Способ реабилитации больных бронхиальной астмой с легочной гипертензией

Способ относится к медицине, а именно к пульмонологии и лечебной физкультуре. Выполняют велоэргометрическую нагрузку с фиксированной частотой сердечных сокращений. Курс тренировок на велоэргометре проводят на стационарном этапе лечения, при этом мощность нагрузки рассчитывают по формуле: где - субмаксимальная расчетная мощность нагрузки (Вт), используемая для ежедневного применения, N₁ - мощность (Вт) первой ступени тестирования - 10%-ная мощность от максимальной физической работоспособности - стартовая величина нагрузки; Т - максимальное количество выполненных в процессе тестирования ступеней, мощность нагрузки поддерживают на уровне тренирующей частоты сердечных сокращений (ЧССт), ЧССт в уд/мин определяют по формуле: ЧССт=75%АЧСС+ЧСС покоя, где АЧСС в ударах - прирост показателя от исходного до максимального уровня, определяемого на высоте физической нагрузки. Способ устраняет и уменьшает степень выраженности легочной гипертензии в стадии компенсации, сокращает сроки стационарного лечения путем повышения толерантности больных бронхиальной астмой к физической нагрузке.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии и лечебной физкультуре, и может быть применено для восстановительного лечения больных бронхиальной астмой с повышенным давлением в легочной артерии в дополнение к базисной терапии на стационарном этапе.

Известен способ индивидуальной физической реабилитации тренирующими велоэргометрическими нагрузками у больных бронхиальной астмой (Багдонас A.M. Физическая работоспособность больных бронхиальной астмой и их реабилитация тренирующими велоэргометрическими нагрузками: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Каунас, 1989. - 24 с.). Показана положительная эффективность применения программа реабилитации на амбулаторном этапе в течение 6 недель (4 раза в неделю подряд), построенной на основе данных эргоспирометрии и соотнесенной с порогом анаэробного обмена (ПАНО), что обеспечивает рост физической работоспособности и улучшение функционального состояния кардиореспираторной системы. Известный способ имеет следующие недостатки:

1. Способ разработан для больных бронхиальной астмой в состоянии стабильной клинико-функциональной ремиссии.

2. Апробация метода проведена на больных, у которых основные фактором ограничения физической работоспособности установлена общая детренированность, резко выраженный посленагрузочный бронхоспазм, но не легочная гипертензия.

3. Активизация адаптивных процессов в организме с повышением работоспособности и тренированности при применении известного способа составляет минимум 6 недель, что не обеспечивает сокращение сроков стационарного лечения.

4. Для расчета тренировочной нагрузки необходимо исследование газообмена с определением ПАНО, что затрудняет его применение в повседневной клинической практике.

Указанные недостатки не позволяют применять способ на стационарном этапе лечения в период обострения заболевания, в частности, у больных с легочной гипертензией.

Цель настоящего изобретения - устранение или уменьшение степени выраженности легочной гипертензии в стадии компенсации (субкомпенсации) и сокращение сроков стационарного лечения путем повышения толерантности больных бронхиальной астмой к физической нагрузке.

Указанная цель достигается путем использования 2-недельного курса тренировок субмаксимальной мощности на велоэргометре при фиксированной частоте сердечных сокращений у больных бронхиальной астмой на стационарном этапе лечения.

Сущность изобретения состоит в том, что на раннем этапе восстановительного лечения расчетным методом подбирается адекватная велоэргометрическая мощность нагрузки и ее продолжительность с учетом индивидуальной реакции пульса при мышечной деятельности.

Заявляемый способ осуществляется следующим образом.

1. В условиях стационара больным бронхиальной астмой проводят эхокардиографическое исследование сердца в допплеровском режиме. С целью диагностики легочной гипертензии известным способом (Kitabatake A. et al. Noninvasive evaluation of pulmonary hypertension by a pulsed doppler technique // Circulation. - 1983. - Vol.68. - P.302-309) рассчитывают среднее давление в легочной артерии (СрДЛА). Критерием наличия легочной гипертензии является увеличение СрДЛА выше 18 мм рт.ст.

2. Проводят тест на толерантность к физической нагрузке в конце первой недели пребывания в стационаре при стабилизации основных параметров гемодинамики с учетом клинических и электрокардиологических противопоказаний для проведения нагрузочного теста, при соблюдении общих рекомендаций по нагрузочному тестированию.

