Способ эндопротезирования тазобедренного сустава при углообразной деформации диафиза бедра

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии и травматологии, в частности, к способам, используемым при лечении остеоартроза тазобедренного сустава, сочетающим методы эндопротезирования и чрескостного остеосинтеза бедра аппаратом внешней фиксации. Выполняют расширенный наружный доступ к суставу, остеотомию шейки бедренной кости, продолженную на торцевую поверхность дистального медиализированного фрагмента бедра. Удаляют головку из впадины. Имплантируют тазовый компонент протеза. Отсекают пластинку большого вертела. Обрабатывают костно-мозговой канал бедренной кости рашпилями. Иссекают костный клин на вершине деформации диафиза. Сопоставляют рассеченные костные фрагменты на рашпиле. Проводят пробы на вправление и стабильность протеза. Заменяют рашпиль на бедренный компонент протеза типа «триклин» с диафизарной фиксацией. Вправляют головку протеза во впадину. Фиксируют отсеченную пластинку большого вертела к бедренной кости. Выполняют коррекцию оси бедренного сегмента и компрессию на стыке фрагментов чрескостным спицевым аппаратом внешней фиксации. Осуществляют поддерживающую компрессию между фрагментами на ножке протеза в послеоперационном периоде до полного сращения диафиза бедра. Способ обеспечивает восстановление биомеханической оси конечности, стабильную фиксацию фрагментов диафиза на ножке эндопротеза, быстрое сращение бедренной кости, сокращение сроков лечения. 5 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии и травматологии, в частности, к способам, используемьм при лечении дистрофических заболеваний тазобедренного сустава, сочетающим методы эндопротезирования и чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации.

Различные виды меж- и подвертельных медиализирующих, вальгизирующих и опорных остеотомий бедра широко использовались отечественными ортопедами в 80-90 годах прошлого столетия при лечении остеоартроза тазобедренного сустава. Опорные остеотомии выполнялись как по методике Шанца, так и в модифицированном виде. Модификация остеотомии Шанца заключается в выполнении двойной остеотомии бедренной кости, при этом проксимальную остеотомию выполняют на меж- или подвертельном уровне с медиализацией дистального фрагмента бедренной кости и формированием упора в кости таза, а дистальную остеотомию выполняют в области на границе верхней и средней трети диафиза для удлинения и нормализации оси конечности на дистракционном регенерате (a.c. 1747044 СССР. Способ лечения дегенеративных, диспластических заболеваний тазобедренного сустава с нарушением опороспособности конечности. Опубл. 15.07.92, бюл. 26, а.с. 1777846 A1 SU, МКИ⁵ А61В 17/56. Способ лечения деформирующего артроза тазобедренного сустава. Опубл. 30.11.92, бюл. 44).

Однако пациенты, пролеченные 15-20 лет назад с помощью медиализирующих остеотомий бедренной кости, на сегодняшний день исчерпали компенсаторные возможности опорно-двигательной системы и обращаются в ортопедические клиники в связи с выраженным болевым синдромом и существенно сниженными функциональными возможностями сустава на фоне прогрессирования дистрофических реакций. Несмотря на декомпрессию суставных поверхностей, в результате медиализации дистального фрагмента бедра до упора в тазовую кость, амплитуда движений в суставе, утраченная в результате заболевания, не восстанавливается; сохраняется и прогрессирует болевой синдром. Все это приводит к необходимости выполнения повторных оперативных вмешательств.

Эндопротезирование позволяет восстановить безболезненные движения в суставе, однако имплантация протеза после ранее выполненных меж- или подвертельных медиализирующих остеотомий является технически сложной. Особо тяжелым является эндопротезирование у пациентов, которым ранее была выполнена опорная остеотомия типа Шанца-Илизарова: наличие углообразной деформации бедра в зоне формирования и трансформации дистракционного регенерата не позволяет импланатировать ножку эндопротеза без дополнительной коррекции оси бедренного сегмента с помощью остеотомий (Е.А.Волокитина, 2004 г., 2005 г.).

