Способ лечения одностороннего ревматоидного поражения тазобедренного и коленного суставов

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть применимо у больных ревматоидным артритом при полисуставной форме и III-IV стадии поражения. Выполняют тотальное эндопротезирование пораженных суставов в один этап поочередно - сперва на тазобедренном суставе, затем на коленном суставе с фиксацией компонентов эндопротезов на костном цементе. Поперечно рассекают утолщенную и склерозированную заднюю капсулу коленного сустава. Одновременно с эндопротезированием первоначально в ходе операций производят субтотальную синовэктомию суставов, хирургически санируя очаги аутоиммунного воспаления. Способ обеспечивает восстановление функции одновременно тазобедренного и коленного суставов конечности, положительное влияние на биомеханику походки и выработку нового стереотипа ходьбы, восстановление опороспособности оперированной конечности с ранней ее нагрузкой, полное устранение деформаций суставов и порочного положения конечности, исключение возникновения рецидивов в послеоперационном периоде, надежную фиксацию компонентов эндопротезов к кости, сокращение сроков лечения. 6 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения больных ревматоидным артритом при полисуставной форме и III-IV стадии поражения.

Известен способ хирургического лечения ревматоидного артрита с преимущественным поражением тазобедренных и коленных суставов путем их интерпозиционной артропластики, при котором выполняют моделирующую резекцию суставных поверхностей пораженного сустава с помещением (интерпозицией) между ними консервированной оболочки семенников быка и с длительной иммобилизацией нижней конечности в послеоперационном периоде тазобедренной гипсовой повязкой / Скляренко Е.Т. Хирургическое лечение инфекционного неспецифического полиартрита. - Киев: «Здоров'я», 1971. - 190 с./.

Однако этот способ лечения больных ревматоидным артритом с преимущественным поражением коленных и тазобедренных суставов имеет ряд недостатков. Интерпозиционная артропластика не приводит к существенному увеличению амплитуды движений в оперированных суставах. Требуется длительное ограничение осевой нагрузки на нижнюю конечность и использование при ходьбе дополнительной опоры на костыли. Иммобилизация тазобедренной циркулярной гипсовой повязкой применяется на длительный срок до перестройки биологического имплантата, после чего пациент вынужден проходить длительное реабилитационное лечение, направленное на восстановление амплитуды движений в суставах. Внедрение в полость сустава инородного биологического материала (консервированной оболочки бычьих семенников) сопровождается аутоиммунным ответом со стороны организма реципиента по типу асептического воспаления, что увеличивает риск развития инфекционных осложнений.

Известен способ восстановления функции тазобедренного и коленного сустава у больных ревматоидным артритом при III-IV стадии деструктивных проявлений (он же прототип), заключающийся в поэтапном их тотальном эндопротезировании / Насонова В.А., Лайне В. Ревматоидный артрит. - М.: «Медицина», 1983. - 238 с./. Интервал между операциями эндопротезирования тазобедренного и коленного сустава обычно составляет 6-12 месяцев.

Однако наблюдение за больными с поражением тазобедренного и коленного суставов одной и той же конечности, оперированными в два этапа, показали, что после эндопротезирования одного из суставов полноценного восстановления функции оперированного сустава и конечности в целом не происходит из-за резкого ограничения подвижности и порочного положения неоперированного сустава, благодаря чему эта конечность остается короче противоположной. Остается болевой синдром в неоперированном суставе. Передвижение таких больных затруднено, при ходьбе они пользуются костылями, в силу этого невозможна выработка нового динамического стереотипа ходьбы. Кроме этого постепенно уменьшается амплитуда движений в протезированном суставе, что в конечном итоге приводит к рецидиву контрактуры, и конечность практически принимает то же положение, что и до операции с той лишь разницей, что оставшаяся амплитуда движений безболезненна.

Техническим результатом изобретения является: полноценное восстановление функции одновременно тазобедренного и коленного сустава одной и той же конечности при их ревматоидном поражении; полное устранение деформаций пораженных суставов и порочного положения конечности в целом с восстановлением ее длины, что положительно влияет на биомеханику походки и выработку нового стереотипа ходьбы; полноценное восстановление опороспособности оперированной конечности с ранней ее нагрузкой; устранение болевого синдрома и избежание рецидивов контрактур; механическое санирование очагов аутоиммунного воспаления, что предотвращает возникновение синовитов в послеоперационном периоде и тем самым улучшает эффективность реабилитационного лечения.

