Способ замещения дефицита мягких тканей при эндопротезировании локтевого сустава

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии при лечении последствий тяжелых повреждений локтевого сустава. Сущность: способ включает транспозицию васкуляризированного мышечного лоскута, который выкраивают из лучевого сгибателя кисти. Отсекают сухожильную часть у места прикрепления мышцы. При этом сухожилие лучевого сгибателя кисти подшивают к поверхностному сгибателю пальцев кисти. Выкроенный лоскут укладывают на дно раны, фиксируют узловыми швами к остаткам трехглавой мышцы плеча, локтевому сгибателю кисти и глубокому сгибателю пальцев кисти. После укрытия лоскутом дна раны производят установку и сборку эндопротеза. Способ позволяет уменьшить вероятность некроза мышечного лоскута, уменьшить объем операционной травмы (донорской зоны), уменьшить продолжительность оперативного вмешательства, увеличить объем движения в локтевом суставе при сохранении ротационных движений предплечья.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для замещения дефицита мягких тканей при эндопротезировании локтевого сустава.

Одной из актуальных проблем современной онкологии является лечение злокачественных новообразований костей, образующих локтевой сустав. Особенностями эндопротезирования локтевого сустава, при опухолевых процессах дистального отдела плечевой кости и проксимального отдела костей предплечья, является удаление наряду с костями, образующими локтевой сустав, мягкотканого компонента, которое сопровождается резекцией мышечного массива. При выполнении указанной операции возникают определенные трудности, связанные с укрыванием эндопротеза мягкими тканями. Для закрытия дна раны и задней поверхности эндопротеза могут быть использованы различные способы хирургического вмешательства.

Наиболее близким к заявляемому изобретению по совокупности признаков является способ эндопротезирования локтевого сустава при последствиях тяжелых повреждений, включающий транспозицию торакодорзального мышечного лоскута или свободную васкуляризованную пластику торакодорзальным кожно-мышечным лоскутом с использованием микрохирургической техники (Ю.Г.Хоранов. Эндопротезирование локтевого сустава при последствиях тяжелых повреждений. Автореферат, Москва, 2000). Принят за прототип. В соответствии с известным способом после установки эндопротеза осуществляют препаровку лоскута, начиная с подмышечной области с выделением подмышечной и подлопаточной артерий. После определения размеров лоскута кожный разрез продолжают от подмышечной области вниз на 3 см кпереди от переднего края широчайшей мышцы спины дистальнее и кзади, далее разрез идет кзади и кверху, при этом пересекаются мышцы. Образованный лоскут отделяют от грудной стенки и поднимают по направлению к сосудистой ножке из торакодорзальной артерии и вены. Сосуды используют для создания анастамоза с ветвями плечевой артерии и вены. Далее лоскут отсекают и перемещают на заднюю поверхность локтевого сустава, сосуды подшивают с использованием микрохирургической техники к плечевой артерии и вене с анастамозом конец в бок.

Недостатками, препятствующими достижению указанных ниже лечебных результатов, являются

- дополнительная рана с травматизацией большого массива мышечной ткани в области забора трансплантата;

- использование дополнительной микрохирургической техники для сшивания сосудистого пучка;

- значительная вероятность возникновения тромбоза сосудистых анастамозов и, как следствие, некроза пересаженного лоскута.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи восстановления функции локтевого сустава и верхней конечности в целом у больных после тотального эндопротезирования.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:

- уменьшение вероятности некроза мышечного лоскута;

- уменьшение объема операционной травмы (донорской зоны);

- уменьшение продолжительности оперативного вмешательства;

- хороший функциональный результат, выражающийся в увеличении объема движения в локтевом суставе (сгибание и разгибание), сохраняются ротационные движения предплечья;

- сокращение продолжительности периода реабилитации пациента.

Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что так же, как в известном способе, замещение дефицита мягких тканей при эндопротезировании локтевого сустава осуществляют путем транспозиции мышечного лоскута на сосудистой ножке. Особенность заявляемого способа реконструкции заключается в том, что васкуляризированный мышечный лоскут выкраивают из лучевого сгибателя кисти, который отсекают у сухожильной части и места прикрепления мышцы, сухожилие лучевого сгибателя кисти подшивают к поверхностному сгибателю пальцев кисти, выкроенный лоскут укладывают на дно раны, фиксируют узловыми швами к остаткам трехглавой мышцы плеча, локтевому сгибателю кисти и глубокому сгибателю пальцев кисти, после укрытия лоскутом дна раны производят установку и сборку эндопротеза.

Сущность изобретения состоит в следующем.

Дном раны при тотальном эндопротезировании локтевого сустава является кожа с подкожной жировой клетчаткой, при этом соприкосновение эндопротеза с кожей часто приводит к образованию пролежней, с последующим нагноением послеоперационной раны, следствием чего является септическая нестабильность эндопротеза. Использование методики, разработанной авторами изобретения, позволяет достичь указанных выше технических результатов за счет того, что васкуляризированный мышечный лоскут выкраивают из лучевого сгибателя кисти (m. flexor carpi radialis). Преимуществом данного лоскута является поверхностное расположение мышцы, что обеспечивает доступность и легкость выполнения забора васкуляризированного трансплантата во время операции. Расположение сосудов, питающих трансплантат, обеспечивает создание длинной сосудистой ножки, что дает возможность большей маневренности хирургу при транспозиции мышечного лоскута. Диаметр сосудов составляет порядка 0,1-0,3 мм, что гарантирует хорошую приживляемость.

Изобретение осуществляют следующим образом.

Тотальное эндопротезирование локтевого сустава проводят под общим обезболиванием. Положение больного на спине. Рука укладывается на приставной столик.

1. Доступ переднемедиальный. Разрез кожи от средней трети плеча по внутренней поверхности в проекции сосудисто-нервного пучка с переходом на переднюю поверхность локтевого сустава далее по ладонной поверхности предплечья до средней трети.

2. Вторым этапом производят выделение сосудисто-нервного пучка, причем лучевой и локтевой нервы мобилизируются отдельно.

3. Третьим этапом производят мобилизацию очага с предлежащими мышцами, которые резецируют. После мобилизации производят резекцию дистального отдела плечевой кости и проксимального отдела костей предплечья единым блоком с капсулой сустава.

4. После выделения сосудистого пучка и его мобилизации из лучевого сгибателя кисти (m. flexor carpi radialis) выкраивают мышечный лоскут на сосудистой ножке размерами от 4,0×10,0 см до 6,0×14,0 см в зависимости от площади закрываемой поверхности, который отсекают у сухожильной части и места прикрепления мышцы. Сухожилие лучевого сгибателя кисти (m. flexor carpi radialis) подшивают к поверхностному сгибателю пальцев кисти (m. flexor digitorum superflcialis). Выкроенный лоскут укладывают на дно раны.

После данной манипуляции задняя поверхность устанавливаемого эндопротеза огораживается от соприкосновения с кожей в области локтевого отростка и отсеченной трехглавой мышцы. Васкуляризированный лоскут фиксируют узловыми швами к остаткам трехглавой мышцы плеча (m. triceps brachii), локтевому сгибателю кисти (m. flexor carpi ulnaris), глубокому сгибателю пальцев кисти (m. flexor digitorum profundus). После укрытия васкуляризированным лоскутом дна раны производят установку и сборку эндопротеза. Послойные швы на рану. В ране на один - два дня оставляют активный дренаж. Пассивная разработка в суставе начинается с третьих суток, активная - с 10-14 дня.

Клинический пример.

Больная Б., 47 лет, история болезни РА 2087, находилась на лечении в пятом хирургическом отделении (онкологической ортопедии) с диагнозом: фиброзная остеодисплазия левой локтевой и плечевой кости с усиленным реактивным хондрогенезом. Артроз левого локтевого сустава. Сгибательно-разгибательная контрактура левого локтевого сустава.

