Способ пластики задней стенки пахового канала двухслойным эндопротезом с использованием эндовидеохирургического оборудования

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическим способам лечения паховых грыж. Выполняют пластику задней стенки пахового канала двуслойным эндопротезом. После обработки грыжевого мешка имплантируют внутреннюю и наружную пластины эндопротеза. При этом наружную пластину эндопротеза на время работы с внутренней пластиной временно компактно упаковывают, придавая наружной пластине форму цилиндра. При этом фиксируют пластину в проксимальной и дистальной частях временными лигатурами. Один конец цилиндра соединен с центральной частью внутренней пластины эндопротеза. При подготовке ложа для размещения внутренней пластины эндопротеза, визуального контроля и коррекции положения внутренней пластины в процессе имплантации используют эндовидеохирургическое оборудование. После окончания имплантации внутренней пластины перед работой с наружной пластиной ее освобождают из упаковки и расправляют. При подготовке ложа для размещения внутренней пластины используют крючки-подъемники "Mini harvest". Фиксацию внутренней пластины осуществляют с помощью герниостеплера "Versa Tack". Способ позволяет уменьшить послеоперационный риск внутреннего кровотечения, возникновение спаечного процесса, обеспечить косметический эффект, снизить психоэмоциональное напряжение оперирующего хирурга. 3 з.п. ф-лы, 2 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическим способам лечения паховых грыж.

Известен способ пластики пахового канала с применение полипропиленового эндопротеза, разработанный И.Лихтеншейном (Irving L.Lichtenstein. Herniorrhaphy: A personal Expierence with 6321 cases. Am. J. Surg. 1987, 153, 553-559). В этом способе доступ к паховому каналу осуществляют рассечением кожи и подкожной клетчатки на 2 см выше и параллельно паховой складке. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают в латеральную сторону на 1.5 см от внутреннего пахового кольца, в медиальную сторону до наружного пахового кольца. Семенной канатик выделяют, берут на держалку. Волокна мышцы, поднимающей яичко, пересекают до уровня внутреннего пахового кольца. После осуществления по указанной выше методике доступа производят обработку грыжевого мешка, а именно: при косых грыжах грыжевой мешок выделяют по возможности без его вскрытия. На шейку грыжевого мешка накладывают кисетный шов нерассасывающейся нитью. Грыжевой мешок погружают в брюшную полость, кисет завязывают. В случае скользящей паховой грыжи или широкой шейки грыжевого мешка грыжевой мешок прошивают у шейки кисетным швом. При врожденных грыжах или пахово-мошоночных грыжах грыжевой мешок вскрывают, пересекают, выделяют до шейки, у шейки прошивают нерассасывающейся нитью, перевязывают, отсекают. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок погружают в брюшную полость наложением на поперечную фасцию непрерывного или кисетного шва. Пластику пахового канала осуществляют следующим образом: эндопротез (полипропиленовую сетку) моделируют по форме задней стенки пахового канала. Сетку размещают так, чтобы она полностью закрывала заднюю стенку пахового канала и на 2-2.5 см накладывалась на внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, заходила латеральнее внутреннего отверстия пахового канала. Для фиксации эндопротеза используют полипропиленовую нить. Допустима фиксация сетки отдельными швами, непрерывным швом по всему периметру протеза или комбинацией непрерывного и отдельных швов. Первым швом сетку фиксируют к паховой связке в области лонного бугорка, затем линию непрерывного шва продолжают по паховой связке и заканчивают на уровне наружного края семенного канатика, где нить завязывают. Отдельными швами протез фиксируют к внутренней косой мышце живота 2-3 швами, в разрез сетки помещают семенной канатик и за ним края сетки сшивают с фиксацией ее к мышце. При использовании отдельных швов достаточна фиксация сетки в 5-6 точках. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушивают непрерывным швом. Накладывают редкие швы на подкожную клетчатку и непрерывный внутрикожный шов рассасывающимся шовным материалом. Способ пластики по Лихтенштейну имеет ряд недостатков, включающих высокий риск возникновения рецидивов заболевания при дегенеративных изменениях паховой связки у больных с гигантскими и рецидивными паховыми грыжами. Невозможно также использовать методику для лечения комбинированных (паховых и бедренных) грыж. Методика Лихтенштейна требует использования полипропиленовой сетки как единственного протезирующего материала. Использование же других пластических материалов ограничено. По данным литературы отмечено, что контакт полипропиленового эндопротеза с бедренной веной может привести к повреждению ее стенки и развитию аррозивного кровотечения.

