Способ хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж живота срединной локализации

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для лечения послеоперационных вентральных грыж живота срединной локализации. Выделение грыжевого мешка. Проводят пластику грыжевого дефекта апоневроза сетчатым протезом. Выполняют фиксацию сетчатого протеза к задним листкам апоневроза прямых мышц живота. Наносят на передние листки апоневроза прямых мышц живота продольные послабляющие разрезы. Способ позволяет уменьшить риск развития сером, уменьшить травматичность операции.

 

Изобретение относится к абдоминальной хирургии и касается пластики грыжевых ворот при послеоперационных вентральных грыжах живота (ПОВГ) больших размеров срединной локализации.

Известно множество способов пластики грыжевых ворот при больших ПОВГ, в настоящее время большинство авторов признает необходимость применения эксплантатов в такой ситуации.

Известен следующий способ пластики. Рассекают апоневроз вокруг грыжевого дефекта круговым разрезом. Отслаивают через разрез от прямых мышц задние стенки их влагалища. Рассекают рядом со срединной линией живота, где происходит срастание обеих стенок, заднюю стенку влагалища. Производят отслойку выше и ниже грыжевого дефекта, формируя карманы в предбрюшинном пространстве выше и ниже грыжевого дефекта на расстояние 3-4 см. Располагают боковые края имплантата между прямыми мышцами и задними стенками влагалища, а верхний и нижний края - в сформированных карманах в предбрюшинном пространстве. Производят фиксацию имплантата одновременно с ушиванием разреза апоневроза одним рядом узловых швов (Патент РФ №2261051, А61В 17/00, 2005 г.).

Недостатком данного способа пластики является неизбежность контакта сетчатого протеза с подкожной жировой клетчаткой, что значительно увеличивает риск развития сером в послеоперационном периоде (Славин Л.Е., Федоров И.В., Сигал Е.И. «Осложнения хирургии грыж живота», Москва, изд-во «Профиль», 2005, 176 стр., 68 стр.)

Известен также способ аллопластики inlay, являющийся наиболее близким к предлагаемому нами способу. Операция начинается с иссечения старого послеоперационного рубца. Рассекается подкожная жировая клетчатка до апоневроза с одновременным выделением грыжевого мешка. Грыжевой мешок выделяется из окружающих тканей до ворот, при этом его стараются не вскрывать. При случайном вскрытии грыжевого мешка он ушивается. Грыжевой мешок по предбрюшинной клетчатке отделяют от апоневроза с созданием «карманов» на расстоянии 3-4 см от края грыжевых ворот. Иногда грыжевой мешок отделяется вместе с задним листком влагалища прямой мышцы живота и тогда в ране становится видна задняя поверхность прямой мышцы живота. Сетка выкраивается по размерам грыжевых ворот плюс размеры созданных «карманов». Сетка помещается за апоневрозом и П-образными швами, проведенными через прямые мышцы живота, подшивается к нему. Сетка представляется лежащей за апоневрозом пластиной. На этом этап пластики считается законченным. Остаточная полость дренируется двумя дренажами с активной аспирацией содержимого. Ушивается подкожная клетчатка, кожа (Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. «Атлас оперативной хирургии грыж». Москва, издательство «Медпрактика-М», 2003, стр.179).

Недостатками этого способа пластики являются: 1) техническая сложность его выполнения в связи с существующим спаечным процессом, что может приводить к нежелательному вскрытию грыжевого мешка, 2) контакт значительной части имплантированной сетки с подкожной жировой клетчаткой при больших ПОВГ, что в свою очередь повышает 3) риск развития сером и местных воспалительных осложнений и часто обусловливает необходимость дренирования, 4) высокая травматичность, связанная со сквозным прошиванием прямых мышц живота. При прошивании мышц возможно повреждение кровеносных сосудов, проходящих в мышечной ткани, и образование гематом. Кроме того, при сквозном прошивании прямых мышц живота возможно сдавление нервных волокон лигатурой, результатом чего могут быть невриты, обусловливающие стойкий болевой синдром в послеоперационном периоде, и атрофия прямых мышц живота, ведущая к нарушению биомеханики брюшного пресса.

