Способ хирургического лечения энтероцеле с цистоцеле и ректоцеле, сопровождающегося выпадением матки или свода влагалища

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургии, гинекологии. Выполняют нижнесрединную лапаротомию. Мобилизуют прямую кишку с мезоректумом до мышц тазового дна с мобилизацией задней стенки влагалища до диафрагмы таза. Размещают в ране в качестве аллопластического имплантата проленовую сетку и фиксируют сетку к мысу крестца. После поднятия и разворота фиксируют прямую кишку к проленовой сетке. Дистальную растянутую часть проленовой сетки рассекают посередине с приданием ей формы «штанов». Фиксируют правую и левую «штанины» к прямой кишке с последующим фиксированием к передним леваторам в местах прикрепления их к надкостнице седалищных и лонных костей. Иссекают избыток задней стенки влагалища с последующим послойным восстановлением раны влагалища отдельными швами. Выполняют разворот мобилизованной прямой мышцы живота на 180°. Накладывают на отсеченную проксимальную часть мышцы две лигатуры. Лигатуры через отдельные разрезы длиной до 1 см в проекции внутренних краев седалищных бугров проводят тупым путем зажимами через проколы в передних леваторах. Лигатуры выводят на кожу промежности. Низводят прямую мышцу живота за лигатуры в полость малого таза между влагалищем и прямой кишкой. Фиксируют лигатуры к надкостнице внутренних поверхностей седалищных бугров. Влагалище подтягивают кверху и фиксируют к низведенной в полость таза прямой мышце живота. Ушивают брюшную полость послойно с оставлением дренажей в полости малого таза. Мобилизуют мочевой пузырь, проксимальную часть уретры и подтягивают кверху по внутренней поверхности лонных костей. Подшивают наложенные на боковые поверхности шейки мочевого пузыря лигатуры к внутренней поверхности верхних краев надкостницы лонных костей. Вводят в анальный канал циркулярный анальный дилататор и накладывают на переднюю полуокружность прямой кишки выше зубчатой линии 2-3 полукисетных швов с захватом слизисто-подслизистого слоев. Затягивают полукисетный шов на головке аппарата с последующим прошиванием аппаратом слизисто-подслизистого слоя прямой кишки. Аналогично прошивают заднюю пролуокружность прямой кишки. Способ позволяет ликвидировать опущение органов малого таза, осуществить их надежную фиксацию к костным структурам таза, укрепить мышечную диафрагму малого таза с одновременной нормализацией акта дефекации и мочеиспускания, ликвидировать чувство дискомфорта, а также исключить рецидив энтероцеле.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам хирургического лечения энтероцеле с цистоцеле и ректоцеле, сопровождающегося выпадением матки или выпадением свода влагалища, и может быть использовано в практической хирургии в условиях хирургических, гинекологических и колопроктологических стационаров.

Задачей изобретения является разработка способа хирургического лечения энтероцеле с цистоцеле и ректоцеле, сопровождающегося выпадением матки или свода влагалища.

Техническим результатом является ликвидация опущения органов малого таза и их надежная фиксация к костным структурам таза, укрепление мышечной диафрагмы малого таза с одновременной нормализацией акта дефекации и мочеиспускания, ликвидации чувства дискомфорта, а также полное исключение рецидива энтероцеле.

Технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что предложен способ хирургического лечения энтероцеле с цистоцеле и ректоцеле, сопровождающегося выпадением матки или свода влагалища, включающий выполнение поперечного разреза в гипогастральной области доступом по типу Пфанненштиля с мобилизацией кожи с подкожно-жировой клетчаткой от прямых мышц живота вверх до реберных дуг и вниз до лобка или срединным доступом от мечевидного отростка до лона с рассечением кожи и подкожно-жировой клетчатки, рассечение влагалища прямой мышцы живота по его медиальному краю от мечевидного отростка до пирамидальных мышц, пересечение прямой мышцы живота по нижнему краю реберной дуги, ее мобилизацию до внутренней подвздошной артерии с сохранением сократимости и жизнеспособности мобилизованной части прямой мышцы живота, выполнение нижнесрединной лапаротомии, выполнение лирообразного разреза тазовой брюшины с мобилизацией прямой кишки с мезоректумом до мышц тазового дна, мобилизацию задней стенки влагалища до диафрагмы таза, размещение в ране в качестве аллопластического имплантата проленовой сетки с ее фиксацией к мысу крестца тремя лигатурами, поднятие вверх мобилизованной прямой кишки, разворот ее вправо на 150°-180° и фиксация ее к проленовой сетке, рассечение дистальной растянутой части проленовой сетки посередине с приданием ей формы «штанов», проведение левой «штанины» дистальной части проленовой сетки шириной до 3,0 см сзади наперед вокруг прямой кишки слева направо и фиксирование левой «штанины» сетки к передней полуокружности повернутой на 150°-180° прямой кишки, проведение правой «штанины» дистальной части проленовой сетки справа на переднюю полуокружность повернутой прямой кишки и фиксирование правой «штанины» к передней полуокружности повернутой прямой кишки с последующим фиксированием узловыми швами из не рассасывающегося материала к передним леваторам в местах прикрепления их к надкостнице седалищных и лонных костей, затем после фиксации проленовой сетки к надкостнице седалищных и лонных костей в местах прикрепления к ним передних леваторов иссечение избытка задней стенки влагалища с последующим послойным восстановлением раны влагалища отдельными швами монофиламентной синтетической нитью из рассасывающегося материала, размещение через отдельные разрезы в «задней» промежности в пресакральном пространстве силиконовых дренажей, разворот мобилизованной прямой мышцы живота на 180° и наложение на отсеченную проксимальную ее часть двух викриловых лигатур, которые через отдельные разрезы длиной до 1 см в проекции внутренних краев седалищных бугров проводят тупым путем зажимами через проколы в передних леваторах, выведение с помощью зажимов викриловых лигатур, наложенных на края отсеченной прямой мышцы, на кожу промежности, низведение прямой мышцы живота за викриловые лигатуры в полость малого таза между влагалищем и прямой кишкой с последующим фиксированием лигатур к надкостнице внутренних поверхностей седалищных бугров, дополнительную фиксацию низведенной прямой мышцы живота к мышцам тазового дна со стороны брюшной полости отдельными узловыми швами, наложение на заднюю стенку шейки матки или на заднюю стенку свода влагалища 3-4 узловых лигатур, за которые влагалище подтягивают кверху и фиксируют к низведенной в полость таза прямой мышце живота, а также к правой «штанине» проленовой сетки, зафиксированной на передней полуокружности повернутой прямой кишки, восстановление тазовой брюшины непрерывным швом с экстраперитонизацией низведенной прямой мышцы живота, ушивание брюшной полости послойно наглухо с оставлением силиконовых дренажей в полости малого таза, мобилизацию мочевого пузыря и проксимальной части уретры, которые подтягивают кверху по внутренней поверхности лонных костей, наложение на боковые поверхности шейки мочевого пузыря 2-4 монофиламентных лигатур из не рассасывающегося материала, которые подшивают к внутренней поверхности верхних краев надкостницы лонных костей, ушивание апоневроза прямых мышц живота на всем протяжении внахлест по типу «полы пальто», ушивание кожи и подкожной клетчатки наглухо с оставлением дренажей для активной аспирации в ложе низведенной прямой мышцы живота и подкожной клетчатке, введение в анальный канал циркулярного анального дилататора и резекцию слизисто-подслизистого слоя прямой кишки путем наложения на переднюю полуокружность прямой кишки выше зубчатой линии анального канала на 6-7 см 2-3 полукисетных швов с захватом слизисто-подслизистого слоев на расстоянии 2 см друг от друга, введения в анальный канал циркулярного степлера, затягивания полукисетного шва на головке аппарата с последующим прошиванием аппаратом слизисто-подслизистого слоя прямой кишки, выполнение после удаления циркулярного степлера ревизии наложенного шва и контроля гемостаза, а также укрепление механического шва при недостаточности гемостаза по его линии Z-образными швами из рассасывающегося материала, затем выполнение аналогичного прошивания циркулярным степлером задней полуокружности прямой кишки на расстоянии 4-5 см от зубчатой линии анального канала после наложения на нее 1-2 полукисетных швов, выполнение ревизии и контроля гемостаза наложенного механического шва, а также укрепление по его линии при недостаточности гемостаза Z-образными швами из рассасывающегося материала, введение в анальный канал полихлорвиниловой трубки и салфетки с водорастворимой мазью.