Известен способ пластики задней стенки пахового канала с использованием эндовидеохирургического оборудования по A.Darzi ((Darzi A., Nduka C.C. Endoscopically guided percutaneous repair of inguinal hernia through a 2-cm incision. Minihernia repair. // Surg. Endosc. - 1997. Jul. 11 (7). - p.782-784). Способ заключается в следующем: разрез кожи длиной 3-4 см производят на 2 см выше и параллельно паховой складке в проекции внутреннего пахового кольца. Рассекают подкожную клетчатку. В апоневрозе наружной косой мышцы живота по ходу волокон делают разрез на протяжении 1-2 см. Указательным пальцем, введенным в паховый канал, осуществляют диссекцию тканей с целью выделения семенного канатика и мобилизации апоневроза наружной косой мышцы живота до наружного отверстия пахового канала. С целью визуального контроля за ходом операции из минимального кожного разреза используют эндовидеохирургическое оборудование для создания рабочего пространства в зоне операции, представленное эндоскопическим ретрактором и 5 мм лапароскопом. Выделяют семенной канатик. Семенной канатик отделяют от стенок пахового канала и берут на держалку. Эндоскопический ретрактор удаляют и семенной канатик выводят в рану. Грыжевой мешок выделяют из элементов семенного канатика при косых грыжах. На шейку грыжевого мешка накладывают кисетный шов нерассасывающейся нитью. Грыжевой мешок погружают в брюшную полость, кисет завязывают. Из искусственного материала (полипропиленовая сетка) моделируют эндопротез таким образом, чтобы он полностью перекрывал заднюю стенку пахового канала. В специальный разрез эндопротеза помещают семенной канатик, после чего искусственный материал (полипропиленовая сетка 8×13 см) под контролем эндоскопического ретрактора и 5 мм лапароскопа помещают на задней стенке пахового канала снаружи от поперечной фасции, внутренней косой и поперечной мышц живота и фиксируют к паховой связке непрерывным обвивным швом нерассасывающейся нитью и к внутренней косой и поперечной мышцам герниостеплером "Versa Tack". Контроль за расположением эндопротеза и его фиксацией к тканям осуществляют с помощью эндовидеохирургического оборудования. Способ пластики задней стенки пахового канала по A.Darzi, как правило, применяют при неосложненных формах косых паховых грыж с целью достижения максимального косметического эффекта. Вместе с тем данный способ имеет ряд недостатков, включающих ограничение манипуляций в ране из-за минимального кожного разреза; высокий риск возникновения рецидива заболевания при дегенеративных изменениях анатомических структур пахового канала; невозможность использования данного метода при лечении комбинированных грыж (паховых и бедренных).

Наиболее близким к изобретению по совокупности существенных признаков является «Способ пластики пахового канала с применением двухслойного протеза и протез для выполнения пластики пахового канала» (патент на изобретение RU №2231301 по заявке №2002123927 от 10.10.2002 г.). Характерной особенностью этого способа является использование эндопротеза из двух соединенных по центру пластин с отверстием в одной из них для семенного канатика или круглой связки и прорези для проведения их в отверстие. Внутренней своей пластиной эндопротез по периметру фиксируется к связке Купера и задней стенке влагалища прямой мышцы живота, трансмускулярно - к поперечной мышце живота и к внутренней косой мышце живота. Семенной канатик или круглую связку проводят в отверстие наружной пластины, после чего наружную пластину также фиксируют по периметру к паховой связке, переднему листку апоневротического влагалища прямой мышцы живота, к сухожилию внутренней косой мышцы живота. Пластика завершается формированием внешней границы внутреннего пахового кольца, ушиванием подкожно-жировой клетчатки и кожи. Данный способ применяется для лечения комбинированных грыж (паховых и бедренных), в том числе осложненных рубцовыми и дегенеративными изменениями паховой связки. Основным недостатком данного способа является определенный риск повреждения париетальной брюшины и сосудов забрюшинного пространства на этапе реконструкции задней стенки пахового канала. Повреждение сосудов может иметь своим последствием внутреннее кровотечение при затрудненном выполнении локального гомеостаза, а повреждение париетальной брюшины может повлечь за собой возникновение спаечного процесса между внутренней пластиной эндопротеза и органами брюшной полости. Риск повреждения напрямую связан с опытом, квалификацией, психофизиологическим и психоэмоциональным состоянием хирурга. Риск обусловлен тем, что при подготовке ложа для имплантации внутренней пластины двухслойного эндопротеза поперечную фасцию на площади, соответствующей размерам внутренней пластины двухслойного эндопротеза (приблизительно 10 см по вертикали и 15 см по горизонтали) отделяют от париетальной брюшины «вслепую», с помощью указательного пальца или препаровочного тупфера, при этом визуальный контроль по ходу процесса ограничен или практически невозможен.