Результат изобретения достигается тем, что у больных ревматоидным артритом с односторонним поражением тазобедренного и коленного сустава тотальное эндопротезирование пораженных суставов выполняют в один этап поочередно - сперва на тазобедренном суставе, затем на коленном суставе с обязательной фиксацией компонентов эндопротезов на костном цементе, поперечно рассекают утолщенную и склерозированную заднюю капсулу коленного сустава до полного разгибания голени, и тем, что одновременно с эндопротезированием первоначально в ходе операций производят субтотальную синовэктомию суставов.

На иллюстрациях изображены:

Фиг.1. - рентгенограмма правого тазобедренного сустава больного H. до операции (передне-задняя проекция).

Фиг.2. - рентгенограмма правого коленного сустава больного H. до операции (передне-задняя проекция).

Фиг.3. - рентгенограмма правого коленного сустава больного Н. до операции (боковая проекция).

Фиг.4. - рентгенограмма правого тазобедренного сустава больного Н. через 6 месяцев после операции (передне-задняя проекция).

Фиг.5. - рентгенограмма правого коленного сустава больного Н. через 6 месяцев после операции (передне-задняя проекция).

Фиг.6. - рентгенограмма правого коленного сустава больного Н. через 6 месяцев после операции (боковая проекция).

Способ осуществляется следующим образом.

Обезболивание: ингаляционный наркоз, спинномозговая или эпидуральная анестезия. Положение больного на операционном столе - на спине, с валиком под пояснично-крестцовым отделом позвоночника и с раздвижной шиной под оперируемой нижней конечностью. Операционное поле от уровня пупка до кончиков пальцев стопы оперируемой конечности обрабатывают в соответствии с существующими правилами асептики и антисептики, на кожу в области планируемых хирургических доступов наклеивают стерильную пленку. Операцию начинают с тазобедренного сустава. Осуществляя тщательный гемостаз на всех этапах операции, из передне-наружного доступа продольным разрезом длиной 12-15 см в области большого вертела послойно обнажают проксимальный отдел бедренной кости. Вскрывают сустав, вывихивают головку бедренной кости в рану и осцилляторной пилой производят ее резекцию на уровне основания шейки.

На этом этапе обязательно производят субтотальную синовэктомию сустава, которая предусматривает хирургическую санацию очага аутоиммунного воспалительного процесса. После этого фрезами и рашпилями последовательно выполняют подготовку вертлужной впадины и костномозгового канала бедренной кости и установку вертлужного и бедренного компонентов эндопротеза соответствующих размеров с фиксацией на костном цементе. После полимеризации цемента устанавливают выбранную головку, вправляют бедро, проверяют амплитуду движений в суставе и его стабильность, после чего рану активно дренируют и зашивают послойно, накладывают асептическую повязку.

Оперирующая бригада меняет перчатки и приступает сразу же к выполнению тотального эндопротезирования коленного сустава. Операцию проводят с использованием эластического жгута с целью обескровливания зоны оперативного вмешательства.

Из передне-срединного доступа продольным разрезом длиной 15-20 см от нижней трети бедра до уровня бугристости большеберцовой кости рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку и поверхностную фасцию. Внутренним парапателлярным разрезом, отступив 1,5 см от медиального края надколенника, вскрывают коленный сустав, надколенник вывихивают кнаружи. Производят артролиз с обязательной субтотальной синовэктомией сустава, которая предусматривает хирургическую санацию очага аутоиммунного воспалительного процесса. На этом этапе также обязательно производят поперечное рассечение утолщенной и склерозированной задней капсулы сустава до полного разгибания голени. Голень сгибают до острого угла, оценивают состояние суставных поверхностей надколенника, мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Выполняют моделирующую резекцию и денервацию надколенника. Суставные поверхности мыщелков бедренной и большеберцовой костей резецируют по шаблонам при помощи осцилляторной пилы и остеотома таким образом, чтобы образовались костные ложа для компонентов эндопротеза, представленные хорошо кровоснабжаемой губчатой костью. После пробной сборки эндопротеза с использованием примерочных шаблонов производят последовательную имплантацию бедренного и большеберцового компонентов эндопротеза с фиксацией на костном цементе. После окончания полимеризации костного цемента снимают жгут, проводят гемостаз, активное дренирование полости сустава и послойное зашивание раны. Накладывают асептическую повязку.