В марте 2006 года заподозрена опухоль левого локтевого сустава, больная направлена на лечение в МНИОИ им. А.П.Герцена.

После обследования и подготовки больной 31.08.06 г. выполнено оперативное вмешательство в объеме резекции левого локтевого сустава с тотальным эндопротезированием.

Ход операции:

1. Положение больной на спине. Оперируемая конечность укладывается на приставной столик.

2. Доступ переднемедиальный. Разрез кожи от средней трети плеча по внутренней поверхности в проекции сосудисто-нервного пучка с переходом на переднюю поверхность локтевого сустава далее по ладонной поверхности предплечья до средней трети.

3. Произведено выделение сосудисто-нервного пучка на протяжении, который взят на держалки.

4. Произведена мобилизация локтевого сустава с предлежащими мышцами. Сгибатели и разгибатели кисти и пальцев кисти отсечены у мест прикрепления к плечевой кости. Сухожильная часть трехглавой мышцы плеча (m. triceps brachii) отсечена у места прикрепления к локтевому отростку. Частично резецированы плечевая мышца (m. brachialis) и круглый пронатор (m. pronator teres). Плечевая кость резецирована на протяжении 8 см от локтевого сустава, а лучевая кость - на уровне шейки выше места прикрепления двуглавой мышцы плеча. Локтевая кость резецирована на протяжении 6 см от локтевого сустава. Препарат удален.

5. В область дефекта перемещен васкуляризированный мышечный лоскут, выкроенный из лучевого сгибателя кисти (m. flexor carpi radialis). Лоскут фиксирован узловыми швами к остаткам трехглавой мышцы плеча (m. triceps brachii), локтевому сгибателю кисти (m. flexor carpi ulnaris), глубокому сгибателю пальцев кисти (m. flexor digitorum profundus). Размер лоскута составил 5,0×12,0 см.

6. Произведена установка цементного эндопротеза локтевого сустава и его монтаж. Пассивное сгибание и разгибание в локтевом суставе в полном объеме.

7. Произведена реконструкция мышечного аппарата в локтевой области с подшиванием порций мышц и сухожилий к биосинтетическому «чулку», которым был предварительно укрыт эндопротез.

8. Установлена система диализа. Сосудисто-нервный пучок укрыт окружающими мягкими тканями.

9. Послойный шов раны. Швы на кожу с оставлением дренажа под кожей.

Послеоперационный период протекал гладко. Подкожный дренаж удален на вторые сутки после операции. Диализная система удалена на третьи сутки после операции. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 16 сутки. Верхняя конечность до снятия швов основное время была фиксирована косыночной повязкой. В послеоперационном периоде с третьего дня начата пассивная и активная разработка локтевого сустава и кисти. При выписке объем движений в локтевом суставе: сгибание - 100°, разгибание - 0°.

Контрольный осмотр через три месяца объем движений в локтевом суставе: сгибание - 150°, разгибание - 0°. Функция лучезапястного сустава и мелкая моторика кисти в полном объеме.

По задней поверхности локтевого сустава кожа обычной окраски, при сгибании в локтевом суставе натяжения кожи физиологично, трофических нарушений нет. Пальпаторно определяется мягкотканая прослойка между эндопротезом и кожей.

Заявляемый способ обладает значительными преимуществами и отвечает критериям патентоспособности.

Способ замещения дефицита мягких тканей при эндопротезировании локтевого сустава, включающий транспозицию мышечного лоскута на сосудистой ножке, отличающийся тем, что васкуляризированный мышечный лоскут выкраивают из лучевого сгибателя кисти, который отсекают у сухожильной части и места прикрепления мышцы, сухожилие лучевого сгибателя кисти подшивают к поверхностному сгибателю пальцев кисти, выкроенный лоскут укладывают на дно раны, фиксируют узловыми швами к остаткам трехглавой мышцы плеча, локтевому сгибателю кисти и глубокому сгибателю пальцев кисти, после укрытия лоскутом дна раны производят установку и сборку эндопротеза.