Изобретение «Способ пластики задней стенки пахового канала двухслойным эндопротезом с использованием эндовидеохирургического оборудования» имеет своей целью улучшение результатов оперативного лечения сложных форм паховых грыж (рецидивных, гигантских пахово-мошоночных, комбинированных паховых и бедренных), в том числе осложненных дегенеративными изменениями задней стенки пахового канала.

При использовании изобретения достигаются следующие технические результаты:

1) уменьшается послеоперационный риск внутреннего кровотечения;

2) уменьшается послеоперационный риск возникновения спаечного процесса;

3) достигается косметический эффект;

4. Снижается психоэмоциональное напряжение оперирующего хирурга.

Сущность способа пластики задней стенки пахового канала двухслойным эндопротезом с использованием эндовидеохирургического оборудования заключается в том, что в способ, включающий подготовку эндопротеза, доступ к паховому каналу, обработку грыжевого мешка, ревизию бедренного канала, имплантацию внутренней пластины эндопротеза, имплантацию наружной пластины эндопротеза, формирование внешней границы внутреннего пахового кольца, ушивание апоневроза наружной косой мышцы живота, ушивание подкожной клетчатки и кожи, введены следующие операции.

1. Выполняют дополнительную подготовку двухслойного эндопротеза, которая заключается в том, что наружную пластину эндопротеза компактно упаковывают на время работы с внутренней пластиной.

2. При подготовке ложа для размещения внутренней пластины эндопротеза используют эндовидеохирургическое оборудование.

3. С помощью эндовидеохирургического оборудования осуществляют визуальный контроль и коррекцию положения внутренней пластины в процессе ее имплантации.

4. После окончания имплантации внутренней пластины, перед работой с наружной пластиной, освобождают наружную пластину из упаковки, в результате чего она расправляется и принимает первоначальную форму.

Обозначенная сущность изобретения связана с заявленными техническими результатами следующим образом соответственно.

1. Уменьшение риска внутреннего кровотечения в интра- и послеоперационном периодах обусловлено тем, что при подготовке ложа для внутренней пластины и при ее имплантации:

а) упаковка наружной пластины эндопротеза обеспечивает удобство манипуляций и улучшение прямого визуального контроля;

б) при повреждении сосудов забрюшинного пространства появляется возможность его диагностирования и локального гемостаза с использованием всего арсенала эндовидеохирургического оборудования в труднодоступных участках передней брюшной стенки.

2. Уменьшение риска повреждения париетальной брюшины с возникновением спаечного процесса между внутренней пластиной эндопротеза и органами брюшной полости в послеоперационном периоде обусловлено тем, что при подготовке ложа для внутренней пластины и при ее имплантации:

а) упаковка наружной пластины эндопротеза обеспечивает удобство манипуляций и улучшение прямого визуального контроля;

б) появляется возможность диагностирования и устранения возможных дефектов брюшины с использованием всего арсенала эндовидеохирургического оборудования в труднодоступных участках передней брюшной стенки.

3. Косметический эффект достигается тем, что использование эндовидеохирургии в процессе пластики пахового канала позволяет осуществлять прецизионную (тщательную и бережную) препаровку тканей с минимальными разрезами при реконструкции задней стенки пахового канала.

