Способ хирургического лечения эквинусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении эквинусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом. В дооперационном периоде определяют пораженные участки в мышцах голени с помощью ультразвукового аппарата. Осуществляют оперативный доступ, рассекая заднюю часть фасции голени продольно и поперечно. Разобщают икроножную и камбаловидную мышцы. Выделяют тупым путем участки рубцово-измененной мышечной ткани, при этом одни участки рубцово-измененной мышечной ткани пересекают в поперечном направлении, а другие, при значительном их разрастании в икроножной и камбаловидной мышцах, - иссекают с сохранением жизнеспособных мышечных волокон. Фиксируют стопу гипсовой повязкой. Способ обеспечивает восстановление функции конечностей, выведение стопы в положение коррекции, снижение травматичности, исключение послеоперационных осложнений, сокращение сроков лечения.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении эквинусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом (ДЦП).

ДЦП - это органическое поражение мозга, которое возникает в период внутриутробного развития, в период родов или в период новорожденности, и сопровождается различными двигательными и координационными нарушениями, приводящими к стойкой инвалидизации больных. Распространенность его в настоящее время повсеместно увеличивается и составляет в России 2,5-8,9 случаев на 1000 детского населения. Наиболее частым проявлением ДЦП является эквинусная установка стоп. Неэффективность консервативных мероприятий вызывает необходимость применения операции в 12-70% больных ДЦП по данным разных авторов. Раннее оперативное вмешательство позволяет у большинства больных обойтись единственной операцией и прервать цепь развития вторичных деформаций (Чочиев Г.М., Алборов О.И., Филатова Н.Б., Елкина И.А. Хирургическое лечение в комплексе медико-социальной реабилитации больных ДЦП // В кн.: Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. - СПб., 2002. - С.276). Однако после проведенных оперативных вмешательств отмечается рецидив деформации и различные осложнения у 22,5-27% больных. Существующие методики лечения этой деформации у детей в возрасте от 3 до 8 лет либо излишне консервативны, либо необоснованно радикальны (Сологубов Е.Г., Босых В.Г., Ершова Л.И. и др. Хирургическое лечение эквинусной деформации стоп у детей дошкольного возраста с церебральным параличом // Вестник травм, и ортоп. им. Н.Н.Приорова. - 1995. - №1-2. - С.39-41).

В научной литературе описана операция Страйера при эквинусной деформации стоп у больных ДЦП (Strayer L.M. Recession of gastrocnemius. - J. Bone it Surg., 1950, 32-A, v.5, p.671-676), суть которой состоит в П-образном удлинении ахиллова сухожилия путем рассечения в поперечном направлении икроножной мышцы на границе сухожильно-мышечной части с сохранением по краям его двух-трех миллиметровых ножек, которые пересекаются после выведения стопы из эквинусного положения. Однако на сегодняшний день бесспорным является факт, свидетельствующий, что полное пересечение мышцы формирует зону повышенной реакции в коре головного мозга и формирует новый стереотип движения. Это приводит к дискоординации двигательных актов, обеспечивающих согласованную деятельность мышц антагонистов.

Для устранения эквинусной деформации стоп у больных с ДЦП известен способ апоневротического удлинения икроножной мышцы, осуществляемый путем поперечного рассечения апоневроза икроножной мышцы в нижней трети голени с выведением стопы в положение гиперкоррекции до 75-70° с фиксацией гипсовой повязкой (Сологубов Е.Г., Босых В.Г., Ершова Л.И. и др. Хирургическое лечение эквинусной деформации стоп у детей дошкольного возраста с церебральным параличом // Вестник травм, и ортоп. им. Н.Н.Приорова. - 1995. - №1-2. - С.39-41). Данный способ имеет отрицательные характеристики, подобные предыдущему.

