Способ лечения заболеваний нервной системы

Изобретение относится к медицине, а именно к лечению больных с хроническим болевым синдромом. Определяют остистый отросток первого поясничного позвоночника и отмечают расстояние в 7-8 см влево, где боковой край паравертебральных мышц пересекает нижний край двенадцатого ребра. Проводят местную анестезию этой области 2 мл 2%-ного раствора лидокаина, вводят 200 мм иглу 16G медиально по направлению к телу L1 позвонка при угле к сагиттальной плоскости 30 градусов. Когда на глубине 8-12 см игла упрется в тело L1 позвонка, оттягивают ее назад на 0,5-1 см и направляют ее более латерально вперед, чтобы конец иглы располагался на 1,5-2 см впереди переднего края тела L1 позвонка. Проводят аспирационную пробу на наличие крови или спинномозговой жидкости и при отрицательном результате проводят блокаду 3-4 мл 2%-ного раствора лидокаина. Если после 7-10 минут у больного отмечается уменьшение боли без сенсорной или моторной блокады, вводят через установленную иглу эпидуральный катетер для длительного введения лекарственных препаратов. Способ уменьшает болевой синдром с отказом от наркотических средств. 6 ил.

 

Изобретение относится к области нервных болезней и может быть использовано в комплексном лечении больных с хроническим абдоминальным болевым синдромом.

Главная цель всей системы медицинской помощи - это восстановление и/или сохранение качества жизни. Одна из главных составляющих качества жизни - проблема боли. По самой скромной оценке не менее 3,5 миллионов людей ежедневно страдают от раковой боли, а у 50% из них болевое ощущение оценивается как резкое или чудовищное.

В процессе лечения боли необходимо интегративно воздействовать на все звенья ноциотивной системы (1) с выделением ведущего патогенетического синдрома.

Комплексная, индивидуально-интегративная терапия позволяет увеличить эффективность противоболевого лечения, уменьшить частоту побочных эффектов, что, в целом, отражает улучшение качества жизни больного.

Важно отметить, что, несмотря на достижение значительных успехов в лечении и профилактике боли, количество больных с болевыми синдромами возрастает из года в год. Проблема устранения и предотвращения боли с момента зарождения медицины и до наших дней остается чрезвычайно актуальной.

Абдоминальный болевой синдром является ведущим в клинике большинства заболеваний органов пищеварения. Боль - это субъективное ощущение, возникающее вследствие поступления в центральную нервную систему патологических импульсов с периферии, в отличие от болезненности, которая определяется при обследовании, например пальпации.

Болевые импульсы, возникающие в брюшной полости, передаются через нервные волокна вегетативной нервной системы, а также через передние и боковые спиноталамические тракты. Последние характеризуются четкой локализацией, возникают при раздражении париетального листка брюшины. При этом пациенты четко указывают болевые точки одним, реже двумя пальцами. Связана эта боль, как правило, с внутрибрюшным воспалительным процессом, распространяющимся на париетальную брюшину. Вегетативные боли чаще всего не могут быть определенно локализованы пациентом, нередко они носят диффузный характер, локализуются в средней части живота.

По механизму возникновения боли в брюшной полости подразделяют на висцеральные, париетальные (соматические), отраженные (иррадиирующие) и психогенные. Висцеральная боль возникает при наличии патологических стимулов во внутренних органах и проводится симпатическими волокнами. Основными причинами ее являются внезапное повышение давления в полом органе и растяжение его стенки (самая частая причина), растяжение капсулы паренхиматозных органов, натяжение брыжейки, сосудистые нарушения. Соматическая боль обусловлена патологическими процессами в париетальной брюшине и тканях, имеющих окончания чувствительных спинномозговых нервов, и проводится этими нервами, а также спиноталамическим трактом в головной мозг. Основными причинами ее являются повреждение брюшной стенки и брюшины.

Основными направлениями купирования болевого абдоминального синдрома являются следующие:

а) этиологическое и патогенетическое течение основного заболевания;

б) нормализация моторных расстройств;

в) снижение висцеральной чувствительности;

г) коррекция механизмов восприятия болей.

Способом, включающим в себя все эти направления, является обратимое выключение местными анестетиками и деструкция чревного сплетения. Чревное сплетение обычно находится в свободной рыхлой соединительной ткани, располагающейся перед телами двенадцатого грудного и первого поясничного позвоночника, окружает аорту и чревный ствол. Иннервируемые органы - желудок, печень, почки, поджелудочная железа, селезенка, надпочечники, аорта и ее ветви.

