Способ хирургического лечения множественных переломов длинных костей нижних конечностей

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Определяют состояние больного путем проведения подсчета суммы баллов с учетом систолического артериального давления; числа сердечных сокращений в 1 минуту; числа дыхательных движений в 1 минуту; содержания гемоглобина, эритроцитов крови и уровня гематокрита, оценивая каждый из показателей в зависимости от его величины от 0 до 4 баллов. Относительно стабильным считают состояние больного при сумме, менее или равной 5 баллам, стабильным - 1 или 2 баллам. При сочетании переломов, представляющих жизнеугрожающее состояние больного - шок 3-4 степени, на первом этапе выполняют хирургические вмешательство только по временной фиксации переломов, а после сохраняющейся в течение 2-х суток относительной стабилизации состояния и затем стабилизации состояния последовательно осуществляют малотравматичный остеосинтез и традиционный по уровню травматичности остеосинтез. При тяжелых переломах без непосредственной угрозы для жизни больного вначале достигают относительной стабилизации состояния, а затем выполняют малотравматичный остеосинтез, а после достижения стабилизации состояния выполняют традиционный по уровню травматичности остеосинтез. При переломах, существенно не влияющих на систему гомеостаза, хирургическое вмешательство выполняют в один этап. Способ обеспечивает выбор оптимальной тактики лечения в зависимости от типа перелома и состояния больного, снижение послеоперационных осложнений. 3 ил., 4 табл.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано в хирургическом лечении множественных переломов длинных костей нижних конечностей.

В настоящее время нет признанной системы оказания медицинской помощи пострадавшим с множественными переломами длинных костей нижних конечностей, позволяющей применять дифференцированные алгоритмы (схемы) лечения, в зависимости от тяжести полученных повреждений и состояния больных.

При лечении пострадавших с политравмой, находящихся в нестабильном или критическом состоянии, на современном этапе применяют систему оказания медицинской помощи, основанную на принципе динамического контроля повреждений, но остаются не решенными вопросы:

- при каких разновидностях множественных переломов этот принцип лечения показан;

- какие значения объективных критериев тяжести состояния пострадавших позволяют выполнять малотравматичные и традиционные по уровню травматичности хирургические вмешательства в оптимальные сроки и без угрозы ухудшения состояния пострадавших.

В то же время при более легких травмах лечение множественных переломов травматологи осуществляют бессистемно, с учетом собственных предпочтений, что не способствует улучшению результатов лечения.

Потому разработка системы лечения множественных переломов длинных костей нижних конечностей является одной из актуальных проблем экстренной травматологии.

Аналогом является известная система лечения повреждений опорно-двигательного аппарата (ОДА) у пострадавших с политравмой, основанная на концепции динамического контроля повреждений в травматологии (damage control orthopedics) [В.А.Соколов «Множественные и сочетанные травмы». Москва, издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2006 г., с.151-157], подразумевающая этапное хирургическое лечение переломов у больных с политравмой, находящихся в нестабильном состоянии (травматический шок 3 ст.): - на первом или втором этапе, в зависимости от ведущего повреждения, выполняют хирургическую стабилизацию аппаратами наружной фиксации (АНФ) множественных переломов длинных костей конечностей, интенсивную терапию и после достижения стабилизации состояния - выполняют следующие этапы хирургического лечения - окончательную репозицию и фиксацию переломов.

При этом концепция динамического контроля повреждений не учитывает, что:

- некоторые варианты множественных переломов длинных костей нижних конечностей существенно не влияют на систему гомеостаза и не бывают причиной развития жизнеугрожающего состояния пациентов, и для их лечения нет необходимости применять этапное хирургическое лечение;

- в других случаях одни и те же варианты множественных переломов длинных костей нижних конечностей могут при дефектах оказания догоспитальной медицинской помощи обусловить жизнеугрожающее состояние (травматический шок 3 ст.) пострадавшего, а при выполнении медицинской помощи в полном объеме - относительно стабильное состояние и выполнение этапных хирургических вмешательств, ориентируясь только на тяжесть состояния больного, может привести к тактическим ошибкам, так как она является переменной величиной и может ухудшиться в любой момент.