4. Психоэмоциональное напряжение оперирующего хирурга снижается благодаря тому факту, что из способа пластики исключаются манипуляции, выполняемые «вслепую» и «на ощупь». Работа хирурга на этапе имплантации внутренней пластины эндопротеза осуществляется с удобством, которое обеспечивается уменьшением помехи от наружной пластины в зоне манипуляций (благодаря упаковке наружной пластины) и под непрерывным визуальным контролем с помощью эндовидеохирургического оборудования.

На Фиг.1 изображен эндовидеохирургический этап имплантации внутренней пластины двухслойного эндопротеза.

На Фиг.2 изображен окончательный результат имплантации двухслойного эндопротеза.

«Способ пластики задней стенки пахового канала двухслойным эндопротезом с использованием эндовидеохирургического оборудования» реализуют следующим образом.

В зависимости от дегенеративных изменений тканей пахового канала подготавливают двухслойный эндопротез в соответствии с описанием патента RU №2231301. Дополнительно, при подготовке эндопротеза осуществляют временную упаковку наружной пластины и фиксацию ее в проксимальной и дистальной части лигатурами (16), в результате чего она приобретает форму узкого цилиндрического пучка (1) (фиг.1), соединенного одним концом с центральной частью внутренней пластины эндопротеза (2). Далее осуществляют доступ к паховому каналу рассечением кожи (3) (см. фиг.1) и подкожной клетчатки (4) на 2 см выше и параллельно паховой складке. Апоневроз наружной косой мышцы живота (5) рассекают в латеральную сторону на 1,5 см от внутреннего пахового кольца в медиальную сторону до наружного пахового кольца. Семенной канатик (6) выделяют, берут на держалку. Волокна мышцы, поднимающей яичко, пересекают до уровня внутреннего пахового кольца. После осуществления по указанной выше методике доступа производят обработку грыжевого мешка (7), а именно при косых паховых грыжах рассекают оболочки семенного канатика, грыжевой мешок выделяют по возможности без его вскрытия. На шейку грыжевого мешка накладывают кисетный шов нерассасывающейся нитью. Грыжевой мешок погружают в брюшную полость, кисет завязывают. При врожденных грыжах или пахово-мошоночных грыжах грыжевой мешок вскрывают, пересекают, выделяют до шейки, у шейки прошивают нерассасывающейся нитью, перевязывают и отсекают. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок погружают в брюшную полость после наложения на его шейку кисетного шва, кисетный шов завязывают. Поперечную фасцию (8) рассекают на всем протяжении пахового канала от внутреннего его отверстия до наружного края прямой мышцы живота. Далее подготавливают ложе для размещения внутренней пластины эндопротеза: с использованием эндовидеохирургических крючков-подъемников "Mini harvest" (14) под визуальным контролем 5-мм лапароскопа (15) поперечную фасцию препаровочным эндоскопическим диссектором отделяют от париетальной брюшины (9) на площади 10 см по вертикали и 15 см по горизонтали, формируя таким образом ложе для внутренней пластины двухслойного эндопротеза (2).

В случае продолжающегося кровотечения из зоны имплантации задней пластины эндопротеза в труднодоступных участках передней брюшной стенки используют эндовидеохирургический визуальный контроль и при обнаружении источника кровотечения для локального гемостаза применяют электрокоагуляцию в монополярном режиме, которую осуществляют с использованием эндовидеохирургического диссектора и высокочастотного электрокоагулятора "Valleylab".

При подготовке ложа для внутренней пластины эндопротеза эндовидеоскопический контроль позволяет выявить участки повреждения брюшины в труднодоступных участках передней брюшной стенки, полученные в результате разобщения тканей препаровочным тупфером. В этом случае дефекты брюшины ушивают с помощью эндохирургического сшивающего устройства "Endo stitch".

