Способ оперативного лечения хронических язв задней стенки двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении хронических язв задней стенки двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением. Выполняют продольную пилородуоденотомию. Проводят местный гемостаз. Выполняют ваготомию и дренирование желудка. После гемостаза рассекают слизистую оболочку задней стенки двенадцатиперстной кишки двумя разрезами по краям язвы до подслизистого слоя в поперечном направлении по отношению к длиннику двенадцатиперстной кишки. Разрезы продлевают с задней стенки по верхней и нижней стенкам двенадцатиперстной кишки с переходом на ее переднюю стенку до краев пилородуоденотомии. Образовавшийся прямоугольный лоскут слизистой оболочки иссекают. Отсепаровывают слизисто-подслизистые футляры двенадцатиперстной кишки и привратника в дистальном и проксимальном направлениях от язвы на протяжении 0,5-1 см по всем стенкам. Свободные края слизисто-подслизистых футляров пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки ушивают непрерывным вворачивающим швом. Этим изолируют просветы желудка и двенадцатиперстной кишки друг от друга. Демукозированные края пилородуоденотомии по очереди подтягивают и вшивают в язвенный кратер, прикрывая один край другим по типу «полы пальто». Дополнительно сшивают узловыми швами оставшиеся неушитыми прилегающие друг к другу края пилородуоденотомического разреза. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру формируют гастродуоденоанастомоз по Джабулею. Передний наружный ряд серезно-мышечных швов продолжают кверху и укрывают им место ушивания язвы. Способ позволяет снизить травматичность операции, обеспечить надежный гемостаз путем биологического тампонирования язвы, а также профилактику рецидива кровотечения и рецидива язвы в отдаленном периоде путем исключения пассажа желудочного содержимого по верхней части двенадцатиперстной кишки. 5 ил.

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении хронических пенетрирующих язв задней стенки двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением.

Известные способы ушивания кровоточащих язв задней стенки двенадцатиперстной кишки или прошивания кровоточащего сосуда в язве с последующей пилоропластикой и ваготомией не гарантируют от рецидива кровотечения.

Способы экстрадуоденизации язвы, а также резекция луковицы двенадцатиперстной кишки (радикальная дуоденопластика) являются малоприемлемыми в экстренной хирургии по причине их технической сложности и длительности выполнения. Классическая резекция желудка при низких пенетрирующих язвах задней стенки двенадцатиперстной кишки сопряжена с большими трудностями ушивания дуоденальной культи, что грозит опасностью ее несостоятельности.

Аналогами предлагаемой операции следует считать способ пластического укрытия дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки, предложенный Ф.С.Курбановым с соавторами [1], и способ укрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка, предложенный Ф.С.Курбановым с соавторами [2].

Наиболее близким аналогом (прототипом) предлагаемой операции является способ лечения хронических пенетрирующих язв задней стенки двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением, при котором остановку кровотечения из пенетрирующей язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки производят путем пломбирования язвенного кратера образующейся при формировании пилоропластики по Финнею «шпорой» [3], включающий ее погружение в язвенный кратер и пришивание узловыми швами к каллезным краям язвы.

Данный метод обладает тем недостатком, что нельзя исключить возможность реканализации просвета луковицы двенадцатиперстной кишки в результате прорезывания швов, так как язвенный кратер и пломбирующая его «шпора» остаются под постоянным воздействием агрессивного желудочного сока. Это может привести к рецидиву кровотечения и рецидиву язвы в отдаленном периоде.

Техническим результатом, на решение которого направлено изобретение, является снижение травматичности операции, обеспечение надежного гемостаза путем биологического тампонирования язвы и профилактики рецидива кровотечения и рецидива язвы в отдаленном периоде путем исключения пассажа желудочного содержимого по верхней части двенадцатиперстной кишки.

