Способ хирургического лечения цисто-, уретро-, энтеро- и ректоцеле при десценции тазового дна с использованием твердой мозговой оболочки

Изобретение относится к медицине, в частности к оперативной гинекологии, урологии и проктологии. В качестве трансплантата используют трансплантат из твердой мозговой оболочки, представляющий собой соединительнотканную пластину толщиной 0,8-1,0 мм. Пластина включает 2-4 слоя клеток с солитарными пучками коллагеновых волокон толщиной 20-90 мкм между слоями. Пучки коллагеновых волокон ориентированы во взаимноперпендикулярных плоскостях с расстоянием между пучками 10 мкм. Ликвидируют цисто- и/или уретроцеле. При этом из передней стенки влагалища выкраивают продольный лоскут, соответствующий форме дефекта. Отсепаровывают слизистую оболочку влагалища в обе стороны. Формируют тоннель между слизистой оболочкой боковых стенок влагалища и тазовой фасцией. Помещают в тоннель в горизонтальной плоскости трансплантат, моделированный по форме дефекта тазовой фасции. Размер трансплантата перекрывает дефект тазовой фасции не менее, чем на 1 см. Фиксируют трансплантат к подлежащим тканям передней стенки влагалища аллосухожильными нитями. Слизистую оболочку влагалища после иссечения излишков сшивают. Затем ликвидируют энтеро- и/или ректоцеле. При этом на задней стенке влагалища выкраивают треугольной формы лоскут. Расщепляют ректовагинальную перегородку. Выделяют мышцы леваторов. Моделированный по форме дефекта трансплантат фиксируют в горизонтальной плоскости аллосухожильными нитями к подлежащим тканям задней стенки влагалища. Размер трансплантата перекрывает дефект тазовой фасции не менее чем на 1 см. Поверх трансплантата укладывают леваторы. Ушивают их. Восстанавливают целостность задней стенки влагалища. Формируют промежность. Способ позволяет восстановить архитектонику промежности за счет одномоментной ликвидации цисто- и/или уретроцеле и энтеро- и/или ректоцеле, обеспечивает замещение дефекта регенератом, представляющим собой плотную оформленную соединительную ткань по структуре, соответствующую подслизистой основе стенок влагалища, предотвращает рецидив заболевания. 4 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии, урологии и проктологии, и может быть использовано для хирургического лечения цисто-, уретро-, энтеро- и ректоцеле.

В последние годы отмечается явная тенденция к «омоложению» заболевания - пролапса гениталий - и увеличению частоты его осложненных и рецидивных форм с развитием цисто-, уретро-, энтеро- и ректоцеле (А.А. Попов. Современные аспекты диагностики, классификации и хирургического лечения опущения, выпадения женских половых органов: дисс. (д-ра мед. наук. - М., 2001. - 185 с.; Перинеология. Болезни женской промежности в акушерско -гинекологических, урологических, проктологических аспектах. Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: МИА, 2006. - 332 с.).

В реконструктивной тазовой хирургии разработаны методы лечения с целью постоянного восстановления тканевых дефектов (Х.А. Хирш, О. Кедер, Ф.А. Икле. Оперативная гинекология: Атлас: Пер. с англ./Под ред. В.И. Кулакова, И.В. Федорова. - М: ГЭОТАР - МЕД, 2001. - С.264). Для этого используются синтетические нерассасывающиеся материалы в виде сеток Gynemesh soft, целая система восстановления структуры тазового дна TVM transvaginal MESH (передний, задний и общий Prolift). Однако имплантаты могут вызывать хроническую воспалительную реакцию, возникновение эрозий, в ряде случаев даже отторжение инородного материала.