При наличии бедренной грыжи ее грыжевой мешок выводят в рану, на его шейку накладывают кисетный шов нерассасывающимся шовным материалом, грыжевой мешок погружают в брюшную полость, кисетный шов завязывают. Нижний край внутренней пластины эндопротеза фиксируют к связке Купера (10) герниостеплером "Versa Tack" титановыми скобками (17) (Фиг.2) от наружной поверхности апоневротического влагалища прямой мышцы живота до бедренных сосудов (не показаны). Таким образом, закрывают внутреннее отверстие бедренного канала. Под контролем лапароскопа располагают внутреннюю пластину эндопротеза в подготовленное ложе и, осуществляя коррекцию расположения пластины по ходу фиксации, фиксируют медиальный край внутренней пластины эндопротеза к влагалищу прямой мышцы живота (не показана), фиксируют верхний край внутренней пластины одновременно к поперечной мышце живота (13) и к внутренней косой мышце живота (12). Латеральный край внутренней пластины не фиксируют. Далее с наружной пластины двухслойного эндопротеза снимают временные фиксирующие лигатуры, наружную пластину расправляют. Семенной канатик или круглую связку матки располагают в отверстии (не показано) наружной пластины эндопротеза. Нижний край наружной пластины эндопротеза фиксируют отдельными швами к паховой связке (11) (Фиг.2), апоневротическому влагалищу прямой мышцы живота, сухожилию внутренней косой мышцы живота. Отдельными швами наружную пластину эндопротеза фиксируют к внутренней косой (12) и поперечной (13) мышцам живота. Таким образом, контуры, по которым фиксируются внутренняя (2) и наружная (1) пластины, не совпадают. Внешнюю границу внутреннего пахового кольца (не показана) формируют сшиванием рассеченных в латеральной части краев эндопротеза. Апоневроз наружной косой мышцы (5) ушивают непрерывным швом нерассасывающимся шовным материалом. Ушивают подкожно-жировую клетчатку, отдельно ушивают кожу. По сравнению с ближайшим аналогом изобретения дополнительные технологические манипуляции с эндопротезом, использование методов и инструментов эндовидеохирургии при подготовке ложа для имплантации внутренней пластины двухслойного эндопротеза и для оперативного визуального контроля размещения внутренней пластины в тканях обеспечивают достижение всей совокупности заявленных технических результатов.

1. Способ пластики задней стенки пахового канала двухслойным эндопротезом, включающий подготовку эндопротеза, доступ к паховому каналу, обработку грыжевого мешка, ревизию бедренного канала, имплантацию внутренней пластины эндопротеза, имплантацию наружной пластины эндопротеза, формирование внешней границы внутреннего пахового кольца, ушивание апоневроза наружной косой мышцы живота, ушивание подкожной клетчатки и кожи, отличающийся тем, что наружную пластину эндопротеза на время работы с внутренней пластиной временно компактно упаковывают, придавая наружной пластине форму цилиндра путем фиксации ее в проксимальной и дистальной частях временными лигатурами, при этом один конец цилиндра соединен с центральной частью внутренней пластины эндопротеза, при подготовке ложа для размещения внутренней пластины эндопротеза используют эндовидеохирургическое оборудование; с помощью эндовидеохирургического оборудования осуществляют визуальный контроль и коррекцию положения внутренней пластины в процессе ее имплантации; после окончания имплантации внутренней пластины, перед работой с наружной пластиной, освобождают ее из упаковки и расправляют.

2. Способ пластики задней стенки пахового канала двухслойным эндопротезом по п.1, отличающийся тем, что подготовку ложа для размещения внутренней пластины двухслойного эндопротеза осуществляют путем препаровки поперечной фасции от париетальной брюшины вверх до параумбиликальной области, медиально - до средней линии живота, латерально - до крыла подвздошной кости, вниз - до подвздошных сосудов.

3. Способ пластики задней стенки пахового канала двухслойным эндопротезом по п.1, отличающийся тем, что при подготовке ложа для размещения внутренней пластины двухслойного эндопротеза используют эндовидеохирургические крючки-подъемники "Mini harvest", визуальный контроль осуществляют 5 мм лапароскопом, а поперечную фасцию отделяют от париетальной брюшины препаровочным эндоскопическим диссектором.

4. Способ пластики задней стенки пахового канала двухслойным эндопротезом по п.1, отличающийся тем, что фиксацию нижнего края внутренней пластины эндопротеза к связке Купера осуществляют с помощью герниостеплера "Versa Tack" титановыми скобками.