Способ профилактики послеоперационного гипопаратиреоза

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для профилактики послеоперационного гипопаратиреоза. Проводят реплантацию жизнеспособных и морфологически неизмененных фрагментов удаленных околощитовидных желез на интиму в просвет притоковой ветви большой подкожной вены нижней конечности. Способ позволяет проводить профилактику послеоперационного гипопаратиреоза за счет лучшей трофики трансплантанта. 3 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, конкретно к хирургии.

Возросший в последние годы интерес практических врачей к околощитовидным железам объясняется, прежде всего, высокой частотой и разнообразием эндокринопатий этих органов, а также достаточно часто встречающимся послеоперационным гипопаратиреозом. Так, только одно заболевание - первичный гиперпаратиреоз - в развитых странах мира выходит на 3-е место среди эндокринологических заболеваний, уступая лишь сахарному диабету и болезням щитовидной железы.

Послеоперационный гипопаратиреоз, обусловленный травмой околощитовидных желез, по данным литературы, встречается в 1-7% случаев после вмешательств на щитовидной железе. Реже гипопаратиреоз встречается после операций по поводу простого зоба и наиболее часто - при диффузном токсическом, особенно рецидивном, зобе и раке щитовидной железы. Происхождение его связано преимущественно с удалением всех или большей части околощитовидных желез, реже - с размозжением или некрозом их на почве нарушения кровообращения, еще реже - с их гнойным расплавлением и рубцовым сдавлением (атрофией), а также аутоиммунным механизмом.

Известен способ профилактики послеоперационного гипопаратиреоза путем реплантации морфологически неизмененных жизнеспособных фрагментов околощитовидных желез в подкожную жировую клетчатку предплечья. [1]

Данный способ является наиболее близким к заявляемому по технической сути и достигаемому результату и выбран в качестве прототипа.

Недостатком данного способа является развитие рубцовой трансформации реплантанта за счет неадекватного кровоснабжения, что снижает его жизнеспособность и функциональную активность.

Задачей, решаемой предлагаемым изобретением, является повышение функциональной активности жизнеспособных и морфологически неизмененных фрагментов околощитовидных желез.

Поставленная задача решается путем реплантации морфологически неизмененных и жизнеспособных удаленных околощитовидных желез или их фрагментов на интиму, в просвет притоковой ветви большой подкожной вены нижней конечности.

Новым в предлагаемом изобретении является то, что морфологически неизмененные и жизнеспособные удаленные околощитовидные железы или их фрагменты реплантируют на интиму в просвет притоковой ветви большой подкожной вены нижней конечности.

Эффективность предложенного способа объясняется функциональной активностью эндотелия венозной стенки - интимой и другими отличительными эффектами. Реплантация фрагментов околощитовидной железы к интиме венозной стенки вызывает выработку вазоактивных факторов, в частности эндотелина, ангиотензина I, ангиотензина II и тромбоксана, осуществляющих гемостаз и формирование тромба. В ответ на это по принципу обратной связи в венозном сосуде в зоне реплантации происходит выработка веществ, препятствующих коагуляции и способствующих фибринолизу, а именно простациклина и NO (оксид азота) - естественных дезагрегантов, образование тканевого активатора плазменогена, экспрессия на поверхности клеток эндотелия тромбомодулина - белка, способного связывать тромбин и гепариноподобные гликозаминогликаны, все это приводит к восстановлению кровотока в сосуде.

Трофическая функция эндотелия венозной стенки - способность транспортировать везикулярным путем высокомолекулярные вещества плазмы крови, осуществлять метаболизм и газообмен.

Репликативная функция - способность эндотелия к регенерации и репликации в случае локального повреждения.

Способность сосудов к формированию коллатерально русла.

Формирование дополнительного сосудистого кровотока к трансплантанту из системы vasa vasorum.

Транспорт гормонов, кислорода, питательных и других биологически активных веществ, в том числе и полипотентных мезенхимальных стромальных клеток, являющихся предшественниками клеток околощитовидной железы (в конкретном случае), непосредственно с кровотоком.

