Способ реконструкции поверхности роговицы у пациентов с монокулярными ожоговыми бельмами

Изобретение относится к офтальмохирургии и может быть использовано при хирургическом лечении пациентов с ожоговыми бельмами роговицы в отдаленном периоде после травмы. Выполняют перитомию конъюнктивы кзади от лимба на расстоянии 4 мм от него. Иссекают фиброваскулярный паннус с поверхности роговицы. На парном глазу отделяют конъюнктиву от теноновой оболочки и после этого выкраивают два секторальных конъюнктивально-лимбальных лоскута-трансплантата в верхнем секторе, размером 4×4 мм, таким образом, чтобы между ними оставалось 2-3 мм интактного лимба на 12 часах. Лоскуты располагают на 6 и 12 часах оперируемого глаза с фиксацией к лимбу и склере. Фиксируют к склере конъюнктиву отдельными швами вдоль окружности. После этого на поверхность роговицы накладывают мягкую контактную линзу, например силикон-гидрогелевую линзу диаметром 13,8 мм. Два конъюнктивальных дефекта на глазу-доноре ушивают по отдельности. Способ обеспечивает гарантированный результат стабильного роста эпителиальных клеток на поверхности роговицы глаза, получившего ожог, и дальнейшее стабильное состояние глаз, так как направлен на снижение послеоперационных осложнений и достижение лучшего косметического эффекта на глазу-доноре. 1 з.п. ф-лы.

 

Изобретение относится к медицине, конкретнее к офтальмохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении пациентов с ожоговыми бельмами роговицы в отдаленном периоде после травмы.

Заявляемый способ основан на технологии лечения пациентов с ожоговыми бельмами, созданной K.R.Kenyon и S.G.Tseng в 1989 году. Суть этой технологии состоит в следующем. Сначала выполняется перитомия конъюнктивы кзади от лимба на расстоянии 2 мм. Затем с поверхности роговицы иссекается фиброваскулярный паннус с помощью шпателя Martinez или тупо пинцетом. Следующим этапом заготавливаются два секторальных конъюнктивально-лимбальных (КЛ) трансплантата на здоровом глазу. Трансплантаты выкраиваются на 6 и 12 часах (в нижнем и верхнем секторах). По окружности каждый лоскут-трансплантат имеет протяженность около 4-х часов, при этом лоскут выкраивается за лимб, в сторону центральной области роговицы на 0,5 мм и в сторону бульбарной конъюнктивы за лимб на 2 мм. Таким образом, размеры каждого из 2-х лоскутов-трансплантатов составляют 3×10 мм. Затем трансплантаты помещаются на оперируемый глаз анатомически идентично в верхнем и нижнем секторе, после чего на роговичный край накладываются швы нейлон 10-0 и на конъюнктивальный край накладываются швы викрил 8-0. Для защиты и укрепления трансплантатов применяется бандажная мягкая контактная линза, которая перекрывает раневую поверхность (Kenneth R. Kenyon, MD, Scheffer С.G. Tseng, PhD, MD. Limbal Autograft Transplantation for Ocular Surface Disorders // Ophthalmology. - 1989. - No 96. - P.709-723).

Недостатки способа.

Размеры заготавливаемых трансплантатов значительны, что повышает риск возникновения ятрогенной лимбально-клеточной недостаточности на глазу-доноре и, как следствие, возникновение послеоперационного воспалительного процесса на единственном функционально-активном глазу.

Задача изобретения - уменьшить травму, причиняемую глазу-донору.

Технический результат, получаемый в результате решения этой задачи, состоит в снижении послеоперационных осложнений на глазу-доноре, лучшем косметическом эффекте этого глаза и гарантированном результате стабильного роста эпителиальных клеток на поверхности роговицы глаза, получившего ожог, и дальнейшем стабильном состоянии глаз.

Указанный технический результат может быть получен в способе реконструкции поверхности роговицы у пациентов с монокулярными ожоговыми бельмами путем использования конъюнктивально-лимбальных лоскутов-трансплантатов, включающем выполнение перитомии конъюнктивы кзади от лимба, иссечение фиброваскулярного паннуса с поверхности роговицы, выкраивание с парного глаза двух секторальных конъюнктивально-лимбальных лоскутов-трансплантатов и расположение их на 6 и 12 часах оперируемого глаза с фиксацией к лимбу и склере, после чего фиксируют к склере конъюнктиву отдельными швами вдоль окружности и затем на поверхность роговицы накладывают мягкую контактную линзу, после чего ушивают по отдельности два конъюнктивальные дефекта на глазу-доноре, при этом перитомию роговицы выполняют кзади от лимба на расстоянии 4 мм, а конъюнктивально-лимбальные лоскуты на парном глазу выкраивают в верхнем секторе, размером 4×4 мм, таким образом, чтобы между ними оставалось 2-3 мм интактного лимба на 12 часах, при этом лоскуты в зоне конъюнктивы выкраивают, предварительно отделив конъюнктиву от теноновой оболочки.