Способ осуществляется следующим образом. Выполняют общую комбинированную анестезию по эндотрахеальной методике в сочетании с эпидуральной анестезией. Выполняют поперечный разрез в гипогастральной области доступом по типу Пфанненштиля с мобилизацией кожи с подкожно-жировой клетчаткой от прямых мышц живота вверх до реберных дуг и вниз до лобка или срединным доступом от мечевидного отростка до лона с рассечением кожи и подкожно-жировой клетчатки. Затем выполняют рассечение влагалища правой или левой прямой мышцы живота по его медиальному краю от мечевидного отростка до пирамидальных мышц. Пересекают правую или левую прямую мышцу живота по нижнему краю реберной дуги, мобилизуют ее до внутренней подвздошной артерии с сохранением сократимости и жизнеспособности мобилизованной части прямой мышцы живота. Выполняют нижнесрединную лапаротомию. Затем выполняют лирообразный разрез тазовой брюшины с мобилизацией прямой кишки с мезоректумом до мышц тазового дна, а также с мобилизацией задней стенки влагалища до диафрагмы таза. В ране размещают в качестве аллопластического имплантата проленовую сетку и фиксируют ее к мысу крестца тремя лигатурами. Затем проводят поднятие вверх мобилизованной прямой кишки, разворот ее вправо на 150°-180° и фиксируют ее к проленовой сетке. Дистальную растянутую часть проленовой сетки рассекают посередине с приданием проленовой сетке формы «штанов». Левую «штанину» дистальной части проленовой сетки шириной до 3,0 см проводят сзади на перед вокруг прямой кишки слева направо и затем фиксируют левую «штанину» проленовой сетки к передней полуокружности повернутой на 150-180° прямой кишки. Затем правую «штанину» дистальной части проленовой сетки проводят справа на переднюю полуокружность повернутой прямой кишки и фиксируют правую «штанину» к передней полуокружности повернутой прямой кишки и затем фиксируют узловыми швами из не рассасывающегося материала к передним леваторам в местах прикрепления их к надкостнице седалищных и лонных костей.

Затем, после фиксации проленовой сетки к надкостнице седалищных и лонных костей в местах прикрепления к ним передних леваторов, второй бригадой хирургов выполняют иссечение избытка задней стенки влагалища и последующее послойное восстановление раны влагалища отдельными швами монофиламентной синтетической нитью из рассасывающегося материала. Затем выполняют размещение через отдельные разрезы в «задней» промежности в пресакральном пространстве силиконовых дренажей. Разворачивают мобилизованную прямую мышцу живота на 180° и накладывают на ее отсеченную проксимальную часть две викриловые лигатуры, которые через отдельные разрезы длиной до 1 см в проекции внутренних краев седалищных бугров проводят тупым путем зажимами через проколы в передних леваторах. Затем, с помощью зажимов, викриловые лигатуры, наложенные на края отсеченной прямой мышцы, выводят на кожу промежности. Прямую мышцу живота низводят за викриловые лигатуры в полость малого таза между влагалищем и прямой кишкой и фиксируют лигатуры к надкостнице внутренних поверхностей седалищных бугров. Дополнительно фиксируют низведенную прямую мышцы живота к мышцам тазового дна со стороны брюшной полости отдельными узловыми швами. Накладывают на заднюю стенку шейки матки или на заднюю стенку свода влагалища 3-4 узловых лигатур, за которые влагалище подтягивают кверху и фиксируют к низведенной в полость таза прямой мышце живота, а также фиксируют к правой «штанине» проленовой сетки, зафиксированной на передней полуокружности повернутой прямой кишки. Тазовую брюшину восстанавливают непрерывным швом с экстраперитонизацией низведенной прямой мышцы живота. Ушивают брюшную полость послойно наглухо с оставлением силиконовых дренажей в полости малого таза. Мобилизуют мочевой пузырь и проксимальную часть уретры, которые подтягивают кверху по внутренней поверхности лонных костей. На боковые поверхности шейки мочевого пузыря накладывают 2-4 монофиламентные лигатуры из не рассасывающегося материала, которые подшивают к внутренней поверхности верхних краев надкостницы лонных костей. Затем ушивают апоневроз прямых мышц живота на всем протяжении внахлест по типу «полы пальто». Ушивают кожу и подкожную клетчатку наглухо с оставлением дренажей для активной аспирации в ложе низведенной прямой мышцы живота и подкожной клетчатке. В анальный канал вводят циркулярный анальный дилататор и выполняют наложение на переднюю полуокружность прямой кишки выше зубчатой линии анального канала на 6-7 см 2-3 полукисетных швов с захватом слизисто-подслизистого слоев на расстоянии 2 см друг от друга. Вводят в анальный канал циркулярный степлер марки «ETHICON РРН 01» или «ETHICON РРН 03», затягивают полукисетный шов на головке аппарата и прошивают аппаратом слизисто-подслизистый слой прямой кишки. Удаляют из анального канала циркулярный степлер и выполняют ревизию наложенного шва и контроль гемостаза. При недостаточности гемостаза осуществляют укрепление механического шва по его линии Z-образными швами из рассасывающегося материала. Затем выполняют аналогичное прошивание циркулярным степлером задней полуокружности прямой кишки на расстоянии 4-5 см от зубчатой линии анального канала после наложения на нее 1-2 полукисетных швов, выполняют ревизию и контроль гемостаза наложенного механического шва. При недостаточности гемостаза осуществляют укрепление механического шва по его линии Z-образными швами из рассасывающегося материала. В анальный канал вводят полихлорвиниловую трубку и салфетки с водорастворимой мазью, например левомеколь.