Существенные отличия в предложенном способе позволяют получить новый положительный эффект. В отличие от прототипа за счет лучшей трофики повышается эффективность восстановления жизнеспособности и функциональной активности трансплантата, исключаются послеоперационные осложнения - развитие сером, гематом, отторжение трансплантата, рубцовая его трансформация и лизис.

Отличительные признаки проявили в заявленной совокупности новые свойства, которые не являются очевидными для специалиста и не вытекающие явным образом из уровня техники. Предлагаемое изобретение может быть использовано в здравоохранении для профилактики послеоперационной паратиреоидной недостаточности. Идентичной совокупности существенных признаков не обнаружено при исследовании научно-медицинской и патентной литературы.

Таким образом, данное техническое решение соответствует критериям изобретения: «Новизна», «Изобретательский уровень» и «Промышленная применимость».

Изобретение будет понятно из следующего описания и приложенных к нему чертежей:

На фиг.1 изображена схема проведения операции:

1А - выделенный сосуд, взятый на держалки,

1Б - формирование просвета притоковой вены,

1В - фиксация фрагмента околощитовидной железы,

1Г - законченный вариант трансплантации.

На фиг.2 изображены данные гистологического исследования (увеличение 160×) через 1 месяц.

На фиг.3 изображены данные гистологического исследования (увеличение 600×) через 1 месяц.

Способ осуществляют следующим образом. В случаях оперативного удаления неизмененной околощитовидной железы (или нескольких желез) последнюю после интраоперационной визуализации помещают в 0,9% раствор хлорида натрия. После завершения операции на шее приступают к выполнению предлагаемого способа. В верхней трети бедра на передней внутренней поверхности на 2-3 см ниже паховой складки производят продольный разрез кожи до 5 см длиной в проекции расположения большой подкожной вены. В подкожной жировой клетчатке выявляют и выделяют основной ствол и ближайшую притоковую ветвь большой подкожной вены. Под притоковую ветвь вены подводят лигатуры-держалки. При этом в устьевом участке просвет притоковой вены уменьшается с помощью частичного сдавления узлом лигатуры.

Приподнимают дистальную лигатуру-держалку, кровоток в притоковой вене прекращается. Продольным разрезом до 0,5 см вскрывают просвет притоковой вены. Из физиологического раствора (0,9% раствор хлорида натрия) извлекают околощитовидную железу, с помощью острого скальпеля или бритвы ее рассекают на два фрагмента. Поочередно каждый фрагмент околощитовидной железы прошивают нитью с атравматичной иглой, заводят через разрез в стенке сосуда в ее просвет и фиксируют к внутренней стенке вены наложением узла на наружной стенке вены. Сделанное отверстие в вене после фиксации в ней фрагментов околощитовидной железы ушивают узловыми швами атравматичной иглой и нитью. Дистальную держалку снимают, концы проксимальной держалки удаляют до узла лигатуры, уменьшающей просвет устья притоковой вены.

О возобновлении кровотока в зоне реплантации указывает временное поступление крови между швами на вене, которое быстро заканчивается за счет местного гемостаза. Рану на коже ушивают. Операция считается законченной.

Пример 1 выполнения способа в эксперименте.

Для эксперимента используется беспородная собака, самец, массой - 17 кг, возраст 3 года.

Операция от 20.01.2007 года - реплантация фрагмента околощитовидной железы в просвет притоковой ветви большой подкожной вены с фиксацией фрагмента к внутренней стенке вены.

Под внутривенным наркозом препаратом тиопентала натрия срединным разрезом на шее обнажают щитовидную железу. Выделяют правую и левую доли железы. Выделяют две околощитовидные железы, располагающиеся в каудальной части сзади обеих долей щитовидной железы. Выполняют паратиреоидектомию, без перевязки щитовидных артерий. Рану на шее ушивают наглухо. Удаленные околощитовидные железы помещают в физиологический раствор 0,9% NaCl. В верхней трети бедра задней лапы на передней внутренней поверхности производят косой разрез кожи до 5 см длиной в проекции расположения большой подкожной вены. В подкожной жировой клетчатке выявляют и выделяют основной ствол и ближайшую притоковую ветвь большой подкожной вены. Под притоковую ветвь вены подводят лигатуры-держалки. При этом в устьевом участке просвет притоковой вены уменьшают с помощью частичного сдавления узлом лигатуры (фиг.1А).