3. Определяют максимальную физическую работоспособность (ФРС) на велоэргометре с использованием общепринятых критериев прекращения пробы. Тест стандартизирован по мощности на основе должного максимального потребления кислорода (100% ДМПК) с учетом возраста, пола и веса тела. Используют непрерывно возрастающую нагрузку, начиная с 10%-го уровня от прогнозируемой величины ФРС. Увеличение нагрузки производят каждую минуту на данную величину (N₁) до отказа пациента или до появления симптомов, лимитирующих наращивание мощности нагрузки (в том числе максимальный пульс не должен превышать 90% от предельно допустимого). Данную величину частоты сердечных сокращений (ЧССмакс) используют как точку отсчета для построения программы реабилитации.

4. Дозирование физической нагрузки для велоэргометрического курса тренировок осуществляют по формуле

где - субмаксимальная расчетная мощность нагрузки (Вт), используемая для ежедневного применения, N₁ - мощность (Вт) первой ступени тестирования (10%-ная мощность от максимальной ФРС - стартовая величина нагрузки); Т - максимальное количество выполненных в процессе тестирования ступеней.

Мощность нагрузки поддерживают на уровне тренирующей частоты сердечных сокращений (ЧССт, в уд/мин). ЧССт определяют по формуле

ЧССт=75%ΔЧСС+ЧСС покоя,

где ΔЧСС в ударах - прирост показателя от исходного до максимального (порогового), определяемый как ЧССмакс минус ЧСС покоя.

5. Во вводной части велоэргометрического занятия выполняют работу с нагрузкой 0,3 Вт/кг и скоростью педалирования 60 об/мин в течение 3 минут. В основной части занятия нагрузку, соответствующую вышеуказанной расчетной величине , выполняют в течение 7 минут в подготовительным периоде и в течение 10 минут в тренировочном периоде курса тренировок. В заключительной части занятия проводят свободное педалирование (0 Вт) на велоэргометре со скоростью 40 об/мин течение 5 минут.

Общее время работы на велоэргометре за одно занятие не превышает 15-18 минут.

6. Подготовительный период адаптации составляет 3 дня, тренировочный - 7-9 дней. На курс 10-12 занятий. Тренировки проводят ежедневно (5 раз в неделю, суббота и воскресенье - выходные дни, отдых с пребыванием в клинике на обычном режиме).

7. Курсовое применение дозированных тренировок на велоэргометре проводят на фоне комплексной медикаментозной терапии бронхиальной астмы.

Принципиальное отличие заявляемого способа от известного заключается в том, что повышается активность проводимых реабилитационных мероприятий у больных бронхиальной астмой с легочной гипертензией в стадии компенсации (субкомпенсации) с целью сокращения сроков стационарного лечения. Для этого используют общетренирующую физическую нагрузку на субмаксимальном пульсовом режиме (на уровне расчетной ЧССт), которая по энергодеятельности относится ближе к аэробному режиму тренировки и характеризуется минимальными признаками нарушения экономичности функционирования сердечно-сосудистой системы с учетом хронотропной реакции пульса при мышечной деятельности. При этом время выполнения нагрузки в основной части занятия до 7-10 минут (соответственно периоду тренировки), суммарное время работы не превышает 15-18 минут.

Существенное отличие заявляемого способа от известного состоит также в том, что по известному способу нагрузка по критерию анаэробного порога (ПАНО) составляет большую продолжительность в основной части велоэргометрического занятия (от 15 до 22 минут), что показано только для больных бронхиальной астмой, имеющих минимальные нарушения легочной и центральной гемодинамики в стадии ремиссии, а не при бронхиальной астме, осложненной легочной гипертензией.

Материально-техническое обеспечение заявляемого способа, основанного на велоэргометрии, электрокардиографии и эхокардиографии, вполне доступно для любой поликлиники и больницы, в то время как ориентирование на критерий «ПАНО» возможно только при определении аэробного и анаэробного механизмов энергопродукции, иначе говоря, безусловно нужны газоанализаторы кислорода и углекислого газа, т.е. наличие полноценной функциональной лаборатории.

Беря во внимание, что мышечная деятельность в дополнение к своим гемодинамическим эффектам может играть существенную роль в предотвращении и обратном развитии ремоделирования легочных сосудов, продолжительность курса для достижения клинического эффекта, повышения физической работоспособности составляет 2 недели, в то время как известного способа - 6 недель.

Ниже приводятся два примера использования заявляемого способа.

Пример 1. Больной К., 49 лет, вес 80 кг, рост 176 см. Клинический диагноз: Бронхиальная астма смешанного генеза, средней степени тяжести, обострение.