Экспериментальные исследования предложенного способа хирургического лечения энтероцеле с цистоцеле и ректоцеле, сопровождающегося выпадением матки или свода влагалища в клинических условиях госпиталя показали его высокую эффективность. С использованием всех существенных признаков предложенного технического решения ликвидировано опущение органов малого таза и достигнута их надежная фиксация к костным структурам таза. При этом достигнуто укрепление мышечной диафрагмы малого таза с одновременной нормализацией акта дефекации и мочеиспускания, у пациента ликвидировано чувство дискомфорта, а также полностью исключен рецидив энтероцеле.

Реализация предложенного способа хирургического лечения энтероцеле с цистоцеле и ректоцеле, сопровождающегося выпадением матки или свода влагалища иллюстрируется следующим клиническим примером.

Пример 1. Больная Д., 54 года, поступила в ЦВКГ им. А.А.Вишневского по поводу: «Цистоцеле III степени. Ректоцеле III степени. Выпадение свода влагалища. Энтероцеле. Синдром слабости тазового дна». Жалобы на тянущие боли внизу живота, затрудненный акт дефекации, требующий ручного пособия, чувство неполного опорожнения прямой кишки и мочевого пузыря. Анальная воронка плоская, при натуживании свод влагалища полностью пролабирует за пределы наружных половых губ.

Выполнено хирургическое вмешательство - ректопексия с аллопластикой, ауто- и аллопластика ректовагинальной перегородки и тазового дна прямой мышцей живота и проленовой сеткой РММТ, резекция слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки по методу Лонго, цистопексия.