Задача изобретения - способ хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж живота срединной локализации, обладающий меньшей травматичностью и более простой в техническом исполнении.

Поставленная задача в способе хирургического лечения ПОВГ живота срединной локализации решается тем, что грыжевой мешок выделяют (без дополнительной мобилизации от задней стенки влагалища прямых мышц живота), сетчатый эксплантат располагают между прямыми мышцами живота и слоем тканей, состоящим из заднего листка их влагалища с фиксированным к нему грыжевым мешком, фиксацию сетки производят по периметру к заднему листку апоневроза, над прямыми мышцами выполняют продольные послабляющие разрезы передних листков апоневроза и затем их сшивают.

Отсутствие сквозного прошивания прямых мышц живота обеспечивает минимальную травматичность способа. Кроме того, сшивание над сеткой рассеченных передних листков влагалищ прямых мышц живота с или без захвата подлежащей сетки в линию швов позволяет избежать контакта сетчатого протеза с подкожной жировой клетчаткой, что снижает риск развития сером и других местных гнойно-септических осложнений.

Предложенный способ и признаки, отличающие его от известных, в медицинской и патентной литературе не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «новизна».

Сущность предлагаемого способа состоит в следующем. Вскрывают влагалища прямых мышц живота вдоль их медиального края. Между прямыми мышцами и задней стенкой их влагалища поверх грыжевого мешка укладывают сетчатый эксплантат, перекрывающий по периметру грыжевой дефект на 4-5 см, и фиксируют к заднему листку апоневроза отдельными узловыми швами. Передний листок апоневроза ушивается с предварительным нанесением продольных послабляющих разрезов, позволяющих избежать натяжения. Именно такой способ фиксации сетки позволяет значительно технически упростить пластику, достичь минимальной травматичности (отсутствует необходимость сквозного прошивания прямых мышц живота), а расположение сетки в мышечно-апоневротическом футляре обеспечивает минимальный риск развития сером и местных гнойно-септических осложнений.

Нижеследующие примеры иллюстрируют способ по изобретению.

Пример 1. Больной Суворов Н.Я., 67 лет, история болезни №701, госпитализирован 10.02.2006 в плановом порядке для оперативного лечения послеоперационной вентральной грыжи. Жалобы при поступлении на наличие грыжевого выпячивания в верхних и средних отделах живота, в области послеоперационного рубца.

Из анамнеза известно, что четыре года назад больному одномоментно выполнены холецистэктомия и грыжесечение по поводу пупочной грыжи. Через неделю после операции отметил появление грыжевого выпячивания в области послеоперационного шва. Около 1,5 лет назад был эпизод ущемления грыжи, которую пациент самостоятельно вправил. К врачам не обращался. Грыжевое выпячивание постепенно увеличивалось в размерах, эпизоды ущемления повторялись.

Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии, жировой гепатоз, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II ФК, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь II степени, аденома предстательной железы.

Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. АД - 140/90 мм рт.ст. Пульс - 76 в мин. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, не вздут, не напряжен, асимметричный за счет грыжевого выпячивания, участвует в акте дыхания, безболезненный при пальпации во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Кишечные шумы нормальной звучности. Физиологические отправления в норме. Локально: на передней брюшной стенке имеется послеоперационный рубец после верхнесрединной лапаротомии. По всей длине послеоперационного рубца имеется грыжевое выпячивание 15,0 на 8,0 см, безболезненное, свободно вправимое в брюшную полость. Симптом «кашлевого толчка» положительный.