Существует способ устранения эквинусной деформации стопы при ДЦП путем удлинения ахиллова сухожилия (Кутузов А.П. Особенности комплексного ортопедохирургического лечения детей с церебральными параличами // Пособие для врачей РОСНИДОИ им. Г.И.Турнера. - СПб., 1997. - 28 с.) лавсановой нитью, с помощью которой пилящими движениями во фронтальной плоскости сухожилие делится на 2 части с отсечением в проксимальном конце поверхностной части и глубокой от пяточного бугра. Стопа выводится в положении коррекции, дистальный конец сухожилия укутывается в проксимальный и ушивается кетгутом. Представленный способ лечения имеет отрицательные стороны 2-х предыдущих. Кроме того, при выполнении удлинения ахиллова сухожилия пересекаются волокна как икроножной, так и камбаловидной мышцы (биартикулярной и моноартикулярной мышц соответственно). Это приводит к усилению атрофии камбаловидной мышцы и превращению части волокон типа I в тип II, что, в свою очередь, дезадаптирует мышцы-синергисты и усугубляет нарушение двигательного стереотипа. Снижается также тонус передней большеберцовой мышцы, что ведет к рецидиву деформации и рекурвации коленного сустава.

Авторским свидетельством СССР №1178427, МПК А61В 17/56 (1985) защищен способ устранения эквино-полой деформации стопы, который заключается в использовании аппарата Илизарова с одновременным устранением деформации стопы в сагиттальной плоскости и разворачиванием ее по направлению кпереди и кнаружи.

Авторским свидетельством РФ №1821162, МПК А61В 17/56 (1993) защищен способ лечения эквино-варусной стопы, который отличается тем, что исправление эквинусной деформации стопы проводят с помощью аппарата Илизарова путем низведения пяточной кости и поднятия переднего отдела стопы по дуге вокруг фронтальной плоскости.

Компрессионно-дистракционный метод лишен отрицательных сторон хирургических методик и, в частности, такой, как парадоксальная функциональная перестройка нервно-мышечного аппарата конечности. Однако эффективная аппаратная коррекция эквинусной контрактуры стопы может быть получена только у 30-35% пациентов, а достигнутая коррекция деформаций стопы требует в последующем для ее сохранения средств внешней фиксации. Поэтому аппаратная коррекция в «чистом» виде требует четких показаний и является методом выбора в лечении контрактур и деформаций у больных ДЦП.

Патентом РФ №2135111, МПК А61В 17/56 (1999) защищен способ лечения эквино-варусной деформации стоп у детей, который заключается в остеотомии таранной и ладьевидной костей после вскрытия сустава с компенсацией диастаза путем введения трансплантатов в щели остеотомии.

Патентом РФ №2216282, МПК А61В 17/56 (2003) защищен способ хирургической реабилитации больных с эквино-вальгусной и эквино-варусной деформациями стоп, суть которого заключается в удалении суставных поверхностей с таранной, пяточной, ладьевидной и кубовидной костей в суставе Шопара, клиновидной резекции пяточной кости с основанием клина кнутри или кнаружи и шейки таранной кости с введением клиновидных трансплантатов между таранной и пяточной и клиновидной и таранной костями и фиксации стопы в положении коррекции с помощью стержней в аппарате Илизарова.

Представленные способы лечения относятся к стабилизирующим оперативным вмешательствам и могут быть применены только у детей старше 13 лет, т.к. их применение ведет к повреждению эпифизарного хряща, и это становится причиной возникновения прогрессирующего укорочения конечности и развития вторичных деформаций стоп.

Патентом РФ №2254086, МПК А61В 17/56 (2005) защищен способ коррекции эквинусной контрактуры стопы у детей с детским церебральным параличом, суть которого заключается в поперечном пересечении икроножной мышцы в сочетании с пересечением гиперактивных пучков корешков L_V-S_I с патологическим типом электрической активности.

Однако при выполнении ризотомии через некоторое время из-за возникновения спрутинг-эффекта (Гусев Е.И., Гехт А.Б.. 1999) двигательная единица может пополниться большим количеством вновь образованных «свободных» миофибрилл, лишенных «своей» иннервации. Это приводит к увеличению среднего потенциала двигательной единицы и, следовательно, к увеличению силы спастического сокращения икроножной мышцы. Вместе с тем, пересечение икроножной мышцы само по себе отрицает необходимость применения выборочного пересечения гиперактивных пучков. Ведь в данной ситуации исключаются из движения как двигательные единицы, иннервируемые нормальными пучками, так и двигательные единицы, получающие информацию от гиперактивных нервных волокон.