Показания к выключению функции солнечного сплетения (методом нейродеструкции или длительного введения местных анестетиков): хронический абдоминальный болевой синдром при онкологических заболеваниях органов брюшной полости, хронический панкреатит, болевая форма, устойчивая к другим методам лечения, синдром верхнебрыжеечного и чревного сплетений. Выключением функции солнечного сплетения достигается аналгезия иннервируемой области вследствие прерывания распространения импульсов по ноцицептивным волокнам, улучшение кровоснабжения иннервируемой области вследствие симпатической блокады.

Способ осуществляют следующим образом.

Проводят блокады чревного сплетения посредством введения нейродеструктивных препаратов (этиловый спирт, фенол), местных анестетиков (2) (прототип). Во многих случаях требуются повторные блокады. Выполнение блокады технически сложное (требует квалифицированного специалиста и сложного оборудования) и сопровождается определенным риском.

В связи с вышеизложенными недостатками существующих способов лечения хронических абдоминалгий, а также исходя из современных представлений о патогенезе абдоминального болевого синдрома, весьма оправдана разработка новых способов лечения заболеваний нервной системы, основанных на применении других способов для введения лекарственных препаратов в область чревного сплетения с целью воздействия на различные ноциогенные зоны и ликвидации ряда ноциогенных структур при отсутствии указанных недостатков.

Целью изобретения является повышение эффективности лечения заболевания нервной системы.

Поставленная цель достигается путем катетеризации чревного сплетения для длительного введения лекарственных препаратов, например нейродеструктивных препаратов (96%-ный этиловый спирт, фенол), местных анестетиков. Катетеризацию чревного сплетения выполняют под контролем рентгенотелевизионной установки. У больного, находящегося в положении сидя, наклонившись вперед, руками опираясь на край стола, или лежа на боку, определяется остистый отросток первого поясничного позвонка и отмечается расстояние в 7-8 см влево, где боковой край паравертебральных мышц пересекает нижний край двенадцатого ребра. Проводят местную анестезию этой области 2 мл 2%-ного раствора лидокаина, вводят 200-м иглу 16G медиально (чтобы не повредить почку) по направлению к телу L1 позвонка (угол к сагиттальной плоскости 30 градусов). На глубине 8-12 см игла упирается в тело L1 позвонка, при этом оттягивают иглу назад на 0,5-1 см и направляют ее более латерально. Все эти манипуляции выполняют под рентгеновским контролем на рентгенотелевизионной установке. Иглу продвигают вперед, чтобы кончик ее располагался на 1-1,5 см впереди переднего края тела L1 позвонка, в свободной рыхлой соединительной ткани. Проводят аспирационную пробу на наличие крови (или спинно-мозговой жидкости).

На фиг.1 представлен аксиальный срез на уровне тела Th-XII позвонка и положение иглы: 1 - чревное сплетение, 2 - внутренностные нервы, 3 - ножки диафрагмы, 4 - аорта, 5 - нижняя полая вена, 6 - почка, 7 - тело Th-XII позвонка, 8 - печень, 9 - поджелудочная железа, 10 - селезенка, 11 - желудок.

При нахождении иглы в непосредственной близости от диафрагмы у больного появляется кашель, он жалуется на боль в плече, в грудной клетке. После установки иглы в точку, расположенную на 10 мм вентральное тела Th-XII позвонка, вводят 3-5 мл рентгеноконтрастного раствора («Омнипак 300») и проводят рентгеноконтроль в боковой и фронтальной проекции. Контраст должен распространяться вверх и вниз впереди аорты. Рентгеноконтроль положения кончика иглы (боковая и прямая проекции) представлен на фиг.2.

При нахождении кончика иглы под капсулой поджелудочной железы, которая располагается перед телом L1 позвонка, контраст будет распространяться латерально, инъекция будет резко болезненной. В этом случае иглу оттягивают назад на 0,5 см. При отрицательных пробах вводятся 3-4 мл 2%-ного раствора лидокаина. Если после 7-10 минут пациент продолжает отмечать уменьшение боли без сенсорной или моторной блокады, вводят через установленную иглу эпидуральный катетер для длительного введения лекарственных препаратов (нейродеструктивных препаратов, местных анестетиков). На фиг.3 показана установка катетера к чревному сплетению.

Высокая терапевтическая эффективность катетеризации чревного сплетения для длительного введения лекарственных препаратов (нейродеструктивных препаратов, местных анестетиков) при сравнительной безопасности и относительной технической простоте способа дает возможность рекомендовать этот способ для более широкого использования в клинической практике для патогенетической терапии абдоминальной боли.

Результатом лечения в соответствии с предлагаемым способом стало снижение затрат на лечение больных с хроническими абдоминальными болями, улучшение качества жизни таких пациентов за счет отсутствия неприятных субъективных ощущений в процессе применения способа лечения и достижения значительного регресса болевого синдрома со стойкой ремиссией.