Больному проведено спирометрическое, эхокардиографическое и велоэргометрическое исследования. При анализе данных функции внешнего дыхания установлены умеренные нарушения бронхиальной проходимости по обструктивному типу: объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁) 62% от должного, индекс Тиффно 62,8% от должного.

На аппарате SSD-1700 («Aloka», Япония) в М-, В- и импульсно-волновом допплеровском режимах с использованием ультразвукового конвексного датчика UST-3,5 МГц из парастернального и апикального доступов по стандартной методике определялись параметры легочной и центральной гемодинамики. В условиях покоя СрДЛА достигало 31,9 мм рт.ст., общее легочное сосудистое сопротивление (ОЛСС), вычисляемое по общепринятым формулам, составило 440 дин·см·с^-5.

Проведено определение физической работоспособности по заявляемому способу с использованием велоэргометра ЭР/2 (Эрих Егер, Германия) под электрокардиографическим (ЭКГ) контролем (ЧСС покоя 68 уд/мин). Прогнозируемый уровень максимальной работоспособности, определяемый по величине должного максимального потребления кислорода, соответствует 180 Вт. Мощность нагрузки на первой ступени тестирования (N₁) 18 Вт (10% от максимума). В процессе велоэргометрии больной выполнил 9 ступеней (Т). Максимальная мощность выполненной нагрузки 162 Вт (2,0 Вт/кг). ЧССмакс составила 141 уд/мин (79,2% от должного), по данным ЭКГ определялись метаболические нарушения в миокарде. Реакция дыхательной системы на физическую нагрузку удовлетворительная.

По данным велоэргометрии составлена программа физической реабилитации, соответственно рассчитанная по формулам мощность тренировочной нагрузки составила 108 Вт, фиксированная частота пульса (ЧССт) 123 удара.

После курса терапии в количестве 12 сеансов накануне выписки больной выполнил максимальную физическую нагрузку на 10-й ступени в 180 Вт (2,25 Вт/кг). ЧССмакс при этом составила 155 уд/мин (87% от должного). Тем самым были увеличены показатели энергодеятельности (Вт/кг) на 12,5% от исходного уровня. По данным ЭКГ-мониторирования патологии не выявлено. ОФВ₁ увеличился в процессе лечения на 16% от исходного уровня.

При контрольном эхокардиографическом обследовании установлена положительная динамика: СрДЛА снизилось до нормального уровня (15,7 мм рт.ст.), ОЛСС составило 174 дин·см·с^-5 (на 60% ниже исходного), при этом уменьшился конечный диастолический размер правого желудочка с 3,4 до 3,3 см, что свидетельствовало о уменьшении признаков дилатации правых отделов сердца. В данном случае применение способа индивидуальных тренировок на велоэргометре позволило повысить вклад сердечно-сосудистой системы в развитие выносливости и физической работоспособности. Продолжительность пребывания в стационаре составила 20 дней.

Пример 2. Больной У., 22 года, вес 57 кг, рост 166 см. Клинический диагноз: персистирующая бронхиальная астма, смешанная, средней степени тяжести, обострение.

По данным спирометрии форсированного выдоха отмечено снижение ОФВ₁ до 76,4% от должного значения. При суточной пикфлоуметрии отмечена вариабельность до 22%. Методом эхокардиографии в условиях покоя диагностировано повышение СрДЛА до 19,0 мм рт.ст., значительное повышение ОЛСС (661 дин·см·с^-5).

Проведено определение физической работоспособности по заявляемому способу. Прогнозируемый уровень максимальной работоспособности, определяемый по величине должного максимального потребления кислорода, соответствует 220 Вт. Мощность нагрузки на первой ступени тестирования (N₁) 22 Вт (10% от максимума). В процессе велоэргометрии больной выполнил 7 ступеней (Т). Максимальная мощность выполненной нагрузки 154 Вт (2,7 Вт/кг). ЧССмакс 168 уд/мин, что составило 86,2% от должного. Хронотропная реакция сердца на физическую нагрузку повышена (при ЧСС в покое 64 уд/мин учащение пульса от исходного составило 162%).

По данным велоэргометрии составлена программа физической реабилитации, соответственно рассчитанная по формулам: мощность тренировочной нагрузки при составила 88 Вт, фиксированная частота пульса (ЧССт) 142 уд/мин.