Наиболее обоснованной у детей, на наш взгляд, является методика дозированного рассечения мышечных волокон и фасций с целью устранения эквинусной деформации стопы. Данному положению соответствует способ лечения ортопедических последствий детского церебрального паралича, защищенный патентом РФ №2124864, МПК А61В 17/00, 17/56 (1999), который выбран в качестве прототипа. Сущность его состоит в пересечении рубцовых тяжей в измененных участках мышц в поперечном направлении, определяемых с помощью пальпации, подкожно и поэтапно, начиная с областей с максимальными контрактурами, при этом на каждом этапе проводят фибротомии всех измененных мышц на одном двигательном сегменте или суставе на доступной глубине; при гиперкинетической форме дополнительно рассекают продольно рубцовые тяжи, направление этапов пересечений и рассечении проксимальное, что устраняет мышечные контрактуры суставов.

Недостатками прототипа являются: 1) невозможность с помощью пальцевого исследования определить глубину и степень рубцового перерождения мышц, что может приводить к ошибке в диагностике и необоснованному пересечению неизмененных мышечных волокон; 2) при подкожном рассечении мышечных волокон невозможно дозировать степень удлинения мышцы, оптимально устранить контрактуру при глубоко расположенном рубцовом процессе, а также велика вероятность получения осложнений в виде повреждения сосудисто-нервных образований; 3) необходимость множественных многократных миотомий приводит к дополнительному рубцеванию мышцы и формированию обратных деформаций в коленном и нестабильности в голеностопном суставах.

Целью изобретения является создание эффективного научно обоснованного способа хирургического лечения эквинусной деформации стопы у детей с ДЦП, позволяющего улучшить функцию нижних конечностей и исключить возникновение вторичных деформаций в послеоперационном периоде.

Поставленная цель достигается путем диагностики измененных участков мышц голени с помощью ультразвукового исследования в предоперационный период, широкого рассечения поверхностной фасции голени, селективной поперечной миотомии рубцово-перерожденных участков икроножной и камбаловидной мышц с фиксацией стопы гипсовой повязкой.

Способ осуществляется следующим образом.

В рамках предоперационного обследования проводят ультразвуковое исследование трехглавой мышцы голени и определяют участки органического перерождения: протяженность, точное расположение, степень рубцового перерождения. Под общим обезболиванием производят S-образный разрез кожи и подкожной клетчатки по задней поверхности голени в проекции трехглавой мышцы. Выделяют заднюю часть поверхностной фасции голени и рассекают ее продольно в сочетании с дополнительными послабляющими поперечными разрезами на разном уровне. Разобщают и мобилизуют икроножную и камбаловидную мышцы тупым путем. Участки рубцово-измененной мышечной ткани выделяют тупым путем с сохранением жизнеспособных мышечных волокон. Затем их пересекают под контролем зрения в поперечном направлении, а при значительном разрастании рубец иссекают. Стопу выводят с помощью ручного пособия в положение коррекции. При этом удлиняется икроножная и камбаловидная мышцы, не теряя своего дооперационного тонуса. По ходу операции осуществляют тщательный гемостаз. Накладывают швы на кожу. Рану обрабатывают раствором иода, накладывают асептическую повязку. Выполняют гипсовую иммобилизацию конечности до в/3 бедра в положении коррекции стопы.

