Способ первичного органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии. Выполняют радикальную абдоминальную трахелэктомию. При этом во время мобилизации шейки матки выделяют маточные артерии и вены от уровня их отхождения от системы внутренних подвздошных сосудов. Нисходящие ветви маточных сосудов перевязывают и пересекают, а восходящие артериальные и венозные ветви сохраняют, выделяя их до уровня, располагающегося на 2-3 мм выше области внутреннего маточного зева. Способ позволяет обеспечить адекватное кровоснабжение матки, снизить частоту послеоперационных осложнении и уменьшить риск развития трофических нарушений плода но время беременности.

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для органосохраняющего лечения больных инвазивным раком шейки матки (РШМ). Оптимальным объемом оперативных вмешательств, выполняемых по поводу инвазивных форм злокачественных новообразований шейки матки, является расширенная экстирпация матки с придатками (операция Вертгейма) или с транпозицией яичников (Бохман Я.В., Руководство по онкогинекологии, СПб.: Фолиант, 2002).

У молодых нерожавших или желающих сохранить репродуктивную функцию женщин может выполняться радикальная трахелэктомия (РТ), включающая удаление шейки матки с околошеечной клетчаткой и верхней третью влагалища, сочетаемая с подвздошно-обтураторной лимфаденэктомией. Данное оперативное вмешательство позволяет сохранять овариальную и репродуктивную функцию и относится к органосохраняюшим. Показаниями к РТ являются: настойчивое желание пациентки сохранения репродуктивной функции; первичный очаг опухоли, соответствующий TIa₁ с неблагоприятными факторами прогноза, TIa₂, TIb₁; отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах; протяженность непораженного отрезка шеечного канала не менее 1 см; плоскоклеточная гистологическая форма новообразования.

В настоящее время РТ выполняется в двух основных вариантах: радикальная вагинальная трахелэктомия (РВТ) и радикальная абдоминальная трахелэктомия (PAT). РВТ осуществляется из вагинального доступа, когда производится удаление шейки матки с околошеечной клетчаткой и влагалищной манжетой, а лимфодиссекция выполняется лапароскопически. PAT - операция абдоминального доступа, все этапы которой производятся стандартным хирургическим инструментарием и могут быть выполнены оперирующим онкогинекологом без специального оборудования. В зарубежной литературе превалируют сообщения, касающиеся применения РВТ, однако ряд исследователей приводят данные о выполнении радикальной трахелэктомии из абдоминального доступа. В качестве преимуществ радикальной абдоминальной трахелэктомии (PAT) указывается на большую степень радикализма, достигаемого при удалении парацервикальной и паравагинальной клетчатки. Если при РВТ принципиально решены технические особенности оперативного вмешательств, то при PAT нет единого мнения по вопросу кровоснабжения матки, реализуемого при выполнении операции.

Например, в атласе онкогинекологических операций (J Richard Smith et al., An Atlas of Gynecologic Oncology, 2005; 131-140), который может быть рассмотрен как ближайший аналог изобретения предложен способ PAT, предполагающий удаление шейки матки с пересечением маточных сосудов с обеих сторон. Безусловно, методика выполнения PAT при данном подходе значительно упрощается, однако система кровоснабжение матки лишается главных магистральных сосудов и осуществляется только через артерии и вены, располагающиеся в воронко-тазовых и собственных яичниковых связках, т.е. адекватно кровоснабжается только дно матки (верхний маточный сегмент). Естественно, данный факт имеет отрицательные последствия как для самого органа, так и, следовательно, для реализации репродуктивной функции.

В этой связи поставлена задача по разработке способа PAT, лишенного данных недостатков. Методика предлагаемой PAT состоит в сохранении пучка маточных сосудов с обеих сторон. При этом в целях предупреждения венозного застоя (венозной недостаточности) необходимо обеспечить не только сохранность маточных артерий, но и маточных вен. Маточные артерии и вены выделяют от уровня их отхождения от системы внутренних подвздошных сосудов, при этом нисходящие ветви маточных сосудов перевязывают и пересекают, а восходящие артериальные и венозные ветви сохраняют, выделяя их до уровня на 2-3 мм выше области внутреннего маточного зева. Благодаря этому расстоянию достигается удовлетворительная степень кровоснабжения нижнего маточного сегмента и необходимый уровень гемостаза проксимальной линии резекции.