После курса терапии в количестве 11 сеансов накануне выписки больной выполнил максимальную физическую нагрузку на 8 ступени в 176 Вт (3,1 Вт/кг). ЧСС при этом составила 179 уд/мин (91,7% от должного). Тем самым были увеличены показатели энергодеятельности на 14,3% от исходного уровня. При контрольном эхокардиографическом обследовании установлена положительная динамика: СрДЛА снизилось до 12,9 мм рт.ст., ОЛСС составило 172 дин·см·с^-5. Минутный объем крови составил 6 л (исходный показатель был 2,3 л), что связано с более эффективным опорожнением желудочков сердца при падении периферического сопротивления.

В данном случае применение способа индивидуальных тренировок на велоэргометре позволило повысить толерантность сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке (при ЧСС в покое 88 уд/мин прирост учащения пульса на высоте нагрузки снизился и составил 103%). Полученные данные свидетельствовали о повышении резервных возможностей сердечно-сосудистой системы, соответственно и физической работоспособности. Продолжительность пребывания в стационаре составила 19 дней.

Заявляемый способ прошел клиническую апробацию на базе клиники Государственного учреждения Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН. Комплексное клинико-функциональное обследование проведено у 18 больных бронхиальной астмой (8 мужчин и 10 женщин). Средний возраст 37,3±2,74 лет, рост 170,0±2,00 см, вес 78,1±4,05 кг. Исследование сердца проводилось на аппарате SSD-1700 («Aloka», Япония) в М-, В- и импульсно-волновом допплеровском режимах с использованием ультразвукового конвексного датчика UST-3,5 МГц. Из парастернального и апикального доступов по стандартной методике определяли параметры легочной и центральной гемодинамики. С целью определения толерантности к физической нагрузке больные с верифицированным синдромом легочной гипертензии выполняли тест на велоэргометре ЭР/2 (Эрих Егер, Германия). Максимальный уровень выполненной нагрузки оценивался как предел функциональных возможностей организма при появлении объективных и субъективных критериев непереносимости. С помощью заявляемого способа пролечено 9 больных бронхиальной астмой (основная группа), остальные пациенты вошли в группу контроля. Анализ данных ультразвукового исследования сердца у больных в процессе лечения показал положительное влияние физической тренировки на состояние легочной и внутрисердечной гемодинамики. Установлено достоверное увеличение времени ускорения потока и снижение среднего давления в легочной артерии. В среднем по группе СрДЛА составило перед выпиской из стационара 16,0±1,12 мм рт.ст. (до лечения 22,4±1,39 мм рт.ст.; р<0,01). Положительные изменения в состоянии внутрисердечной и легочной гемодинамики существенно повлияли на толерантность к физической нагрузке. Разработанная технология применения циклических нагрузок субмаксимальной мощности на велоэргометре обеспечила повышение физической работоспособности в среднем по группе до 186,0±13,4 Вт (исходно - 170,2±10,7 Вт, р<0,01).

В группе контроля при клиническом улучшении по данным эхокардиографии не выявлено уменьшения степени легочной гипертензии (до лечения СрДЛА 23,5±0,93 мм рт.ст., после 21,5±0,88 мм рт.ст.; р>0,05), при этом не отмечено достоверного повышения физической работоспособности. Максимальная мощность выполненной нагрузки перед выпиской из стационара составила 165,3±15,7 Вт (исходно 159,5±13,8 Вт; р>0,05).

Продолжительность пребывания в стационаре больных, дополнительно получавших курс физических тренировок, составила 19,7±0,72 дней, в группе контроля - 22,5±1,58 дня, т.е. на 2,8 дня дольше.

Разработанная программа велотерапии с субмаксимальной мощностью нагрузки в индивидуально подобранном режиме доступна к использованию с высокой степенью эффективности для совершенствования ранней физической реабилитации больных бронхиальной астмой с легочной гипертензией в условиях стационара.

Способ реабилитации больных бронхиальной астмой с легочной гипертензией путем выполнения велоэргометрической нагрузки и фиксированной частотой сердечных сокращений, отличающийся тем, что курс тренировок на велоэргометре проводят на стационарном этапе лечения, при этом мощность нагрузки рассчитывают по формуле

,

где - субмаксимальная расчетная мощность нагрузки, используемая для ежедневного применения, Вт;

N₁ - мощность первой ступени тестирования - 10%-ная мощность от максимальной физической работоспособности - стартовая величина нагрузки Вт;

Т - максимальное количество выполненных в процессе тестирования ступеней,

мощность нагрузки поддерживают на уровне тренирующей частоты сердечных сокращений (ЧССт),

ЧССт в уд/мин определяют по формуле

ЧССт=75%АЧСС+ЧСС покоя,

где АЧСС в ударах - прирост показателя от исходного до максимального уровня, определяемого на высоте физической нагрузки.