Меньшее число осложнений имеют биологические материалы. Установлено, что консервированные трансплантаты нежизнеспособны и после пересадки подвергаются постепенному лизису, замещаясь новообразованной тканью реципиента. Основной эффект их действия заключается в селективной стимуляции регенерации различных видов тканей за счет комбинаций гликозаминогликанов с дифференциацией клеточных элементов, приводящей к формированию структурно полноценного регенерата без признаков рубцевания (С.А. Муслимов. Морфологические аспекты регенеративной хирургии. - Уфа, 2000. - 181 с. Подбирая для трансплантации ткани с различной фиброархитектоникой, физико-механическими свойствами и гистохимическим составом, можно прогнозировать свойства регенерата, замещающего пересаженный материал (Э.Р. Мулдашев с соавт. Аллоплант -новое поколение пересадочных материалов для глазной и пластической хирургии. Ж. «Здравоохранение Башкортостана». - 1993. № 1. - С.8-12; Р.Т. Нигматуллин. Морфологические аспекты пересадки соединительнотканных аллотрансплантантов: автореф. дисс.доктора мед. наук. - Новосибирск, 1996. -40 с.).

Известны следующие, наиболее часто применяемые способы хирургического лечения цисто-, уретро-, энтеро- и ректоцеле.

1. Метод ликвидации энтероцеле вагинальным доступом.

Из вагинального доступа выделяют грыжевой мешок, вскрывают его верхушку, накладывают кисетный шов из нерассасывающейся нити на шейку грыжевого мешка. К брюшине позадиматочного пространства фиксируют нерассасывающейся нитью лоскут из сетки Мусто Mesh Plus (патент RU 229537, 2007. 03.20).

Данный способ имеет следующие недостатки:

-возможность пенетрации купола влагалища участком сетки (в литературе не описано данное осложнение);

-не исключаются аллергические реакции, отторжение имплантата, рецидив заболевания.

2. Метод ликвидации ректоцеле. Первым этапом выкраивают аутодермальный лоскут нужного размера с медиальной поверхности бедра. Обработку лоскута производят по Янову В.Н. Далее расщепляют ректовагинальную перегородку, выделяют мышцы леваторов. Переднюю стенку прямой кишки гофрируют в поперечном направлении отдельными кетгутовыми швами без прокалывания слизистой оболочки кишки. Вторым рядом викриловыми швами ушивают мышцы, поднимающие задний проход, предварительно острым путем выделив их из окружающих тканей. Аутодермальный лоскут фиксируют викриловыми швами. Поверх трансплантанта укладывают мышцы - леваторы (патент RU 2196518, 2003.01.20).

Однако способ имеет следующие недостатки:

- травматичность и косметический дефект (рубец) на внутренней поверхности бедра;

- увеличение продолжительности оперативного вмешательства в связи с выкраиванием аутодермального лоскута с медиальной поверхности бедра;

-не изучена эффективность операции у пациенток с проявлениями симптомо- комплекса дисплазии соединительной ткани.

3. Метод ликвидации цисто-, уретроцеле. Переднюю кольпоррафию выполняют по стандартной методике. Производят вертикальный разрез слизистой передней стенки влагалища, отступив 1,5 см от наружного отверстия уретры до уровня пузырно-маточной складки. Лоскуты слизистой и мышечной оболочек влагалища отсепаровывают от подлежащей перивезикулярной фасции в стороны до медиальных краев нисходящих ветвей лобковых костей. Ушивание центрального дефекта перивезикальной фасции и сопоставление между собой кардинальных связок выполняют непрерывным швом (викрил № 0). Дополнительным этапом производят фиксацию полипропиленовой сетки трапециевидной формы к сухожильным дугам тазовой фасции и кардинальным связкам с обеих сторон при помощи 4 нерассасывающихся швов (пролен № 1, Этикон). Далее иссекают излишки слизистой влагалища и ушивают ее непрерывным швом (викрил № 2). (М.Ю. Коршунов, И.В. Сергеева, Е.И. Сазыкина, И.В. Кузьмин. Эффективность применения проленовой сетки у больных с пролапсом передней стенки влагалища: рандомизированное контролируемое исследование. - Ж. Акушерство и гинекология. - 2004 г.- № 6. - С.42-46). Данный способ, принятый за прототип, имеет следующие недостатки:

- пенетрация передней стенки влагалища участком сетки (через 4 месяца после операции у 14,3% больных), что вызывает дискомфорт при половой жизни;

- участки пенетрации требуют повторного оперативного вмешательства (иссечение с последующим ушиванием стенки влагалища);

-не исключаются аллергические реакции, отторжение имплантата, рецидив заболевания.