Известен способ эндопротезирования при деформациях бедра, вызванных ранее выполненными хирургическими вмешательствами, в частности после выполненных ранее остеотомий Шанца-Илизарова, выполнение корригирующей остеотомии бедренной кости и иссечение участка кости на вершине деформации в виде костного клина с последующей фиксацией костных фрагментов к ножке протеза ИЗОЭЛАСТИК (фирма МАТИС Медикал) с помощью шурупов в виде блокирующего остеосинтеза (В.В.Ключевский, С.И.Гильфанов, В.В.Даниляк (Ярославль), Г.В.Куропаткин (Самара), В.А.Фокин (Москва). Ножки ИЗОЭЛАСТИК при сложном и атипичном эндопротезировании тазобедренного сустава (оригинальная статья). Опубл.в журнале MARGO ANTERIOR №4, 1999 г., с.1-4. Совместное издание AOIASIF и МАТИС Медикал для России и стран СНГ).

Однако применение в данном способе лишь одной остеотомии бедра в меж- или подвертельной области не устраняет деформацию в средней трети диафиза бедра, которая имеется у больных после выполнения остеотомии типа Шанца-Илизарова, а длина ножки протеза ИЗОЭЛАСТИК при этом может оказаться недостаточной для фиксации на ней фрагментов бедра. Кроме того, для достижения стабильности ножки протеза в бедренном канале требуется дополнительная фиксация диафиза бедренной кости к ножке протеза с помощью шурупов. А при возникновении необходимости в ревизионных вмешательствах удаление ножки протеза ИЗОЭЛАСТИК и шурупов является сложным и сопровождается образованием значительных дефектов костной ткани в области диафиза бедренной кости.

Известен способ эндопротезирования тазобедренного сустава, заключающийся в том, что после артротомии выполняют субкапитальную остеотомию шейки бедренной кости, отсекают большой вертел единым блоком с верхним отделом шейки бедренной кости, осуществляют остеотомию оставшейся части шейки по границе с межвертельной областью, удаляют головку и отсеченную часть шейки, устанавливают эндопротез, что предупреждает укорочение конечности в случаях удаления эндопротеза и бесперспективности его реимплантации (Пат. №2131225 РФ. Опубл. 1999.06.10).

Однако в данном способе отсечение большого вертела осуществляют одним блоком вместе с верхним отделом шейки бедра, но большой размер отсекаемого фрагмента не позволяет адекватно сместить его в верхний отдел раны, тем самым затрудняет выведение из раны спила бедра для обработки канала, особенно в случаях деформации бедренной кости после ранее выполненных остеотомий. Кроме того, сохранение соединения пластинки вертела с верхним фрагментом шейки бедра не позволяет стабильно и плотно фиксировать отсеченную пластинку вертела на ее ложе после имплантации ножки протеза, ввиду того, что проксимальная часть имплантата (бедренного компонента протеза) «выстоит» над поверхностью спила.

Задачей настоящего изобретения является обеспечение надежной первичной фиксации компонентов стандартного эндопротеза при углообразной деформации бедренной кости.

Поставленная задача решается тем, что в способе эндопротезирования тазобедренного сустава при углообразной деформации диафиза бедра, включающем наружный расширенный доступ к суставу, выполнение остеотомии шейки бедренной кости, удаление головки из впадины, вскрытие костно-мозгового канала бедренной кости, обработку костно-мозгового канала рашпилями, сопоставление рассеченных костных фрагментов на рашпиле, проведение пробы на вправление и стабильность протеза, замену рашпиля на бедренный компонент протеза, вправление головки протеза во впадину, фиксацию отсеченного большого вертела к бедренной кости, выделяют из рубцов переднюю поверхность межвертельной области бедра, включающую участок выполненной ранее остеотомии, формируют упор бедра под нижний край вертлужной впадины, линию остеотомии шейки бедренной кости продолжают на торцевую поверхность дистального медиализированного фрагмента бедра, отсекают пластинку большого вертела и сдвигают ее в верхний край раны для выведения торцевой поверхности спила бедренной кости в операционную рану, иссекают костный клин на вершине деформации диафиза, сопоставляют остеотомированные фрагменты на бедренном компоненте протеза типа «триклин» с диафизарной фиксацией, накладывают аппарат внешней фиксации на бедро, осуществляют компрессию на стыке фрагментов до полного сращения диафиза бедра.

