние стенки влагалищ, медиальные апоневротические лоскуты влагалищ отделяют от прямых мышц, пришивают помещенный под прямыми мышцами имплантат к латеральным лоскутам влагалищ, над имплантатом по срединной линии ушивают между собой медиальные лоскуты влагалищ прямых мышц.

Предлагаемый способ схематически изображен на фиг.2, где:

А. Продольное рассечение задних стенок влагалищ, отделение медиальных апоневротических лоскутов влагалищ от прямых мышц.

Б. Пришивание имплантата в виде сетки под прямыми мышцами к латеральным лоскутам влагалищ.

В. Ушивание между собой по срединной линии впереди прямых мышц медиальных лоскутов влагалищ.

Сущность изобретения заключается в следующем: двумя полуовальными разрезами иссекают излишки кожи и подкожной клетчатки над грыжевым выпячиванием. Проводят грыжесечение. Освежают края дефекта апоневроза. Восстанавливают целостность брюшины путем ушивания между собой остатков грыжевого мешка.

Продольно рассекают задние стенки влагалищ (фиг.2, поз.А), медиальные апоневротические лоскуты влагалищ отделяют от прямых мышц. Выкраивают имплантат в виде сетки, которую помещают на ушитой брюшине позади прямых мышц и пришивают к латеральным лоскутам влагалищ (фиг.2, поз.Б). Ушивают между собой по срединной линии над прямыми мышцами медиальные лоскуты влагалищ (фиг.2, поз.В). В подкожную клетчатку на всю длину раны устанавливают дренаж из полихлорвиниловой трубки, кожная рана ушивается.

Пример выполнения способа.

Больная Б., 57 лет, (ист.бол. 402/57) поступила в хирургическое отделение Муниципальной больницы 1 г.Махачкала 11 октября 2001 года с жалобами на наличие гигантских размеров грыжи живота, которая при физической нагрузке и ходьбе увеличивается в размерах, что вызывает появление болей.

28 лет тому назад перенесла операцию по поводу панкреонекроза, через 2 года - по поводу послеоперационной грыжи. Через 6 месяцев после последней операции заметила появление снова грыжи, которая постепенно увеличивалась в размерах.

Страдает гипертонической болезнью, хроническим бронхитом и ожирением.

Локально. По срединной линии живота, начиная от мечевидного отростка и до лона грубый послеоперационный рубец. При натуживании живота и в вертикальном положении туловища на всем протяжении послеоперационного рубца грыжевое выпячивание размерами 28×15 см, соответственно грыжевому выпячиванию определяется апоневротический дефект. Прямые мышцы живота дряблые, грыжевое выпячивание не полностью погружается в брюшную полость.

После предварительной подготовки 16 октября под эндотрахеальным наркозом произведена операция. Двумя полуовальными разрезами иссечен послеоперационный рубец с излишками кожи и подкожной клетчатки над грыжевым выпячиванием. Грыжесечение. Освежены края дефекта апоневроза. Восстановлена целостность брюшины путем ушивания между собой остатков грыжевого мешка. Ушивание краев апоневротического дефекта сопряжено с резким натяжением тканей брюшной стенки.

Продольно рассечены задние стенки влагалищ, медиальные апоневротические лоскуты влагалищ отделены от прямых мышц. Выкроен имплантат в виде сетки размерами 30×20 см, которая помещена на ушитой брюшине позади прямых мышц и пришита к латеральным лоскутам влагалищ. Ушивание между собой по срединной линии над прямыми мышцами медиальных лоскутов влагалищ. В подкожную клетчатку на всю длину раны установлен дренаж из полихлорвиниловой трубки, кожная рана ушита.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Осмотрена через 1 год, жалоб нет.

Отличительные от прототипа признаки:

По способу прототипу - первый имплантат в виде сетки помещают между задними стенками влагалищ и прямыми мышцами живота и фиксируют сквозными V-образными швами, завязываемыми подкожно, второй имплантат в виде сетки помещают над грыжевым дефектом и фиксируют к передним стенкам влагалищ прямых мышц; по предлагаемому способу продольно рассекают задние стенки влагалищ, медиальные апоневротические лоскуты влагалищ отделяют от прямых мышц, позади последних устанавливают имплантат в виде сетки, пришивают его к латеральным лоскутам влагалищ, впереди прямых мышц по срединной линии ушивают между собой медиальные лоскуты влагалищ.

Положительный эффект.

Ограничение эндопротезирования только задней стенкой влагалища уменьшает расход эндопротеза, следовательно, и риск развития осложнений, характерных для подкожного расположения имплантата (серомы, гематомы, инфильтраты). Формирование стенки влагалища прямых мышц живота из апоневротических лоскутов передней стенки влагалища обеспечивает упругость мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки, следовательно, оптимизирует функцию брюшного пресса в обеспечении оптимального внутрибрюшного давления. Создание нового апоневротического влагалища прямых мышц с оптимальными условиями функционирования достигается за счет равномерного распределения силы боковой тяги на обе стенки влагалища.

Источники информации

1. Белоконев В.И. с соавт. Пластика брюшной стенки при вентральных грыжах комбинированным способом. Хирургия. 2000. 8. С.27-30.

2. Гатауллин Н.Г., Корнилаев П.Г., Плечев В.В. Клин. хир. 1990.1. С 4.

3. Загиров У.З. с соавт. Патогенез и лечение вентральных грыж и диастаза прямых мышц живота. Махачкала. 1996. 146 с.

4. Кирпичев А.Г. Использование сетки из пролена при пластики передней брюшной стенки. М., 2001. 41 с.

5. Лукомский Г.И. с соавт. Перспективы развития абдоминопластики синтетическими протезами. Хирургия. 1994. 5. С.53-54.

6. Макаров А.В. с соавт. Положительный опыт применения полипропиленовых сетчатых трансплантатов в лечении сложных грыж брюшной стенки. Симпозиум «Актуальные вопросы герниологии». М., 2001.

7. Ореховский В.И. Основы грыжесечения. Донецк. 2000. 241 с. - прототип

8. Рехачев В.П. Послеоперационные вентральные грыжи и диастазы прямых мышц живота. Архангельск. 1999. 196 с.

Способ комбинированной пластики больших и гигантских срединных вентральных грыж, включающий закрытие дефекта брюшной стенки искусственным имплантатом в виде сетки, подшиваемым позади прямых мышц, отличающийся тем, что после продольного рассечения задних стенок влагалищ освобождают медиальные апоневротические лоскуты задних стенок влагалищ от прямых мышц, а имплантат в виде сетки, помещенный на ушитой брюшине позади прямых мышц, пришивают к латеральным лоскутам задних стенок влагалищ, при этом медиальные лоскуты задних стенок влагалищ ушивают между собой по срединной линии впереди прямых мышц.