Осуществили общую комбинированную анестезию по эндотрахеальной методике в сочетании с эпидуральной анестезией. Выполнили поперечный разрез в гипогастральной области доступом по типу Пфанненштиля с мобилизацией кожи с подкожно-жировой клетчаткой от прямых мышц живота вверх до реберных дуг и вниз до лобка. Затем выполнили рассечение влагалища правой прямой мышцы живота по медиальному краю от мечевидного отростка до пирамидальных мышц. Пересекли правую мышцу живота по нижнему краю реберной дуги, мобилизовали ее до нижней ветви внутренней подвздошной артерии с сохранением сократимости и жизнеспособности мобилизованной части прямой мышцы живота. Выполнили нижнесрединную лапаротомию. Затем выполнили лирообразный разрез тазовой брюшины с мобилизацией прямой кишки с мезоректумом до тазового дна, а также с мобилизацией задней стенки влагалища от нижнеампулярного отдела прямой кишки. В ране разместили в качестве аллопластического имплантата проленовую сетку и зафиксировали ее к мысу крестца тремя лигатурами. Затем провели поднятие вверх мобилизованной прямой кишки, развернули ее вправо на 180° и зафиксировали ее к проленовой сетке. Дистальную растянутую часть проленовой сетки рассекли посередине с приданием сетке формы «штанов». Левую «штанину» дистальной части проленовой сетки шириной до 3,0 см провели сзади наперед вокруг прямой кишки слева направо и затем зафиксировали левую «штанину» проленовой сетки к передней полуокружности повернутой на 180° прямой кишки. Затем правую «штанину» дистальной части проленовой сетки провели справа на переднюю полуокружность повернутой прямой кишки и зафиксировали правую «штанину» к передней полуокружности повернутой прямой кишки и затем зафиксировали узловыми швами из не рассасывающегося материала к передним леваторам в местах прикрепления их к надкостнице седалищных костей. Затем, после фиксации правой «штанины» проленовой сетки к надкостнице седалищных костей в местах прикрепления к ней передних леваторов, вторая бригада хирургов выполнила иссечение избытка задней стенки влагалища и послойное восстановление раны влагалища отдельными швами монофиламентной синтетической нитью из рассасывающегося материала. Затем вторая бригада хирургов разместила через отдельные разрезы в «задней» промежности в пресакральном пространстве силиконовые дренажи. Развернули мобилизованную прямую мышцу живота на 180° и наложили на ее отсеченную проксимальную часть две викриловые лигатуры, которые через отдельные разрезы длиной до 1 см в проекции внутренних краев седалищных бугров провели тупым путем зажимами через проколы в передних леваторах. Затем с помощью зажимов викриловые лигатуры, наложенные на края отсеченной прямой мышцы, вывели на кожу промежности. Прямую мышцу живота низвели за викриловые лигатуры в полость малого таза между влагалищем и прямой кишкой и зафиксировали лигатуры к надкостнице внутренних поверхностей седалищных бугров. Дополнительно зафиксировали низведенную прямую мышцу живота к мышцам тазового дна со стороны брюшной полости отдельными узловыми швами. Наложили на заднюю стенку свода влагалища 3 узловые лигатуры, за которые влагалище подтянули кверху и зафиксировали к низведенной в полость таза прямой мышце живота, а также к правой «штанине» проленовой сетки зафиксированной на передней полуокружности повернутой прямой кишки. Тазовую брюшину восстановили непрерывным швом с экстраперитонизацией низведенной прямой мышцы живота. Ушили брюшную полость послойно наглухо с оставлением силиконовых дренажей. Мобилизовали мочевой пузырь и проксимальную часть уретры, которые подтянули кверху по внутренней поверхности лонных костей. На боковые поверхности шейки мочевого пузыря наложили 4 монофиламентные лигатуры из не рассасывающегося материала, которые подшили к внутренней поверхности верхних краев надкостницы лонных костей. Затем ушили апоневроз прямых мышц живота на всем протяжении внахлест по типу «полы пальто». Ушили кожу и подкожную клетчатку наглухо с оставлением дренажей для активной аспирации в ложе низведенной прямой мышцы живота и подкожной клетчатке. В анальный канал ввели циркулярный анальный дилататор и наложили на переднюю полуокружность прямой кишки выше зубчатой линии на 7 см 3 полукисетных шва с захватом слизисто-подслизистого слоев на расстоянии 2 см друг от друга. Ввели в анальный канал циркулярный степлер марки «ETHICON РРН 01», затянули полукисетный шов на головке аппарата и прошили аппаратом слизисто-подслизистый слоя прямой кишки. Удалили из анального канала циркулярный степлер и выполнили ревизию наложенного шва и контроль гемостаза. При недостаточности гемостаза осуществили укрепление механического шва по его линии Z-образными швами из рассасывающегося материала. Затем выполнили аналогичное прошивание циркулярным степлером задней полуокружности прямой кишки на расстоянии 5 см от зубчатой линии 2 полукисетными швами, выполнили ревизию наложенного шва и контроль гемостаза. При недостаточности гемостаза осуществили укрепление механического шва по его линии Z-образными швами из рассасывающегося материала. В анальный канал ввели полихлорвиниловую трубку и салфетки с водорастворимой мазью, например левомеколь.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась местное лечение, противовоспалительная, симптоматическая и обезболивающая терапия. В результате проведенного лечения наступило выздоровление. По данным ультразвуковой диагностики определяется между задней стенкой влагалища и передней стенкой прямой кишки мышечная ткань толщиной до 1,0-1,5 см. Восстановились топографо-анатомические взаимоотношения органов малого таза. Нормализовались мочеиспускание и акт дефекации. Болевые ощущения и чувство дискомфорта исчезли. Срок наблюдения 3 года. Цистоцеле, энтероцеле и ректоцеле отсутствуют.