Настоящее изобретение поясняем подробным описанием, схемами, конкретным примером выполнения способа со ссылками на копии рентгенограмм пациента до и после операции, на которых:

фиг.1 изображает схему проведения остеотомии шейки бедренной кости и остеотомии диафиза бедренной кости с иссечением костного клина на вершине деформации;

фиг.2 изображает схему имплантации искусственного сустава после иссечения костного клина и схему остеосинтеза бедренной кости, согласно изобретению;

фиг.3 представляет копию с рентгенограмм правого тазобедренного сочленения пациентки Л. в прямой проекции с явлениями деформирующего артроза в суставе и деформацией бедренной кости в средней трети до операции;

фиг.4 представляет копию с рентгенограмм правого тазобедренного сочленения пациентки Л. в прямой и боковой проекции после выполнения операции эндопротезирования, иссечения костного клина в области диафиза и остеосинтеза бедра аппаратом Илизарова;

фиг.5 представляет копию с рентгенограмм правого тазобедренного сочленения пациентки Л. в прямой и боковой проекции после снятия аппарата и завершения лечения.

Способ эндопротезирования тазобедренного сустава при углообразной деформации диафиза бедра осуществляют следующим образом.

При лечении пациентов используются тотальные эндопротезы тазобедренного сустава, разрешенные к применению в клинической практике. В положении пациента «лежа на спине» выполняют расширенный наружный доступ к суставу для визуализации зоны сформированного упора бедра в тазовую кость (нижний край вертлужной впадины). Послойно обнажают вертельную область и участок диафиза бедра в верхней трети. С помощью электроножа рассекают в проекции большого вертела среднюю и малую ягодичные мышцы. Электроножом и распатором освобождают из прилегающей соединительной и рубцовой ткани капсулу тазобедренного сустава и переднюю поверхность меж- или подвертельной области бедра, включающую участок выполненной ранее остеотомии. В таких случаях малый вертел и медиальная поверхность вальгизированного проксимального отдела бедра приближены к тазовой кости и через рубцовую ткань контактируют с ней под нижним краем вертлужной впадины. Утолщенную и дегенеративно измененную капсулу сустава иссекают. Устанавливают подкапсульно защитники над верхним краем шейки, под нижним краем шейки и под визуализированной и освобожденной от рубцовой ткани «опорной поверхностью» бедра, непосредственно контактирующей с тазовой костью. Таким образом, исключают повреждение медиально смещенных мышц и сосудов.

Далее с помощью широкого долота намечают линию 1 остеотомии шейки бедренной кости (Фиг.1). Остеотомию шейки выполняют под углом 45° с помощью электропилы и остеотома, при этом линию остеотомии шейки продолжают на торцевую поверхность дистального медиализированного фрагмента бедра, что позволяет сразу же открыть костно-мозговой канал «промежуточного фрагмента» бедра.

С помощью экстрактора удаляют головку бедренной кости из впадины. Выполняют необходимый гемостаз. Устанавливают защитники за передний, передне-нижний и задний края вертлужной впадины. С помощью желобоватого долота удаляют краевые остеофиты впадины, иссекают остатки капсулы. Поочередно специальными фрезами обрабатывают вертлужную впадину до губчатой кости с капельками крови и хорошего погружения фрезы. Производят специальным инструментом внедрение под углом к фронтальной плоскости 45-50° и 10-15° к сагиттальной плоскости бесцементного или цементного тазового компонента 2 в зависимости от выбранного способа фиксации эндопротеза (Фиг.2). Защитники с вертлужной впадины удаляют.

Для подготовки имплантационного ложа бедренного компонента 3 бедро необходимо максимально привести и ротировать наружу до соответствия межмыщелковой линии с вертикалью. Из-за натяжения широкой фасции бедра на латерализированном большом вертеле выведение бедра в рану невозможно, как правило, требуется отсечение пластинки большого вертела и сдвиг ее в верхний край раны, после чего торцевая поверхность спила бедренной кости без особых трудностей выводится в операционную рану.