Технический результат достигается тем, что в способе оперативного лечения хронических язв задней стенки двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением, включающем продольную пилородуоденотомию, проведение местного гемостаза, ваготомии и дренирование желудка, после гемостаза рассекают слизистую оболочку задней стенки двенадцатиперстной кишки двумя разрезами по краям язвы до подслизистого слоя в поперечном направлении по отношению к длиннику двенадцатиперстной кишки, разрезы продлевают с задней стенки далее по верхней и нижней стенкам двенадцатиперстной кишки с переходом на ее переднюю стенку до краев пилородуоденотомии, образовавшийся прямоугольный лоскут слизистой оболочки иссекают, отсепаровывают слизисто-подслизистые футляры двенадцатиперстной кишки и привратника в дистальном и проксимальном направлениях от язвы на протяжении 0,5-1 см по всем стенкам, свободный край слизисто-подслизистого футляра пилорического отдела желудка ушивают непрерывным вворачивающим швом, этим изолируют просветы желудка и двенадцатиперстной кишки друг от друга, демукозированные края пилородуоденотомии по очереди подтягивают и вшивают в язвенный кратер, прикрывая один край другим по типу «полы пальто», дополнительно сшивают узловыми швами оставшиеся неушитыми прилегающие друг к другу края пилородуоденотомического разреза, после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру формируют гастродуоденоанастомоз по Джабулею, при этом передний наружный ряд серезно-мышечных швов продолжают кверху, укрывая место ушивания язвы.

Сущность изобретения поясняется чертежами, где на фиг.1а показана продольная пилородуоденотомия, на фиг.1б - ревизия двенадцатиперстной кишки, на фиг.2а - рассечение слизистой оболочки задней стенки двенадцатиперстной кишки, на фиг.2б - ушивание свободных краев слизисто-подслизистой футляров, на фиг.3а - прошивание нижнего края пилородуоденотомического разреза, на фиг.3б - фиксация верхнего края пилородуоденотомического разреза, на фиг.4а - прошивание верхнего края пилородуоденотомического разреза, на фиг.4б - вид ушитой язвы и место наложения гастродуоденоанастомоза (пунктирные линии), на фиг.5 - окончательный вид операции (пунктирные линии гастродуоденоанастомоз).

Способ осуществляют следующим образом. Делают продольную пилородуоденотомию по передней стенке привратника и двенадцатиперстной кишки длиной 4-5 см (фиг.1а), ревизию двенадцатиперстной кишки со стороны ее просвета (фиг.1б), уточняют размеры и локализацию язвы. Затем при капиллярном кровотечении, происходящем со всей поверхности язвы, ее временно тампонируют марлей, пропитанной каким-либо гемостатическим препаратом, при артериальном струйном кровотечении аррозированный сосуд прошивают 8-образным швом в самой язве, при остановившемся кровотечении и наличии в язве свежего тромба его пока не трогают. Рассекают слизистую оболочку задней стенки двенадцатиперстной кишки по краям язвы до подслизистого слоя в поперечном направлении по отношению к длиннику двенадцатиперстной кишки, разрезы продлевают по верхней и нижней стенкам с переходом на переднюю стенку двенадцатиперстной кишки до краев пилородуоденотомии (фиг.2а). Образовавшийся прямоугольный лоскут слизистой оболочки иссекают, остатки слизистой оболочки и грануляции по окружности язвы выжигают диатермокоагулятором, отсепаровывают слизисто-подслизистые футляры двенадцатиперстной кишки и привратника в дистальном и проксимальном направлениях от язвы на протяжении 0,5-1 см по всем стенкам, производят гемостаз с помощью диатермокоагуляции. Свободные края слизисто-подслизистых футляров ушивают непрерывным вворачивающим швом типа Шмидена, тем самым изолируют просветы желудка и двенадцатиперстной кишки друг от друга (фиг.2б). Нижний край пилородуоденотомического разреза (демукозированную передне-нижнюю стенку луковицы двенадцатиперстной кишки) прошивают П-образным швом (фиг.3а), подтягивают к верхнему краю язвы (фиг.3б) и фиксируют к краям язвенного кратера узловыми швами через все слои. Таким же образом поступают с передне-верхней стенкой двенадцатиперстной кишки (фиг.4а), если возможно, ею прикрывают уже пришитую к язве передне-нижнююю стенку ДПК по типу «полы пальто» (фиг.4б). Дополнительно сшивают узловыми швами оставшиеся неушитыми края пилородуоденотомического разреза. В результате просветы двенадцатиперстной кишки и желудка оказываются надежно изолированными друг от друга, а язвенный кратер оказывается плотно тампонированным демукозированной передней стенкой двенадцатиперстной кишки. Мобилизуют двенадцатиперстную кишки по Кохеру и формируют гастродуоденанастомоз по Джабулею так, чтобы наружным (передним) рядом серозно-мышечных швов укрыть не только анастомоз, но (если это возможно сделать без натяжения) и место операции на луковице двенадцатиперстной кишки (фиг.5). Операцию завершают выполнением одного из видов ваготомии, дренированием подпеченочного пространства и установлением назогастрального зонда для декомпрессии на протяжении первых 2-3 суток после операции. Это служит целям профилактики несостоятельности швов и панкреатита.