Клинический пример. В клинике детской хирургии и ортопедии Ростовского медицинского университета находилась на лечении больная П., 5 лет, с диагнозом: ДЦП. Правосторонний гемипарез. Эквинусная установка правой стопы. При выполнении ультразвукового исследования трехглавой мышцы правой голени определены две зоны рубцового перерождения в латеральной головке икроножной мышцы и одна - в камбаловидной. Под общим обезболиванием произведена операция - селективная миофасциотомия трехглавой мышцы голени справа. Выполнен S-образный разрез кожи и подкожной клетчатки по задней поверхности в с/3 правой голени. Поверхностная фасция голени при пальпации напряжена. Фасция продольно рассечена в сагиттальной плоскости с дополнительными поперечными рассечениями на границе в/3-с/3 и с/3-н/3. Частично мобилизованы и разобщены икроножная и камбаловидная мышцы. Тупым путем под контролем зрения выделены два участка рубцово-измененной мышечной ткани икроножной мышцы 12×15 мм и 20×25 мм. Один из них поперечно пересечен, а другой - иссечен. Выделен таким же путем рубец размером 10×14 мм в толще камбаловидной мышцы и поперечно пересечен. Ручным пособием стопа выведена в положение коррекции с удлинением икроножной и камбаловидной мышц. Выполнен тщательный гемостаз. Рана ушита наглухо, обработана антисептиками. Наложена асептическая повязка. Иммобилизация правой н/конечности в положении умеренной гиперкоррекции стопы гипсовым «сапожком» до верхней трети бедра.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Ребенку на 4 сутки после операции разрешена опора на ногу. Проводилась лечебная гимнастика. Швы сняты на 10 сутки, послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Девочка выписана в удовлетворительном состоянии в гипсовой повязке. После снятия гипсовой повязки начат курс реабилитационной терапии, который включал в себя лечебную гимнастику, массаж по расслабляющей методике для правых конечностей, мануальную терапию, физиотерапевтическое лечение и бальнеотерапию. Ребенку выполнялось ортезирование высоким безнагрузочным тутором в течение всего периода реабилитационного лечения.

На контрольном осмотре через 1,5 месяца определялось исчезновение болевого синдрома не только в икроножной мышце справа, но и в передней большеберцовой, длинной малоберцовой и прямой мышце бедра справа, а также в паравертебральной мускулатуре на уровне поясничного отдела позвоночника. Самостоятельно стояла и ходила с опорой на полную стопу справа, уменьшилась хромота, повысилась силовая выносливость мышц правой нижней конечности и спины, увеличилась длина шага, скорость ходьбы, начал формироваться перекат стопы с пятки на носок. Проведенный контрольный осмотр выявил достаточную моторную активность ребенка. Девочка самостоятельно стоит и ходит на длинные расстояния (учится в музыкальной школе). Опора при ходьбе на полную стопу справа. Сформировался задний толчок, значительно уменьшилась асимметрия походки, увеличилась длина шага, болевой синдром не усилился, улучшился рисунок ходьбы. За время наблюдения ребенок вырос на 7 см, однако этот факт не привел к рецидиву деформации. Девочка регулярно получала курсы восстановительной терапии по месту жительства.

По сравнению с прототипом предлагаемый способ обладает следующими преимуществами: 1) определяется на дооперационном этапе точное расположение рубцов в мышечной ткани икроножной и камбаловидной мышц; 2) широкое рассечение фасции голени и мобилизация и разобщение указанных мышц уменьшает напряжение и способствует улучшению трофики трехглавой мышцы; 3) возможность устранения рубцовых тяжей на любой глубине с максимальным сохранением здоровых миофибрилл; 4) дозированное удлинение трехглавой мышцы голени с сохранением сухожильно связочного аппарата стопы; 5) эффективная и более ранняя перестройка функции ходьбы; 6) профилактика осложнений во время операции и в отдаленном послеоперационном периоде.

Предлагаемый способ апробирован в хирургическом отделении ГУЗ «Областная детская больница» г.Ростова-на-Дону у 10 больных.

Способ хирургического лечения эквинусной деформации стопы у детей с детским церебральным параличом, включающий оперативный доступ к икроножной мышце, хирургическое вмешательство на икроножной мышце, выведение стопы и фиксацию стопы гипсовой повязкой, отличающийся тем, что в дооперационном периоде определяют пораженные участки в мышцах голени с помощью ультразвукового аппарата, осуществляют оперативный доступ, рассекая заднюю часть фасции голени продольно и поперечно, а затем разобщают икроножную и камбаловидную мышцы, выделяют тупым путем участки рубцово-измененной мышечной ткани, при этом одни участки рубцово-измененной мышечной ткани пересекают в поперечном направлении, а другие, при значительном их разрастании в икроножной и камбаловидной мышцах, - иссекают с сохранением жизнеспособных мышечных волокон.