В качестве мягкой контактной линзы предлагается использовать селикон-гидрогелевую линзу диаметром 13,8 мм.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:

- перитомию роговицы выполняют кзади от лимба на расстоянии 4 мм,

- конъюнктивально-лимбальные лоскуты на парном глазу выкраивают в верхнем секторе, размером 4×4 мм, таким образом, чтобы между ними оставалось 2-3 мм интактного лимба на 12 часах,

- лоскуты в зоне конъюнктивы выкраивают, предварительно отделив конъюнктиву от теноновой оболочки.

Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Разработанный способ предназначен для хирургического лечения пациентов с монокулярными ожоговыми бельмами роговицы при тотальной лимбально-клеточной недостаточности.

За счет выполнения конъюнктивально-лимбальной трансплантации решается проблема восстановления роговичного эпителиального слоя и его дальнейшего стабильного состояния на глазу, получившем ожог. Как показала наша практика - для решения данной задачи оптимально подходит трансплантация аутоконъюнктивально-лимбальных лоскутов, которые выкраиваются с парного здорового глаза. Забор КЛ лоскутов в верхнем секторе глаза-донора косметически выигрышней (зона находится под верхним веком). Оба лоскута взяты в верхнем секторе, однако между ними должно быть оставлено 2-3 мм интактного лимба. Эта величина является необходимой и достаточной для последующего нормального роста клеток эпителия на поверхности роговицы глаза-донора. Уменьшив трансплантаты по протяженности, каждый в 2,5 раза, тем самым обеспечивается скорейшее заживление КЛ зоны глаза-донора, при этом осложнения сводятся к минимуму. В зоне конъюнктивы лоскуты выкраивают без теноновой оболочки, которую предварительно отслаивают путем введения в эту зону р-ра лидокаина. Это позволяет исключить стягивание конъюнктивального свода при наложении швов на донорском глазу. Использование КЛ лоскутов, имеющих меньшую протяженность, в качестве трансплантатов для пораженного глаза, как показала наша практика, является вполне приемлемым решением, позволяющим обеспечивать активную эпителизацию поверхности роговицы, при этом процент длительной стабильности сформированного эпителиального слоя остается высоким, на уровне аналогов. После применения КЛ лоскутов-трансплантатов размером 4×4 мм результат регенерации, как мы уже отметили, был положительный, хотя, естественно, незначительно продолжительнее по времени, чем у прототипа. Этот момент был учтен, и перитомию конъюнктивы предложено было выполнить кзади от лимба на расстоянии 4 мм, а не 2, как у прототипа. Это позволило, несмотря на чуть замедленный процесс регенерации поверхностного слоя роговицы, по сравнению с прототипом, не допустить нарастание эпителиальных клеток конъюнктивы на роговицу. Путь эпителиальных клеток конъюнктивы до роговицы возрос (4 мм), и потребовалось большее время, чтобы преодолеть его, и когда эпителиальные клетки конъюнктивы оказались около роговицы, то периферическая часть роговицы уже была покрыта эпителиальными клетками роговицы. Что и требовалось.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляется следующим образом.

Операция проводилась под общим обезболиванием, что связано с длительностью процедуры. На поврежденном глазу пациенту выполнялась круговая перитомия конъюнктивы на расстоянии 4 мм от лимба. Фиброваскулярная мембрана (паннус) отслаивалась и иссекалась с поверхности всей роговицы.