Авторами в доступной научно-медицинской и патентной литературе не обнаружено сведений об известности способа хирургического лечения осложненной формы десценции тазового дна в виде цисто-, уретро-, энтеро- и ректоцеле.

Задачей изобретения является разработка способа, обеспечивающего одномоментную ликвидацию цисто-, уретро-, энтеро- и ректоцеле при десценции тазового дна.

Технический результат - восстановление архитектоники промежности за счет одномоментной ликвидации цисто-, уретро-, энтеро- и ректоцеле; замещение дефекта регенератом, представляющим собой плотную оформленную соединительную ткань по структуре, соответствующей подслизистой основе стенок влагалища; предотвращение рецидива заболевания.

Трансплантат из твердой мозговой оболочки (ТМО), производимый фирмой «Аллоплант», г.Уфа, представляет собой плотную соединительнотканную пластину шириной 7-8 см, длиной 12-16 см и толщиной 0,8- 1,0 мм, обработанную согласно ТУ - 42-2-537-93 или гаммастерилизацией, состоящую из 2-4 слоев клеток. Между слоями имеются солитарные пучки волокон, варьирующие по толщине от 20 до 90 мкм. В целом биологический материал ТМО образует сложнопереплетенный, относительно плотный соединительнотканный каркас, состоящий из плотно расположенных и ориентированных во взаимноперпендикулярных плоскостях пучков коллагеновых волокон, с наличием солитарных пучков между слоями. Расстояние между пучками примерно 10 мкм. Поляризационно-микроскопическое исследование трансплантатов ТМО показало высокую степень упорядоченности коллагеновых волокон и сохранение их пространственной ориентации, максимальную сохранность фиброархитектоники после гаммастерилизации дозой 1,5 Мрад. Биомеханические исследования подтвердили сохранение показателей относительного удлинения волокон при минимальном снижении предела прочности. После имплантации трансплантат ТМО подвергается медленному лизису макрофагами реципиента и фрагментации. Одновременно с деградацией биоматериал постепенно замещается тканями реципиента с формированием адекватного по морфологическим признакам регенерата -тазовой фасции.

Замещение ткани трансплантата ТМО собственными тканями реципиента происходит следующим образом: после пересадки вокруг имплантата формируется так называемый пояс замещения, в котором выделяются 3 морфофункциональные зоны:

1) зона инфильтрации или краевая зона трансплантата с сохранившимися структурами, инфильтрированными полиморфноядерными лейкоцитами, макрофагами, фибробластами и растущими кровеносными сосудами;

2) зона пролиферации, расположенная к периферии от края трансплантата, состоящая из размножающихся клеток с новообразованной мелкоячеистой недифференцированной сосудистой сетью и новообразованными коллагеновыми волокнами; 3) зона ремоделирования, в которой происходит редукция и дифференцировка фибробластов в фиброциты, формирование пучков коллагеновых волокон с регулярной волокнистостью.

При замещении ткани трансплантата воспроизводится структура его коллагеновых волокон, так как лизируемые макрофагами коллагеновые фибриллы синхронно замещаются новообразованными, что обеспечивает достаточную прочность ткани на протяжении всего процесса регенерации. Кроме того, в процессе деструкции биоматериала образуется большое количество мономеров, в частности аминокислот и глюкозаминов, необходимых для формирования собственной ткани. Затем новообразованные коллагеновые волокна по механизму обратной связи тормозят дальнейшую пролиферацию фибробластов, препятствуя образованию рубца. В результате репаративная регенерация идет по заместительному типу.