Предлагаемым способом катетеризации чревного сплетения с последующим дробным и пролонгированным введением лекарственных препаратов было пролечено 7 больных с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости (5 женщин, 2 мужчин). Группа сравнения - 14 больных с хроническим абдоминальным болевым синдромом: 12 больных с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости (7 женщин, 5 мужчин), 2 больных с хроническим панкреатитом (2 мужчин). Этой группе пациентов было произведено лечение с применением региональной фармакотерапии стандартным методом (пункция чревного сплетения и одномоментное введение лекарственного препарата).

Всем больным проводилось клинико-неврологическое исследование, оценка боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), специальное альгологическое исследование (Мак-Гилловский болевой опросник), оценка общего статуса больного (шкала Карновского), нейровегетологическое исследование, психологическое исследование (тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН), комплексное обследование биохимических показателей, ультразвуковая диагностика.

У всех больных изучена динамика болевого синдрома до и после проводимого лечения.

На фиг.4 представлена таблица 1 сравнительной эффективности воздействия на область чревного сплетения способом катетеризации чревного сплетения с последующим дробным, пролонгированным введением лекарственных препаратов и одномоментного пункционного введения у пациентов с хроническими абдоминалгиями.

Фиг.5 отражает количественные показатели боли, измеренные при помощи Мак-Гилловского опросника (эффективность воздействия на область чревного сплетения способом катетеризации чревного сплетения с последующим дробным и пролонгированным введением лекарственных средств), где указана динамика болевого синдрома до и после лечения у больных основной и контрольной групп. По результатам опроса в основной группе динамика болевого синдрома была гораздо более выраженной, нежели у пациентов контрольной группы.

Фиг.6 представляет количественные показатели боли, измеренные при помощи Мак-Гилловского опросника (эффективность воздействия на область чревного сплетения способом одномоментного пункционного введения лекарственных препаратов).

Преимущества лечения болевого синдрома у инкурабельных больных способом чревной денервации являются следующие.

1. Значительное уменьшение болевого синдрома, что значительно улучшает качество жизни больного.

2. Уменьшение побочных эффектов, связанных с приемом наркотических препаратов (улучшение функций легких, кишечника, уменьшение тошноты, сонливости).

3. Удешевление лечения больных при повышении качества лечения за счет возможности лечения в амбулаторных условиях.

4. Длительность обезболивающего эффекта от 1 недели до 4 месяцев.

Клинические примеры.

Пример 1.

Пациентка Г., 55 лет, находилась на лечении в нейрохирургическом отделении по поводу cancer pancreas 4 стадии с множественными метастазами в печень, парааортальные лимфоузлы; выраженный хронический болевой синдром.

При поступлении жалобы на интенсивные боли в эпигастральной области, раздирающего характера, не снимаемые наркотическими анальгетиками, боли в поясничной области, слабость, плохой аппетит. Интенсивность болей по ВАШ - 9-10 баллов.

В неврологическом статусе - очаговой симптоматики нет.

При обследовании, в общих анализах крови: СОЭ - 43 мм/ч, Hb - 92 г/л, Le - 8.5·10-9/л (с-88, э-1, л-8, м-3), АлАТ - 0,21 ммоль/л, АсАТ - 0,7 ммоль/л, амилаза крови - 8,7 ммоль/л, сахар - 4,8 ммоль/л, в общем анализе мочи - белок 0,038 г/л.

Проведено лечение: 19.02.03 - чрескожная деструкция чревного сплетения с 96%-ным раствором этилового спирта 30 мл, на фоне курса эпидуральной фармакотерапии (проводилась катетеризация эпидурального пространства на уровне L_IV-L_V) - ежедневно 2 раза в день вводилось по 10 мл 0.5% раствора маркаина. Проводилась дезинтоксикационная (реамберин 1,5% 400 мл в/в капельно 1 раз в день 5 дней), противовоспалительная (кетанол в/м по 2 мл 3 раза в день) терапия, амитриптилин по ½ таблетки 3 раза в день.

Проведенное лечение позволило добиться значительного уменьшения болевого синдрома, отказа от наркотических анальгетиков, что значительно повысило качество жизни пациентки. Интенсивность болей по ВАШ после лечения - 1-2 балла.

Пациентка выписана на амбулаторное лечение под наблюдение онколога по месту жительства.

Пример 2.

Пациентка М., 73 лет, находилась на лечении в нейрохирургическом отделении по поводу cancer pancreas 4 стадии; выраженный хронический болевой синдром.

При поступлении жалобы на интенсивные боли в эпигастральной области, раздирающего характера, не снимаемые наркотическими анальгетиками, боли в поясничной области, слабость, плохой аппетит. Интенсивность болей по ВАШ - 9-10 баллов.