Устанавливают защитники под наружный край проксимального отдела бедра и за область спила шейки, в медиальном отделе которого вскрывают костно-мозговой канал. По введенному в канал круглому рашпилю или сверлу определяют направление «промежуточного фрагмента» бедра (снизу-вверх, снаружи-внутрь). Для необходимости визуального контроля продолжают дистально разрез кожи и фасции бедра, тупо разводят мышцы над вершиной деформации диафиза бедра на границе верхней и средней трети, устанавливают защитники над и под костью в области деформации. По каналу с помощью сверла проходят до вершины угла деформации диафиза, контролируют выход кончика сверла из кости. С помощью электропилы или пилы Джигли проводят иссечение костного клина, включающего участок деформации.

После удаления иссеченного клина на сверле, проведенном в дистальный фрагмент диафиза, с помощью костного долота подрабатывают поверхности спилов диафиза до хорошего взаимного контакта. Далее сверло удаляют и обрабатывают канал поочередно, в порядке возрастания, специальными рашпилями для установки бедренного компонента протеза. Фрагменты бедра во время работы рашпилями удерживают во взаимном контакте с помощью костодержателей. По достижению прочного положения фрагментов бедра на рашпиле проводят пробу с модульными головками (короткая, средняя, длинная и т.д.) для определения оптимального выбора и стабильности положения головки протеза во впадине.

Для уточнения положения рашпиля выполняют рентгенологический контроль. Рашпиль удаляют и плотно забивают в проксимальный фрагмент бесцементный бедренный компонент эндопротеза, соответствующий размеру рашпиля, тип ножки должен соответствовать «триклину» с диафизарной пресс-фиксацией.

Необходимо контролировать визуально контакт фрагментов бедра в месте иссечения клина и ротационное положение дистального фрагмента бедра. На стыке фрагментов, за счет сохраняющейся подвижности, осуществляют коррекцию оси бедра. Далее проводят функциональную пробу на стабильность протеза во впадине с модульными головками, определяют необходимый для имплантации размер головки; имплантируют настоящую головку на бедренный компонент используемого протеза и производят вправление.

Фиксируют отсеченную пластинку большого вертела по наружному краю проксимального отдела бедра с помощью спиц, шурупов или серкляжной проволокой, в месте, соответствующем центру вращения эндопротеза. Рану промывают физиологическим раствором, сводят края раны временными редкими кожными швами, выполняют рентгенологический контроль положения протеза.

Далее для увеличения стабильности положения фрагментов бедра и окончательной коррекции их положения выполняют остеосинтез диафиза бедра аппаратом внешней фиксации (аппаратом Илизарова). Проводят не менее трех спиц 4 в дистальный отдел бедра. Из них две с упорными площадками навстречу друг другу и не менее трех спиц 5, каждая с упорной площадкой в проксимальный отдел бедра. При этом упорные площадки двух спиц расположены с одной стороны проксимального костного фрагмента бедра, а одна с противоположной стороны этого костного фрагмента. Спицы 4 натягивают и фиксируют в кольцевой опоре 6, а спицы 5 натягивают и фиксируют к дуге 7. Кольцевую опору 6 в дистальном отделе бедра и дугу 7 в проксимальном отделе бедра соединяют между собой телескопическими стержнями 8. Устраняют имеющиеся деформации оси бедренного сегмента, под визуальным контролем дают компрессию в зоне остеотомии диафиза до полного контакта и неподвижности фрагментов на ножке протеза.

Окончательное положение протеза и фрагментов бедра контролируют по рентгенограммам бедра в прямой и боковой проекции. Снимают временные кожные швы. Промывают рану физиологическим раствором, выполняют окончательный гемостаз, накладывают послойные швы на рану, швы на коже закрывают асептическими повязками. В послеоперационном периоде поддерживают компрессию между фрагментами в аппарате внешней фиксации (аппарате Илизарова) до полного сращения, после чего аппарат демонтируют, спицы 4, 5 удаляют.