Результаты проведенных нами морфологических исследований выявили новый аспект применения биогенного материала ТМО, направленного на стимуляцию регенерации в патологически измененных тканях тазового дна и трофическое обеспечение регенеративного процесса.

Предлагаемый способ иллюстрируется следующими чертежами: на фиг.1 изображена схема ликвидации цисто- и уретроцеле (I этап) - фиксация моделированного трансплантата ТМО с перекрытием дефекта тазовой фасции не менее чем на 1 см к подлежащим тканям передней стенки влагалища; на фиг.2 - схема ликвидации энтеро- и ректоцеле (II этап) - фиксация моделированного трансплантата ТМО с перекрытием дефекта тазовой фасции не менее чем на 1 см к подлежащим тканям задней стенки влагалища; на фиг.3 - морфологическая картина регенерата через 1 год после операции; на фиг.4 - то же, через 3 года после операции.

Предлагаемый способ хирургического лечения цисто-, уретро-, энтеро- и ректоцеле выполняется следующим образом: по показаниям производят экстирпацию матки без придатков с последующей кольпоперинеолеваторопластикой.

I этап - ликвидации цисто-, уретроцеле.

Из передней стенки 1 влагалища выкраивают продольный лоскут размером, соответствующим форме дефекта. Затем слизистую оболочку отсепаровывают в обе стороны, формируют тоннель между слизистой оболочкой боковых стенок влагалища и тазовой фасцией, в который помещают в горизонтальной плоскости пластину биогенного материала ТМО.

Моделированный по форме дефекта трансплантат 2, размер которого перекрывает дефект фасции не менее чем на 1 см, фиксируют к подлежащим тканям передней стенки влагалища 1-2 швами из аллосухожильных нитей (фиг.1). Далее слизистую оболочку влагалища после иссечения излишков сшивают непрерывным викриловым швом.

II этап - ликвидация энтеро-, ректоцеле.

На задней стенке 3 влагалища выкраивают треугольной формы лоскут, который отсепаровывают острым путем. Далее расщепляют ректовагинальную перегородку, выделяют мышцы леваторов. Моделированный по форме дефекта трансплантат 4 ТМО, размер которого перекрывает дефект тазовой фасции не менее чем на 1 см, фиксируют в горизонтальной плоскости 1-2 швами из аллосухожильных нитей к подлежащим тканям задней стенки влагалища (фиг.2). Поверх трансплантата укладывают мышцы, поднимающие задний проход, ушивают их 2-3 викриловыми швами. Затем восстанавливают непрерывным викриловым швом целостность задней стенки влагалища, формируют промежность.

При данном способе хирургического лечения цисто-, уретро-, энтеро- и ректоцеле при тазовой десценции с использованием трансплантата ТМО, в отличие от аналогов и прототипа, последний стимулирует репаративную регенерацию патологически измененной ткани тазовой фасции по заместительному типу с полным восстановлением фиброархитектоники, физико-механических свойств и гистохимического состава. Установлено, что биогенный материал ТМО полностью замещается регенератом, представляющим собой плотную оформленную соединительную ткань по структуре, соответствующей подслизистой основе стенок влагалища.

Предлагаемый способ не вызывает образования рубцовой ткани, гнойно-воспалительных осложнений (установлено антимикробное действие биогенного материала ТМО), предотвращает рецидив заболевания.

Этапы моделирования и фиксации трансплантата ТМО увеличивают продолжительность операции не более чем на 5 минут; способ хирургического лечения показан больным любого возраста с атрофическими и дистрофическими изменениями тканей, с неспецифическими признаками дисплазии соединительной ткани.

Приводим пример клинического использования предлагаемого способа. Больная П., 38 лет, работающая бухгалтером в строительной организации в г.Уфе, поступила в гинекологическое отделение ГКБ№ 18 с диагнозом: опущение стенок влагалища 2 ст. Цистоцеле. Ректоцеле. Элонгация шейки матки. Несостоятельность мышц тазового дна. Соп. диагноз: Гипертоническая болезнь 1 стадии.