Пример 2. Больная X., 43 года, поступила в ЦВКГ им. А.А.Вишневского по поводу: «Цистоцеле III степени. Ректоцеле III степени. Выпадение матки III степени. Энтероцеле. Синдром слабости тазового дна». Жалобы на тянущие боли внизу живота, затрудненный акт дефекации, требующий ручного пособия, чувство инородного тела во влагалище, чувство неполного опорожнения прямой кишки и мочевого пузыря. Анальная воронка плоская, при натуживании шейка матки полностью пролабирует за пределы наружных половых губ.

Выполнено хирургическое вмешательство - ректопексия с аллопластикой, ауто- и аллопластика ректовагинальной перегородки и тазового дна прямой мышцей живота и проленовой сеткой РММТ, резекция слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки по методу Лонго, цистопексия.

Осуществили общую комбинированную анестезию по эндотрахеальной методике в сочетании с эпидуральной анестезией. Выполнили срединный доступ от мечевидного отростка до лона с рассечением кожи и подкожно-жировой клетчатки. Затем выполнили рассечением вскрытие влагалища левой прямой мышцы живота по его медиальному краю от мечевидного отростка до пирамидальных мышц. Пересекли левую мышцу живота по нижнему краю реберной дуги, мобилизовали ее до нижней ветви внутренней подвздошной артерии с сохранением сократимости и жизнеспособности мобилизованной части прямой мышцы живота. Выполнили нижнесрединную лапаротомию. Затем выполнили лирообразный разрез тазовой брюшины с мобилизацией прямой кишки с мезоректумом до тазового дна, а также с мобилизацией задней стенки влагалища от нижнеампулярного отдела прямой кишки. В ране разместили в качестве аллопластического имплантата проленовую сетку и зафиксировали ее к мысу крестца тремя лигатурами. Затем провели поднятие вверх мобилизованной прямой кишки, развернули ее вправо на 150° и зафиксировали ее к проленовой сетке. Дистальную растянутую часть проленовой сетки рассекли посередине с приданием сетке формы «штанов». Левую «штанину» дистальной части проленовой сетки шириной до 3,0 см провели сзади наперед вокруг прямой кишки слева направо и затем зафиксировали левую «штанину» проленовой сетки к передней полуокружности повернутой на 150° прямой кишки. Затем правую «штанину» дистальной части проленовой сетки провели справа на переднюю полуокружность повернутой прямой кишки и зафиксировали правую «штанину» к передней полуокружности повернутой прямой кишки, и затем зафиксировали узловыми швами из не рассасывающегося материала к передним леваторам в местах прикрепления их к надкостнице седалищных костей. Затем, после фиксации правой «штанины» проленовой сетки к надкостнице седалищных костей в местах прикрепления к ней передних леваторов, вторая бригада хирургов выполнила иссечение избытка задней стенки влагалища и послойное восстановление раны влагалища отдельными швами монофиламентной синтетической нитью из рассасывающегося материала. Затем вторая бригада хирургов разместила через отдельные разрезы в «задней» промежности в пресакральном пространстве силиконовые дренажи. Развернули мобилизованную прямую мышцу живота на 180° и наложили на ее отсеченную проксимальную часть две викриловые лигатуры, которые через отдельные разрезы длиной до 1 см в проекции внутренних краев