Клинический пример выполнения способа.

Пациентке Л. в детстве было выполнено открытое вправление врожденного вывиха правого бедра. С 18 лет появились сильные боли в суставе, спустя 6 лет, в возрасте 24 лет, в клинике ФГУ РНЦ «ВТО» им. академика Г.А.Илизарова ей была выполнена двойная реконструктивная остеотомия бедра с формированием дополнительной точки опоры под нижний край впадины и удлинением в средней трети диафиза на 5 см, на уровне дистракционного регенерата выполнена углообразная трансформация средней трети диафиза для компенсации избыточного отведения бедра. На протяжении 12 лет конечность оставалась опорной. Однако деформирующий артроз прогрессировал, боли и ограничение движений в суставе заставили пациентку повторно обратиться в клинику (Фиг.3). Пациентке было выполнено эндопротезирование правого тазобедренного сустава. Имплантирована бесцементная впадина и бесцементная ножка протеза ЗАО «Алтимед» (Белоруссия). В средней трети диафиза на вершине деформации иссечен костный клин, остеосинтез между фрагментами выполнен ножкой протеза и дополнен аппаратом Илизарова. Пластинку большого вертела отсекали перед выведением бедра. После имплантации ножки протеза пластинку вертела фиксировали вновь к бедренной кости с помощью спицы и серкляжной проволоки (Фиг.4). Фиксация в аппарате продолжалась 2 месяца. Через 6 месяцев после операции получен хороший функциональный результат. На рентгенограммах отчетливые признаки консолидации в зоне остеотомии диафиза (Фиг.5). Отдаленный результат на протяжении 2 лет хороший.

Предлагаемый способ эндопротезирования тазобедренного сустава при углообразной деформации диафиза позволяет имплантировать стандартный бесцементный эндопротез в деформированную бедренную кость, достичь стабильного положения остеотомированных фрагментов диафиза на ножке протеза, нормализовать биомеханическую ось и достичь быстрого сращения бедра за счет поддерживающей компрессии на стыке фрагментов в аппарате наружной чрескостной фиксации. Период реабилитации пациентов, пролеченных данным способом, протекает более эффективно и в короткие сроки.

Способ используется в клиническом отделении ФГУ РНЦ «ВТО» им. академика Г.А.Илизарова при лечении больных остоартрозом тазобедренного сустава в сочетании с тяжелыми деформациями диафиза бедренной кости.

Способ эндопротезирования тазобедренного сустава при углообразной деформации диафиза бедра, включающий наружный расширенный доступ к суставу, выполнение остеотомии шейки бедренной кости, продолженной на торцевую поверхность дистального медиализированного фрагмента бедра, отсечение пластинки большого вертела, удаление головки из впадины, вскрытие костно-мозгового канала бедренной кости, иссечение костного клина на вершине деформации бедра в средней трети диафиза, обработку костно-мозгового канала рашпилями, сопоставление рассеченных костных фрагментов на рашпиле, проведение пробы на вправление и стабильность протеза, замены рашпиля на бедренный компонент протеза, вправления головки протеза во впадину, фиксацию отсеченного большого вертела к бедренной кости, наложение аппарата внешней фиксации на бедро, выполнение компрессии между фрагментами диафиза в аппарате внешней фиксации, отличающийся тем, что выполняют расширенный доступ к суставу с выделением из рубцов передней поверхности межвертельной области бедра, включающей участок выполненной ранее остеотомии и сформированного упора бедра под нижний край вертлужной впадины, линию остеотомии шейки бедренной кости продолжают на торцевую поверхность дистального медиализированного фрагмента бедра, отсекают пластинку большого вертела без участка верхнего отдела шейки бедра и сдвигают ее в верхний край раны для выведения торцевой поверхности спила бедренной кости в операционную рану, иссекают костный клин на вершине деформации диафиза, сопоставляют остеотомированные фрагменты на бедренном компоненте протеза типа «триклин» с диафизарной фиксацией, осуществляют компрессию на стыке фрагментов до полного сращения диафиза бедра с помощью чрескостного спицевого аппарата наружной фиксации.