Приподнимая дистальную лигатуру-держалку, кровоток в притоковой вене прекращают. Продольным разрезом до 0,5 см вскрывают просвет притоковой вены. Из физиологического раствора (0,9% раствор хлорида натрия) извлекают околощитовидную железу, с помощью острой бритвы ее рассекают на два фрагмента. Поочередно каждый фрагмент околощитовидной железы прошивают нитью с атравматичной иглой, заводят через разрез в стенке сосуда в ее просвет и фиксируют к внутренней стенке вены наложением узла на наружной стенке вены (фиг.1Б-В). Сделанное отверстие в вене после фиксации в ней фрагментов околощитовидной железы ушивают узловыми швами атравматичной иглой и нитью. Дистальную держалку снимают, концы проксимальной держалки удаляют до узла лигатуры, уменьшающей просвет устья притоковой вены (фиг.1Г).

О возобновлении кровотока в зоне реплантации свидетельствует временное поступление крови между швами на вене, которое быстро заканчивается за счет местного гемостаза. Рану на коже ушивают. Операцию считают законченной.

Забор материала на гистологическое исследование от 20.02.2007 г.

Продольным разрезом кожи и подкожной жировой клетчатки вдоль рубца в верхней трети бедра задней правой лапы на передней внутренней поверхности выделяют участок притоковой вены, в которую ранее производилась реплантация. Данный участок вены после легирования проксимального и дистального участка забирают в качестве материала для гистологического исследования. Рану ушивают. Материал фиксируют в 10% растворе формалина. У лабораторного животного - собаки производят забор крови из вены 10 мл. Кровь центрифугируют, полученная сыворотка в объеме 2 мл отбирается в контейнер и направляется на исследование содержания паратиреоидного гормона (ПТГ).

Результаты исследования гормонального фона: при допустимой норме паратиреоидного гормона 8,6 пт/мл наши данные составили 7,47 пт/мл, что соответствует нижним границам установленной нормы. Но с учетом операционной травмы нами эти показатели внесены в границы нормы.

Данные гистологического исследования материала (фиг.2, 3).

Фрагменты ткани, в которых преобладает зрелая, преимущественно волокнистая, соединительная ткань, с участками, умеренно инфильтрированными лимфо-гистиоцитарными клетками с небольшим количеством лейкоцитов. В краевой зоне инфильтратов обнаруживаются структуры щитовидной железы, представленные редкими небольшими по размерам коллоидсодержащими фолликулами с дистрофически-некробиотическими изменениями эпителия. Кроме того, выявлены очаги со структурами паращитовидной железы. Отмечена лимфогистиоцитарная инфильтрация с небольшим количеством лейкоцитов и многочисленными сосудами капиллярного типа. Перифокально наблюдаются преимущественно фиброзные изменения или участки формирующегося склероза.

Предлагаемый способ осуществлен в эксперименте на 6 беспородных собаках обоего пола и показал эффективность в восстановлении жизнеспособности и функциональной активности реплантированных околощитовидных желез и в предупреждении паратиреоидной недостаточности.

Источник информации

1. В.А.Зурнаджьянц; Д.А.Чернухин. Перспективы послеоперационной коррекции гипопаратиреоза. Астраханская государственная медицинская академия, кафедра хирургических болезней педиатрического факультета. http://www.volgmed.ru/since/it/med/zurnadjanz.pdf.

Способ профилактики послеоперационного гипопаратиреоза, заключающейся в реплантации жизнеспособных и морфологически неизмененных фрагментов удаленных околощитовидных желез, отличающийся тем, что их реплантируют на интиму в просвет притоковой ветви большой подкожной вены нижней конечности.