седалищных бугров провели тупым путем зажимами через проколы в передних леваторах. Затем с помощью зажимов викриловые лигатуры, наложенные на края отсеченной прямой мышцы, вывели на кожу промежности. Прямую мышцу живота низвели за викриловые лигатуры в полость малого таза между влагалищем и прямой кишкой и зафиксировали лигатуры к надкостнице внутренних поверхностей седалищных бугров. Дополнительно зафиксировали низведенную прямую мышцу живота к мышцам тазового дна со стороны брюшной полости отдельными узловыми швами. Наложили на заднюю стенку шейки матки 4 узловые лигатуры, за которые влагалище подтянули кверху и зафиксировали к низведенной в полость таза прямой мышце живота, а также к правой «штанине» проленовой сетки зафиксированной на передней полуокружности повернутой прямой кишки. Тазовую брюшину восстановили непрерывным швом с экстраперитонизацией низведенной прямой мышцы живота. Ушили брюшную полость послойно наглухо с оставлением силиконовых дренажей. Мобилизовали мочевой пузырь и проксимальную часть уретры, которые подтянули кверху по внутренней поверхности лонных костей. На боковые поверхности шейки мочевого пузыря наложили 4 монофиламентные лигатуры из не рассасывающегося материала, которые подшили к внутренней поверхности верхних краев надкостницы лонных костей. Затем ушили апоневроз прямых мышц живота на всем протяжении внахлест по типу «полы пальто». Ушили кожу и подкожную клетчатку наглухо с оставлением дренажей для активной аспирации в ложе низведенной прямой мышцы живота и подкожной клетчатке. В анальный канал ввели циркулярный анальный дилататор и наложили на переднюю полуокружность прямой кишки выше зубчатой линии на 7 см 3 полукисетных шва с захватом слизисто-подслизистого слоев на расстоянии 2 см друг от друга. Ввели в анальный канал циркулярный степлер марки «ETHICON РРН 01», затянули полукисетный шов на головке аппарата и прошили аппаратом слизисто-подслизистый слоя прямой кишки. Удалили из анального канала циркулярный степлер и выполнили ревизию наложенного шва и контроль гемостаза. При недостаточности гемостаза осуществили укрепление механического шва по его линии Z-образными швами из рассасывающегося материала. Затем выполнили аналогичное прошивание циркулярным степлером задней полуокружности прямой кишки на расстоянии 4-5 см от зубчатой линии 2 полукисетными швами, выполнили ревизию наложенного шва и контроль гемостаза. При недостаточности гемостаза осуществили укрепление механического шва по его линии Z-образными швами из рассасывающегося материала. В анальный канал ввели полихлорвиниловую трубку и салфетки с водорастворимой мазью, например левомеколь.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась местное лечение, противовоспалительная, симптоматическая и обезболивающая терапия. В результате проведенного лечения наступило выздоровление. По данным ультразвуковой диагностики определяется между задней стенкой влагалища и передней стенкой прямой кишки мышечная ткань толщиной до 1,0-1,5 см. Восстановились топографо-анатомические взаимоотношения органов малого таза. Нормализовались мочеиспускание и акт дефекации. Болевые ощущения и чувство дискомфорта исчезли. Срок наблюдения 3 года. Цистоцеле, энтероцеле и ректоцеле отсутствуют.