Способ осуществляется следующим образом. В первом этапе оперативного вмешательства выполняется подвздошно-обтураторная лимфаденэктомия, по объему соответствующая таковой при операции Вертгейма. При этом сохраняется целостность воронко-тазовых связок, т.е. доступ в параметрии осуществляется через разрезы брюшины, формируемые латеральнее и параллельно им. Следующим этапом осуществляется выделение пучков маточных сосудов от уровня их отхождения от системы внутренней подвздошной артерии до уровня, располагающегося на 2-3 мм проксимальнее предполагаемой линии резекции шейки матки (область внутреннего зева), при этом перевязывают и пересекают нисходящие ветви маточных артерий и вен. Таким образом, сохраняются восходящие ветви маточных артерий и вен, за счет чего и обеспечивается интактность сосудистой архитектоники тела матки. В этом заключается технический результат изобретения. Далее выполняются этапы оперативного вмешательства, соответствующие расширенной экстирпации матки - туннелирование мочеточников, отсепаровка мочевого пузыря и прямой кишки до дистального уровня резекции. Крестцово-маточные, кардинальные связки лигируются у стенок таза. Проксимально шейка с околошеечной клетчаткой отсекается от тела матки на уровне внутреннего зева таким образом, что сохраняются пучки маточных сосудов, воронко-тазовые связки, дистально на границе верхней и средней трети влагалища. В последующем осуществляется контроль гемостаза, сшиваются линии резекции органов (мышечная стенка матки с верхней третью влагалища). Перитонизация.

Пример. Больная Р. 28 лет. В связи с контактными кровянистыми выделениями из половых путей обратилась к районному гинекологу. Выполнена биопсия шейки матки. Гистологическое исследование: умереннодифференцированный плоскоклеточный рак. Уровень SCC - 0,2 нг/мл.

Гинекологический статус: шейка матки цилиндрической формы, на передней губе экзофитная опухоль 1,0×1,5 см, параметральные пространства, ректовагинальная перегородка свободны; тело матки нормальных размеров, подвижное, безболезненное; придатки без особенностей.

По результатам обследования органов мочевыделительной системы - патологии не обнаружено (нефросцинтиграфия, внутривенная урографня).

Ультразвуковое исследование органов малого таза, печени, почек, забрюшинного пространства: матки четких контуров 53×42×55, миометрий однородной структуры, узловые образования не визуализируются; М-эхо линейное - 10 мм, без патологии: шейка матки четких контуров 33×35×37 мм, в нижних отделах (влагалищная порция) структура изменена усиленной патологической васкуляризацией. Правый яичник 26×19 мм - не изменен. Левый яичник 37×23 с толстостенным жидкостным образованием с однородным содержимым (функциональная киста). При исследовании печени, почек, парааортальной, подвздошных областей - без очаговой патологии.

Учитывая молодой возраст пациентки, настойчивое желание сохранить матку, соответствие онкологической ситуации возможности проведения оргиносохраняющего лечения, больной осуществлена радикальная абдоминальная трахелэктомия с сохранением пучков маточных сосудов с обеих сторон. При мобилизации шейки матки выделены маточные артерии и вены от уровня их отхождения от системы внутренних подвздошных сосудов, при этом нисходящие ветви маточных сосудов перевязаны и пересечены, а восходящие артериальные и венозные ветви сохранены и выделены до уровня, располагающегося на 2-3 мм выше области внутреннего маточного зева.

При выполнении оперативного вмешательства производились: ревизия брюшной полости, забрюшинного пространства, интраоперационная ультразвуковая диагностика, цитологическое исследование перитонеальной жидкости, срочное гистологическое исследование удаленных лифатических узлов подвздошно-обтураторных областей, проксимальной и дистальной линии резекции шейки матки. Полученные данные, свидетельствующие о локальном характере опухоли, позволили выполнить трахелэктомию.

Гистологическое заключение: во влагалищной порции шейки матки с переходом на нижнюю треть цервикального канала - умереннодифферанцированный плоскоклеточный рак, инвазивный рост в пределах 1/3 толщи стенки шейки матки; опухоль на стенку влагалища не распространяется; на остальном протяжении в цервикальном канале без признаков опухолевого роста; в крае резекции шейки матки элементов опухолевого роста не обнаружено: во всех лимфоузлах метастазов рака нет.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Менструация наступила в ожидаемый период.

Гинекологический статус при выписке: в куполе влагалища культя шейки матки в фазе начала эпителизации.

Выписана на 14-е сутки под строгое динамическое наблюдение.

Полная эпителизация «культи шейки матки» отмечена к сороковым суткам послеоперационного периода. Продолжительность наблюдения к настоящему времени составляет 17 месяцев - без признаков рецидива заболевания, менструальная функция не нарушена.

К настоящему времени выполнено 18 расширенных абдоминальных трахелэктомий с сохранением маточных артерий и вен с обеих сторон. Все больные находятся под строгим динамическим контролем без признаков нарушения кровоснабжения матки, рецидива заболевания.

Таким образом, заявленный способ является высокотехнологичной операцией органосберегающего характера, позволяющей снизить частоту послеоперационных осложнений и расширить перспективы сохранения репродуктивной функции у молодых больных инвазивным раком шейки матки.

Способ первичного органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки, включающий радикальную абдоминальную трахелэктомию, отличающийся тем, что при мобилизации шейки матки выделяют маточные артерии и вены от уровня их отхождения от системы внутренних подвздошных сосудов, при этом нисходящие ветви маточных сосудов перевязывают и пересекают, а восходящие артериальные и венозные ветви сохраняют, выделяя их до уровня располагающегося на 2-3 мм выше области внутреннего маточного зева.