Последовательность и очередность тотального эндопротезирования пораженных тазобедренного и коленного суставов одной и той же нижней конечности в один этап (сперва на тазобедренном, затем на коленном суставе - а не наоборот) объясняется тем, что фиксированная сгибательно-приводящая контрактура и анкилоз тазобедренного сустава затрудняют доступ к коленному суставу, проведение мягко-тканного релиза, точности балансировки сгибательного и разгибательного промежутков.

В послеоперационном периоде иммобилизацию не применяют, дренажи удаляют через 24-48 часов после операции. На 2-е сутки пациенту разрешают сидеть и вставать, на 3-е сутки - ходить с дополнительной опорой на костыли, начинать активные движения в суставах, постепенно увеличивая угол сгибания. Швы снимают на 14-е сутки, после чего пациент получает восстановительное лечение. Через 3 недели после операции больной переходит к дополнительной опоре на трость с поэтапным увеличением нагрузки на оперированную конечность до полной. Трость рекомендуют использовать до 6 месяцев после операции.

Клинический пример.

Больной Н., 30 лет (история болезни №6593/05), находился на стационарном лечении в клинике института с диагнозом: Ревматоидный артрит S(+), суставная форма с преимущественным поражением коленного и тазобедренного суставов правой нижней конечности; рентгенологическая стадия - IV, степень активности - II, функциональная недостаточность - III (Фиг.1; Фиг.2; Фиг.3). На фиг. 1 изображена рентгенограмма правого тазобедренного сустава больного И. до операции (передне-задняя проекция). На фиг. 2 изображена рентгенограмма правого коленного сустава больного Н. до операции (передне-задняя проекция). На фиг. 3 изображена рентгенограмма правого коленного сустава больного Н. до операции (боковая проекция). Страдает ревматоидным артритом в течение 15 лет. Неоднократно в ревматологическом центре проходил курсы консервативного лечения со слабоположительным и нестойким эффектом. Последний курс консервативного лечения не принес клинического улучшения в связи с тем, что за последние 2 года у больного сформировались анкилозы коленного и тазобедренного сустава правой нижней конечности в функционально невыгодном положении. Больному выполнено одноэтапное тотальное эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов правой нижней конечности протезами фирмы «Biomet» с поперечным рассечением утолщенной и склерозированной задней капсулы коленного сустава и одновременно в сочетании с субтотальной синовэктомией суставов с фиксацией компонентов эндопротезов на костном цементе.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Иммобилизация не применялась, до 3-х недель после операции ходил с дополнительной опорой на костыли. Через 3 недели ему разрешено постепенное увеличение нагрузки до полной с дополнительной опорой на трость. Проходил комплекс восстановительного лечения: ЛФК, ФТЛ. К 6-ти месяцам после операции больной ходит без дополнительной опоры, болей при ходьбе не испытывает, амплитуда движений в оперированных суставах физиологически удовлетворительная, ось правой нижней конечности правильная; рентгенологически - правильное пространственное положение компонентов эндопротезов, признаков расшатывания нет (Фиг.4; Фиг.5; Фиг.6). На фиг. 4 изображена рентгенограмма правого тазобедренного сустава больного Н. через 6 месяцев после операции (передне-задняя проекция). На фиг. 5 изображена рентгенограмма правого коленного сустава больного Н. через 6 месяцев после операции (передне-задняя проекция). На фиг. 6 изображена рентгенограмма правого коленного сустава больного Н. через 6 месяцев после операции (боковая проекция).

Способ лечения одностороннего ревматоидного поражения тазобедренного и коленного суставов, включающий их тотальное эндопротезирование, отличающийся тем, что тотальное эндопротезирование пораженных суставов выполняют в один этап поочередно - сперва на тазобедренном суставе, затем на коленном суставе с фиксацией компонентов эндопротезов на костном цементе, поперечно рассекают утолщенную и склерозированную заднюю капсулу коленного сустава, и тем, что одновременно с эндопротезированием первоначально в ходе операций производят субтотальную синовэктомию суставов, хирургически санируя очаги аутоиммунного воспаления.