В неврологическом статусе - очаговой симптоматики нет.

При обследовании, в общих анализах крови (03.03.2004): СОЭ - 18 мм/ч, Hb - 120 г/л, Le - 9.0·10-9/л (с-84, э-2, л-12, м-2), амилаза крови (26.12.03) - 6.1 мс/л, сахар - 5,3 ммоль/л, в общем анализе мочи (26.12.2003) - без патологии.

УЗИ органов брюшной полости и почек (01.03.04) - признаки хронического калькулезного холецистита, образование тела поджелудочной железы с нечеткими контурами 70-60 мм.

Проведено лечение: 19.02,04 - пункционный чрескожный химический чревный плексолизис 12 мл 96% раствора этилового спирта, 01.03.04 катетеризация чревного сплетения с введением местных анестетиков (маркаин, лидокаин), этилового спирта, амитриптилина, глицина, кетанола, реланиума, трентала.

Проведенное лечение позволило добиться значительного уменьшения болевого синдрома, отказа от наркотических анальгетиков, что значительно повысило качество ее жизни. Интенсивность болей по ВАШ после лечения - 1-2 балла.

Пациентка выписана на амбулаторное лечение под наблюдение онколога по месту жительства.

Как видно из полученных результатов, предлагаемый способ лечения является высокоэффективным, экономически оправданным, безопасным. Его использование позволяет увеличить эффективность противоболевого лечения, уменьшить частоту побочных явлений, что, в целом, отражает улучшение качества жизни больного.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

1. Эпидуральная фармакотерапия боли / Практическое руководство для врачей. - Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2001. - 208 с. В.М.Назаров, В.Д.Трошин, Е.А.Жиляев.

2. Therese O'Connor, Stephen E.Abram Pain injection techniques. - London, - 2003, - p.72-82.

3. Eisenberg E., Carr D.B., Chalmers T.C. Neurolytic celiac plexus block for treatment of cancer pain: A meta-analysis. Anesth Analg 1995; 80:290.

4. Plancarte R., Velasquez R., Patt R.B. Neurolytic blocks of the sympathetic axis. In: Pain, JB Lippincott, Philadelphia 1993, p.377.

5. Hardy P.A., Wells J.C. Coeliac plexus block and cephalic spread of injectate. Ann R Coll Surg Engl 1989; 71:48.

6. Gress F., Schmitt С., Sherman S., et al. Endoscopic ultrasound-guided celiac plexus block for managing abdominal pain associated with chronic pancreatitis: A prospective single center experience. Am J Gastroenterolgy 2001; 96:409.

7. Lankisch P.G., Lohr-Happe A., Otto J., Creutzfeldt W. Natural course in chronic pancreatitis: Pain, exocrine and endocrine pancreatic insufficiency and prognosis of the disease. Digestion 1993; 54:148.

8. Lillemoe K.D., Cameron J.L., Kaufman H.S., et al. Chemical splanchnicectomy in patients with unresectable pancreatic cancer. A prospective randomized trail. Ann Surg 1993; 217:447.

9. Mercadante S., Nicosia F. Celiac plexus block: A reappraisal. Reg Anesth Pain Med 1998; 23:37.

10. De Conno F., Caraceni A., Aldrighetti L., et al. Paraplegia following coeliac plexus block. Pain 1993; 55:383.

11. Polati E., Finco G., Gottin L., et al. Prospective randomized double-blinded trial of neurolytic coeliac plexus block in patients with pancreatic cancer. Br J Surg 1998; 85:199.

Способ лечения заболеваний нервной системы, включающий введение лекарственных препаратов в область чревного сплетения, отличающийся тем, что под рентгеновским контролем у больного, находящегося в положении сидя, наклонившись вперед, руками опираясь на край стола, или лежа на боку, определяют остистый отросток первого поясничного позвоночника и отмечают расстояние в 7-8 см влево, где боковой край паравертебральных мышц пересекает нижний край двенадцатого ребра, проводят местную анестезию этой области 2 мл 2%-ного раствора лидокаина, вводят 200 мм-ю иглу 16 G медиально по направлению к телу L1 позвонка при угле к сагиттальной плоскости 30°, когда на глубине 8-12 см игла упирается в тело L1 позвонка, оттягивают иглу назад на 0,5-1 см и направляют ее более латерально вперед, чтобы конец иглы располагался на 1,5-2 см впереди переднего края тела L1 позвонка, далее проводят аспирационную пробу на наличие крови или спинно-мозговой жидкости и при отрицательном результате проводят блокаду 3-4 мл 2%-ного раствора лидокаина, если после 7-10 мин у больного отмечается уменьшение боли без сенсорной или моторной блокады, вводят через установленную иглу эпидуральный катетер для длительного введения лекарственных препаратов.