Гинекологический анамнез - менструальная функция с 14 лет, менструации через 30 дней, регулярные, обильные, безболезненные, продолжительностью 4-5 дней.

Половая жизнь с 19 лет.

Беременностей 15, из них 1-я закончилась самопроизвольным абортом, 2-я - срочными родами с массой плода 3600, осложнившимися разрывом промежности 2 степени; 3-я, 4-я, 5-я беременности - медицинские аборты, после чего произошло 4 выкидыша в разные сроки; 10-я беременность - срочные стремительные роды с массой плода 3700 г, с разрывами мягких тканей по старому рубцу; 11-я, 12-я, 13-я беременности - самопроизвольные аборты, 14-я беременность - срочные быстрые роды с массой плода 3750 г, 15-я беременность - медаборт. Беременности, окончившиеся родами, сопровождались угрозой прерывания беременности.

Контрацепция: однократное применение ВМК в течение 7 лет, затем использование механических средств защиты.

Перенесенные гинекологические заболевания: хронический сальпингооофорит, эрозия шейки матки (консервативная терапия).

Экстрагенитальные заболевания - гипертоническая болезнь 1 стадии.

Наследственная предрасположенность к основному заболеванию: у матери опущение стенок влагалища, паховая грыжа, у самой пациентки в детстве - дважды перелом костей плеча и предплечья.

Анамнез заболевания: впервые ощущение инородного тела во влагалище возникло после 1-х родов, больная к гинекологу не обращалась. После 2-х родов дискомфорт в связи с опущением стенок влагалища усугубился, появились жалобы на частое мочеиспускание, изредка недержание газов. После 3-х родов больная обнаружила опущение шейки матки и выход ее за пределы влагалища, в связи с чем обратилась к гинекологу за медицинской помощью в 2003 году (через 2 года после 3-х родов). Была направлена на оперативное лечение.

Данные объективного осмотра.

Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания.

Кожные покровы чистые, мышечный тонус и тургор кожи сохранены, отмечается повышенная растяжимость кожи на передней брюшной стенке.

Сердечно-сосудистая система - тоны сердца ясные, ритмичные, 64-70 в 1 мин, пульс ритмичный, удовлетворительных свойств. АД 140/90 мм рт. ст.

Со стороны дыхательной, пищеварительной, мочевыводящей систем патологии не выявлено.

Гинекологический статус.

Молочные железы без особенностей.

Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по гинекологическому типу, половая щель зияет, имеется опущение передней и задней стенок влагалища с вовлечением соседних органов - цистоцеле, ректоцеле. Влагалище емкое, шейка матки удлинена, гипертрофирована, при натуживании выходит за пределы половой щели на 2 см, на 15 и 9 часах имеются дефекты - шейка в виде «утиного клюва», со старыми разрывами. Тело матки не увеличено, плотное, умеренно подвижное, безболезненное при пальпации.

При натуживании тело матки не выходит за пределы половой щели, но имеется тенденция к выпадению. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Выделения из половых путей слизистые.

Данные клинико-лабораторного обследования:

OAK - гемоглобин 137 г\л, эритроциты 3,9*10¹² /л, лейкоциты 5,1*10⁹/л, тромбоциты 290* 10⁹/л, СОЭ 10 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок 67 г\л, билирубин 9,0 мкмоль/л, глюкоза 4,0 ммоль/л, ПТИ 79%, фибриноген 2,6 г\л.

Группа крови: 0(1), резус - положительный.

ЭКГ - нарушение процессов реполяризации миокарда левого желудочка. ОАМ - уд. вес 1018, белок отр, эп. 2-4 в п/зр., L- 1 - 2 в п/зр. Мазок из влагалища: нормоценоз.

УЗИ промежностным датчиком: неполное выпадение матки, элонгация шейки матки, цисто-, ректоцеле.

После изучения анамнеза и объективного осмотра определен план оперативного лечения.