Подобным образом оперируют при язвах задне-нижней или задне-верхней стенок двенадцатиперстной кишки, только в этих случаях пришивание демукозированных лоскутов передней стенки двенадцатиперстной кишки к язвенному кратеру будет асимметричным.

При сильном рубцовом поражении стенок двенадцатиперстной кишки и потерей ими эластичности может быть применен второй вариант способа, заключающийся в том, что после ушивания просветов желудка и двенадцатиперстной кишки демукозированные края разреза передней стенки двенадцатиперстной кишки не перемещают навстречу друг другу по типу «полы пальто» (это возможно только при сохранении известной эластичности стенки кишки), а вшивают по очереди в края верхней и нижней половин язвы (предварительно вдавив пальцем или малым тупфером в язвенный кратер) узловыми швами через все слои. Остальные этапы операции те же.

Эффективность предлагаемой операции обуславливается тем, что обеспечиваются: 1) возможность надежной остановки кровотечения из язвы под визуальным контролем; 2) биологическое тампонирование язвенного кратера демукозированной передней стенкой двенадцатиперстной кишки с последующим плотным ее срастанием с дном язвы, что способствует профилактике рецидива кровотечения; 3) надежная изоляция просветов двенадцатиперстной кишки и желудка друг от друга, что предупреждает возобновление пассажа желудочного содержимого через зону язвы, - это способствует профилактике рецидива язвы в отдаленном периоде; 4) устранение необходимости резекции желудка, которая часто бывает сопряжена с техническими трудностями обработки дуоденальной культи.

Ограничения метода: 1) Не следует пытаться применять его при очень низких постбульбарных (парафатеральных) язвах, пенетрирующих в общий желчный проток (особенно при язвах, осложненных холедоходуоденальным свищом и пенетрирующих в большой сосочек ДПК). Это опасно ранением указанных структур со всеми вытекающими последствиями. 2) Возможны трудности при отсепаровке слизисто-подслизистого слоя двенадцатиперстной кишки из-за небольшой толщины, инфильтрации или рубцовых изменений ее стенок, в этих случаях целесообразно применить гидравлическую препаровку или выжечь слизистую оболочку луковицы диатермокоагулятором.

Клинические примеры.