На здоровом глазу пациента, в верхнем секторе размечались два конъюнктивально-лимбальных лоскута размером 4×4 мм таким образом, чтобы между ними оставалось 2-3 мм интактного лимба на 12 часах. По роговичной зоне размеченного лоскута проводилась насечка алмазным ножом на глубину 200 мкм, вдоль лимба, отступя от последнего 0,3 мм в сторону центра роговицы. Под конъюнктивальную часть лоскута вводился 2% лидокаин в объеме 0,1 мм для ее отслоения от подлежащей теноновой оболочки. Конъюнктивальная часть лоскута выкраивалась ножницами, лимбальная - алмазным расслаивателем. Выкроенные КЛ лоскуты переносились и фиксировались на 6 и 12 часах к лимбу и склере отдельными узловыми швами. Собственная конюнктива также фиксировалась вдоль окружности отдельными швами к склере в 4 мм от лимба для ограничения ее смещения к лимбу на этапе восстановления эпителия на поверхности роговицы. На поверхность накладывалась силикон-гидрогелевая мягкая контактная линза Night Day (Cuba Vision) диаметром 13,8 мм с высокой кислородопроницаемостью. После чего ушивали по отдельности два конъюнктивально-лимбальных дефекта в верхнем секторе на парном глазу.

ПРИМЕР 1. Больная М., карта №314390, 1968 г.р., обратилась в ЕЦ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: последствия химического ожога OD: васкуляризированное бельмо роговицы. При обследовании острота зрения без коррекции OD=0,01, острота зрения с коррекцией равна 0,05; OS=1,0. Была выполнена операция по заявляемому способу с аутотрансплантацией двух конъюнктивально-лимбальных лоскутов. Оперативное вмешательство выполнялось спустя 39 месяцев после ожога. На стационарном лечении пациентка находилась 10 дней. Сроки эпителизации - 15 дней. Сроки ношения контактной линзы - 15 дней. Длительность применения инстилляций дексаметазона - 4 недели, 4 раза в день. Швы сняты через 15 дней.

Острота зрения без коррекции (OD)=0,25, с коррекцией 0,4; OS=1,0. Отсутствует воспалительный процесс на глазу-доноре, также зрительно на нем не обнаруживается косметический дефект.

При осмотре через полгода и год - результат положительный, острота зрения OD=0,5. OS=1,0.

ПРИМЕР 2. Пациент С., карта №300316, 1978 г.р., обратился в ЕЦ МНТК «МГ» с диагнозом - последствия ожога щелочью OD: васкуляризированное бельмо роговицы. При обследовании: острота зрения OD 0,02sph н/к; OS=1,0. Пациенту была выполнена операция - реконструкция поверхности роговицы с аутотрансплантацией двух конъюнктивально-лимбальных лоскутов согласно заявляемой технологии. Оперативное вмешательство производилось спустя 23 месяца после ожога. На стационарном лечении пациент находился 8 дней. Сроки эпителизации 12 дней. Срок ношения МКЛ - 12 дней.

Длительность применения инсталляций дексаметазона - 13 недель, 4 раза в день. Швы сняты через 12 дней. Острота зрения без коррекции OD=0,35 не коррегирует; OS=1,0. Отсутствует воспалительный процесс на глазу-доноре (OS), также зрительно на нем не обнаруживается косметический дефект.

При осмотре через полгода и год - результат положительный, острота зрения OD=0,45; OS=1,0.

Таким образом, данная технология позволила уменьшить травму, причиняемую глазу-донору, и одновременно обеспечить восстановление роговичного эпителиального слоя на глазу, получившем ожог, и обеспечить его дальнейшее стабильное состояние и хорошие зрительные функции.

В ЕЦ МНТК «Микрохирургия глаза» данным способом прооперировано 12 человек, осложнений не наблюдалось, способ подтвердил свою надежность.

1. Способ реконструкции поверхности роговицы у пациентов с монокулярными ожоговыми бельмами путем использования конъюнктивально-лимбальных лоскутов-трансплантатов, включающий выполнение перитомии конъюнктивы кзади от лимба, иссечение фиброваскулярного паннуса с поверхности роговицы, выкраивание с парного глаза двух секторальных конъюнктивально-лимбальных лоскутов-трансплантатов и расположение их на 6 и 12 ч оперируемого глаза с фиксацией к лимбу и склере, после чего фиксируют к склере конъюнктиву отдельными швами вдоль окружности и затем на поверхность роговицы накладывают мягкую контактную линзу, после чего ушивают по отдельности два конъюнктивальных дефекта на глазу-доноре, отличающийся тем, что перитомию роговицы выполняют кзади от лимба на расстоянии 4 мм, а конъюнктивально-лимбальные лоскуты на парном глазу выкраивают в верхнем секторе, размером 4×4 мм таким образом, чтобы между ними оставалось 2-3 мм интактного лимба на 12 ч, при этом лоскуты в зоне конъюнктивы выкраивают, предварительно отделив конъюнктиву от теноновой оболочки.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве мягкой контактной линзы используют силикон-гидрогелевую линзу диаметром 13,8 мм.