В отделении проводилось дообследование - ЭГДС, при котором выявлен острый эрозивный гастрит, при наличии которого оперативное вмешательство противопоказано. Больному проводилась противоязвенная терапия, на фоне которой эрозии в желудке зарубцевались. Больной был подготовлен к плановому оперативному вмешательству.

21.02.2006 выполнена плановая операция: грыжесечение по предлагаемому способу. На операции: грыжевой дефект размером 8,0 на 6,0 см. Содержимым является большой сальник. Апоневроз прямой мышцы живота вскрыт, произведена мобилизация заднего листка, не вскрывая его. Далее, под мышцы, поверх заднего листка апоневроза, установлен полипропиленовый сетчатый протез размером 15 на 30 см, который фиксирован узловыми швами к заднему листку апоневроза прямой мышцы живота. Наложены 4 продольных послабляющих разреза на передние листки апоневроза прямых мышц живота над прямыми мышцами. Поверх протеза передние листки влагалищ прямых мышц живота ушиты непрерывным швом.

Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 13-е сутки.

Пример 2. Больной Братский В.А., 44 лет, история болезни №1660, госпитализирован в плановом порядке для оперативного лечения послеоперационной вентральной грыжи 04.04.2006. Жалобы при поступлении на наличие грыжевого выпячивания в области старого послеоперационного рубца, периодически возникающие боли в области грыжевого выпячивания.

Из анамнеза известно, что 2 года назад больной был оперирован по поводу перфоративной язвы 12-перстной кишки (верхнесрединная лапаротомия, ушивание язвы), через 2 месяца после операции появилось грыжевое выпячивание в средней части послеоперационного рубца. Периодически возникали боли в области грыжевого выпячивания. Постепенно грыжевое выпячивание увеличивалось в размерах.

Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь 12-перстной кишки.

Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. АД - 145/90 мм рт.ст. Пульс - 76 в мин. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, не вздут, не напряжен, асимметричный за счет грыжевого выпячивания, участвует в акте дыхания, безболезненный при пальпации во всех отделах. Кишечные шумы нормальной звучности. Физиологические отправления в норме.

Локально: на передней брюшной стенке в средней части послеоперационного рубца имеется грыжевое выпячивание 30,0 на 12,0 см, свободно вправимое в брюшную полость. Симптом «кашлевого толчка» положительный.

В отделении проводилось дообследование, пациент был подготовлен к плановой операции. 06.04.2006 выполнена плановая операция: грыжесечение по предлагаемому способу. На операции: грыжевой дефект размером 20,0 на 10,0 см. Содержимым являются петли тонкой кишки. Апоневроз прямой мышцы живота вскрыт, произведена мобилизация заднего листка, не вскрывая его. Под мышцы, поверх заднего листка апоневроза, установлен полипропиленовый сетчатый протез размером 25 на 15 см, который фиксирован узловыми швами к заднему листку апоневроза прямой мышцы живота. Наложены 6 продольных послабляющих разрезов на передний листок апоневроза прямых мышц живота над прямыми мышцами. Поверх протеза передние листки влагалищ прямых мышц живота ушиты непрерывным швом.

Течение послеоперационного периода гладкое. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 11-е сутки.

Предложенный способ позволяет решить поставленную задачу - уменьшить травматичность пластики, уменьшить количество послеоперационных осложнений и упростить хирургическую технику фиксации сетки.

Способ апробирован (прошли клинические испытания в отделении хирургии неотложных состояний РНЦХ РАМН) на 30 больных, рецидивов заболевания не наблюдалось.

Способ хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж живота срединной локализации, включающий выделение грыжевого мешка, пластику грыжевого дефекта апоневроза сетчатым протезом, располагаемым позади прямых мышц живота и изолированным от подкожной жировой клетчатки путем сшивания над ним передних листков апоневроза прямых мышц живота, отличающийся тем, что фиксацию сетчатого протеза выполняют к задним листкам апоневроза прямых мышц живота, а на передние листки апоневроза прямых мышц живота наносят продольные послабляющие разрезы.