1. Больной М., 41 года. Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Субкомпенсированный рубцово-язвенный пилородуоденальный стеноз. Профузное язвенное кровотечение. Страдает язвой двенадцатиперстной кишки в течение 5 лет, за последние 2 года отмечает постепенное ухудшение состояния - усиление болевого синдрома, потерю массы тела. За 5 дней до поступления была мелена, продолжавшаяся в течение 2 дней. При рентгеноконтрастном и эндоскопическом исследовании выявлена резкая деформация и стеноз привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки, на ее задней стенке - хроническая пенетрирующая язва. Вечером на 10-е сутки после поступления на фоне проведения предоперационной подготовки отмечен повторный эпизод мелены. На следующее утро больной оперирован по предлагаемому способу - пилородуоденотомия, тампонирование кровоточащей пенетрирующей в головку поджелудочной железы язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки ее демукозированной передней стенкой в виде дупликатуры, гастродуоденостомия по Джабулею, селективная желудочная ваготомия. Послеоперационный период без осложнений. Больной выписан на 11-й день после операции. При осмотре через 3 мес после операции самочувствие удовлетворительное, жалоб нет.

2. Больная М., 70 лет. Диагноз: Хроническая пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки, осложненная профузным кровотечением. Страдает болями в эпигастральной области около 10 лет. На протяжении последнего месяца перед поступлением в стационар отметила ухудшение самочувствия. За 12 часов до поступления стала беспокоить слабость, затем была мелена, однократная рвота с примесью измененной крови со сгустками. При экстренной эзофагогастродуоденоскопии выявлена язва задней стенки двенадцатиперстной кишки, закрытая свежим сгустком, состоявшееся кровотечение. На 8-е сутки лечения в стационаре кровотечение повторилось. Попытка эндоскопического гемостаза не увенчалась успехом. Была выполнена экстренная операция по предлагаемому способу - пилородуоденотомия, тампонирование кровоточащей язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки ее демукозированной передней стенкой, гастродуоденостомия по Джабулею, селективная желудочная ваготомия. Послеоперационный период без осложнений. Больная выписана на 10-й день после операции. При осмотре через 1 мес после операции самочувствие удовлетворительное, жалоб нет.

Источники информации

1. «Способ пластического укрытия дефектов передней стенки двенадцатиперстной кишки». Заявка на изобретение №2004102563. - 2004 г. Приоритет от 29 января 2004 г. Авторы: Ф.С.Курбанов, П.М.Богопольский, С.А.Асадов, Н.В.Смирнов, З.Т.Ширинов.

2. «Способ укрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка». Заявка на изобретение №2003135872. Приоритет от 15 декабря 2003 г. Авторы: Ф.С.Курбанов, П.М.Богопольский, С.А.Асадов, Э.А.Алиев.

3. Ватагин С.А. Способ ушивания пенетрирующих язв луковицы двенадцатиперстной кишки // Хирургия. - 1991. - №9. - С.144-146.

Способ оперативного лечения хронических язв задней стенки двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением, включающий продольную пилородуоденотомию, проведение местного гемостаза, ваготомии и дренирование желудка, отличающийся тем, что после гемостаза рассекают слизистую оболочку задней стенки двенадцатиперстной кишки двумя разрезами по краям язвы до подслизистого слоя в поперечном направлении по отношению к длиннику двенадцатиперстной кишки, разрезы продлевают с задней стенки далее по верхней и нижней стенкам двенадцатиперстной кишки с переходом на ее переднюю стенку до краев пилородуоденотомии, образовавшийся прямоугольный лоскут слизистой оболочки иссекают, отсепаровывают слизисто-подслизистые футляры двенадцатиперстной кишки и привратника в дистальном и проксимальном направлениях от язвы на протяжении 0,5-1 см по всем стенкам, свободный край слизисто-подслизистого футляра пилорического отдела желудка ушивают непрерывным вворачивающим швом, этим изолируют просветы желудка и двенадцатиперстной кишки друг от друга, демукозированные края пилородуоденотомии по очереди подтягивают и вшивают в язвенный кратер, прикрывая один край другим по типу «полы пальто», дополнительно сшивают узловыми швами оставшиеся неушитыми прилегающие друг к другу края пилородуоденотомического разреза, после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру формируют гастродуоденоанастомоз по Джабулею, при этом передний наружный ряд серезно-мышечных швов продолжают кверху, укрывая место ушивания язвы.