Способ хирургического лечения энтероцеле с цистоцеле и ректоцеле, сопровождающегося выпадением матки или свода влагалища, включающий выполнение поперечного разреза в гипогастральной области доступом по типу Пфанненштиля с мобилизацией кожи с подкожно-жировой клетчаткой вверх до реберных дуг и вниз до лобка или срединным доступом от мечевидного отростка до лона с рассечением кожи и подкожно-жировой клетчатки, рассечение влагалища прямой мышцы живота по его медиальному краю от мечевидного отростка до пирамидальных мышц, пересечение прямой мышцы живота по нижнему краю реберной дуги, ее мобилизацию до внутренней подвздошной артерии с сохранением сократимости и жизнеспособности мобилизованной части прямой мышцы живота, выполнение нижнесрединной лапаротомии, выполнение лирообразного разреза тазовой брюшины с мобилизацией прямой кишки с мезоректумом до мышц тазового дна, мобилизацию задней стенки влагалища до диафрагмы таза, размещение в ране в качестве аллопластического имплантата проленовой сетки с ее фиксацией к мысу крестца тремя лигатурами, поднятие вверх мобилизованной прямой кишки, разворот ее вправо на 150-180° и фиксацию ее к проленовой сетке, рассечение дистальной растянутой части проленовой сетки по середине с приданием ей формы «штанов», проведение левой «штанины» дистальной части проленовой сетки шириной до 3,0 см сзади на перед вокруг прямой кишки слева направо и фиксирование левой «штанины» сетки к передней полуокружности повернутой на 150-180° прямой кишки, проведение правой «штанины» дистальной части проленовой сетки справа на переднюю полуокружность повернутой прямой кишки и фиксирование правой «штанины» к передней полуокружности повернутой прямой кишки с последующим фиксированием узловыми швами из не рассасывающегося материала к передним леваторам в местах прикрепления их к надкостнице седалищных и лонных костей, затем, после фиксации проленовой сетки к надкостнице седалищных и лонных костей в местах прикрепления к ним передних леваторов иссечение избытка задней стенки влагалища с последующим послойным восстановлением раны влагалища отдельными швами монофиламентной синтетической нитью из рассасывающегося материала, размещение через отдельные разрезы в «задней» промежности в пресакральном пространстве силиконовых дренажей, разворот мобилизованной прямой мышцы живота на 180° и наложение на отсеченную проксимальную ее часть двух викриловых лигатур, которые через отдельные разрезы длиной до 1 см в проекции внутренних краев седалищных бугров проводят тупым путем зажимами через проколы в передних леваторах, выведение с помощью зажимов викриловых лигатур, наложенных на края отсеченной прямой мышцы, на кожу промежности, низведение прямой мышцы живота за викриловые лигатуры в полость малого таза между влагалищем и прямой кишкой с последующим фиксированием лигатур к надкостнице внутренних поверхностей седалищных бугров, дополнительную фиксацию низведенной прямой мышцы живота к мышцам тазового дна со стороны брюшной полости отдельными узловыми швами, наложение на заднюю стенку шейки матки или на заднюю стенку свода влагалища 3-4 узловых лигатур, за которые влагалище подтягивают кверху и фиксируют к низведенной в полость таза прямой мышце живота, а также к правой «штанине» проленовой сетки, зафиксированной на передней полуокружности повернутой прямой кишки, восстановление тазовой брюшины непрерывным швом с экстраперитонизацией низведенной прямой мышцы живота, ушивание брюшной полости послойно наглухо с оставлением силиконовых дренажей в полости малого таза, мобилизацию мочевого пузыря и проксимальной части уретры, которые подтягивают кверху по внутренней поверхности лонных костей, наложение на боковые поверхности шейки мочевого пузыря 2-4 монофиламентных лигатур из не рассасывающегося материала, которые подшивают к внутренней поверхности верхних краев надкостницы лонных костей, ушивание апоневроза прямых мышц живота на всем протяжении внахлест по типу «полы пальто», ушивание кожи и подкожной клетчатки наглухо с оставлением дренажей для активной аспирации в ложе низведенной прямой мышцы живота и подкожной клетчатке, введение в анальный канал циркулярного анального дилататора и резекцию слизисто-подслизистого слоя прямой кишки путем наложения на переднюю полуокружность прямой кишки выше зубчатой линии анального канала на 6-7 см 2-3 полукисетных швов с захватом слизисто-подслизистого слоев на расстоянии 2 см друг от друга, введения в анальный канал циркулярного степлера, затягивания полукисетного шва на головке аппарата с последующим прошиванием аппаратом слизисто-подслизистого слоя прямой кишки, выполнение после удаления циркулярного степлера ревизии наложенного шва и контроля гемостаза, а также укрепление механического шва при недостаточности гемостаза по его линии Z-образными швами из рассасывающегося материала, затем выполнение аналогичного прошивания циркулярным степлером задней полуокружности прямой кишки на расстоянии 4-5 см от зубчатой линии анального канала после наложения на нее 1-2 полукисетных швов, выполнение ревизии и контроля гемостаза наложенного механического шва, а также укрепление по его линии при недостаточности гемостаза Z-образными швами из рассасывающегося материала, введение в анальный канал полихлорвиниловой трубки и салфетки с водорастворимой мазью.