Под эпидуральной анестезией произведена влагалищная экстирпация матки без придатков с последующей кольпоперинеолеваторопластикой. Ликвидацию цисто-, ректоцеле и пластику тазовой диафрагмы осуществляли с помощью биогенного материала - ТМО по предлагаемому способу.

Продолжительность операции: 1 час 15 минут.

В послеоперационном периоде практиковалась ранняя активизация больной.

К концу 1-х суток больная вставала, отмечено самостоятельное мочеиспускание, садиться начала на 4 е сутки, самостоятельный стул - на 5-е сутки.

Лечебные мероприятия: обезболивание в течение 2-х суток, инфузионная терапия объемом 1,5 л - в 1-й послеоперационный день, физиопроцедуры - УФО промежности, туалет наружных половых органов.

В течение первых 2-х суток отмечался небольшой отек слизистой, который постепенно прошел к 4-му дню после операции.

Температурная реакция до 37,5°С отмечалась на 2-й и 3-й день.

На 6-е сутки после операции больная осмотрена - швы на промежности чистые, состоятельные, отека тканей нет, слизистая влагалища не инфильтрирована, объем влагалища достаточный, культя подвижная, инфильтратов в малом тазу нет.

Больная выписана из стационара на 11-е сутки в удовлетворительном состоянии, с хорошим результатом операции, с восстановлением функции соседних органов.

Контрольные осмотры проведены через 1 месяц и 3 года после операции. Отмечено формирование аккуратного рубца в области операционного доступа, наличие функционально-полноценного влагалища с достаточным объемом, с эластичными, растяжимыми стенками без признаков десценции (фиг.3-4).

Пациентка не предъявляла прежних жалоб, указывала на улучшение качества жизни.

При морфологическом исследовании биопсийного материала установлено, что в отдаленные сроки (через 1 год и более после операции) во всех случаях биоматериал ТМО был полностью замещен регенератом, который представлял собой плотную оформленную соединительную ткань. Новообразованная ткань по структуре соответствовала подслизистой основе стенки влагалища.

Предлагаемый способ хирургического лечения цисто-, уретро-, энтеро- и ректоцеле с использованием ТМО был применен у 38 больных в возрасте от 26 до 70 лет. Во всех случаях был достигнут указанный технический результат.

Способ хирургического лечения осложненной формы десценции тазового дна, включающий использование в качестве трансплантата трансплантат из твердой мозговой оболочки, представляющий собой соединительнотканную пластину толщиной 0,8-1,0 мм, включающую 2-4 слоя клеток с солитарными пучками коллагеновых волокон толщиной 20-90 мкм между слоями, пучки коллагеновых волокон, ориентированные во взаимно перпендикулярных плоскостях с расстоянием между пучками 10 мкм, ликвидацию цисто- и/или уретроцеле, для чего из передней стенки влагалища выкраивают продольный лоскут, соответствующий форме дефекта, отсепаровывают слизистую оболочку влагалища в обе стороны, формируют тоннель между слизистой оболочкой боковых стенок влагалища и тазовой фасцией, помещают в тоннель в горизонтальной плоскости трансплантат, моделированный по форме дефекта тазовой фасции, при этом размер трансплантата перекрывает дефект тазовой фасции не менее чем на 1 см, фиксируют трансплантат к подлежащим тканям передней стенки влагалища аллосухожильными нитями, слизистую оболочку влагалища после иссечения излишков сшивают, затем ликвидируют энтеро- и/или ректоцеле, для чего на задней стенке влагалища выкраивают треугольной формы лоскут, расщепляют ректовагинальную перегородку, выделяют мышцы леваторов, моделированный по форме дефекта трансплантат, размер которого перекрывает дефект тазовой фасции не менее чем на 1 см, фиксируют в горизонтальной плоскости аллосухожильными нитями к подлежащим тканям задней стенки влагалища, поверх трансплантата укладывают леваторы, ушивают их, восстанавливают целостность задней стенки влагалища, формируют промежность.