Таким образом, на наш взгляд первым недостатком, затрудняющим реализацию принципа динамического контроля повреждений при лечении повреждений ОДА, является отсутствие разделения множественных переломов длинных костей нижних конечностей по степени их угрозы для жизни, что подразумевает различные алгоритмы лечения.

Вторым недостатком системы оказания медицинской помощи пострадавшим с множественными переломами длинных костей нижних конечностей, основанной на принципе динамического контроля повреждений в травматологии, является отсутствие объективных критериев, обеспечивающих возможность перехода от этапа хирургической стабилизация переломов при помощи АНФ при жизнеугрожающем состоянии больного - к этапу выполнения окончательного остеосинтеза малотравматичными методами без угрозы ухудшения состояния пострадавших.

За ближайший аналог принят «Способ определения возможности выполнения экстренных хирургических вмешательств после завершения операций по жизненным показаниям в остром периоде сочетанной травмы». Патент на изобретение РФ №2353289, 2009 г.

Этот способ объективизирует возможность перехода от этапа жизнеспасающих хирургических вмешательств к этапу операций второй очереди, для этого выявлены значимые показатели, а учет суммы их оценок в баллах позволяет выполнить операцию без угрозы ухудшения состояния пострадавшего.

К значимым показателям относят 10 параметров гемодинамики и гомеостаза (табл. 1, 2), не зависящих от особенностей проводимой интенсивной терапии травмы (искусственной вентиляции легких, объема и качества интенсивной терапии, медикаментозной седации, применения вазопрессоров), в том числе: систолическое артериальное давление; число сердечных сокращений (ЧСС); показатели гемограммы (эритроциты, гемоглобин, гематокрит в периферическом кровеносном русле); рН артериальной крови; насыщение кислородом артериальной крови (pO₂); насыщение углекислым газом артериальной крови (pCO₂); содержание натрия и калия в артериальной крови.

Каждому критерию в зависимости от степени отклонения от нормы присваивают значение от 0 до 4-х баллов и при сумме баллов от 0 до 5-и определяют состояние больного как относительно стабильное с возможностью экстренного хирургического вмешательства, а при значении суммы баллов выше 5-и - как нестабильное состояние, при котором экстренное хирургическое вмешательство не показано.

Таблица 1
Единицы измерения параметров шкалы относительной стабилизации состояния у пострадавших с сочетанной травмой
	Показатели шкалы относительной стабилизации состояния	Единицы измерений показателей
1.	Систолическое артериальное давление (САД)	мм рт.ст. (без учета введения субренальных доз вазопрессоров)
2.	Число сердечных сокращений (ЧСС)	в 1 мин
3.	Насыщение кислородом артериальной крови (pO2)	мм рт.ст.
4.	Насыщение углекислым газом артериальной крови (pCO2)	мм рт.ст.
5.	рН крови	7.350-7.450
6.	Калий крови (K)	моль/литр
7.	Натрий крови (Na)	моль/литр
8. 9. 10.	Показатели гемограммы	Эритроциты (RBC)	1×1012 мл
		Гемоглобин (HGB)	г/л
Гематокрит (НСТ)	%

Оценка параметров шкалы относительной стабилизации состояния представлена в таблице 2.

Таблица 2
Оценка параметров «Шкалы относительной стабилизации состояния»
	Баллы	+4	+3	+2	+1	0	+1	+2	+3	+4
Показатели
1	САД	-	-	-	-	90-81	80-71	70-50		≤49
2	ЧСС	≥180	140-179	110-139	-	70-109	-	50-69	49-40	≤39
3	pO2	≥140	139-130	120-129	110-119	80-109	-	79-70	-	69-60
4	pCO2	≥40	-	39-	45-	46-50	51-	56-	61-	66-
				35	40		55	60	65	70
5	рН крови	≥7,7	7,6-7,69	-	7,5-7,59	7.33 7.49		7,25-7,32	7,15-7,24	≤7,15
6	K крови		5,6-6,0		5,1-5,5	3.50- 5.00		3,4-3,1		≤3,0
7	Na крови	≥180	160-179	155-159	150-154	130.0-149.0		120-129	111-119	≤110
8	Показатели гемограммы	RBC					2,8-3,1	2,3- 2,7	2,2-1,9	1,8-1,5	≤1,4
9		HGB					75-80	74-64	63-59	58-50	≤50
10	НСТ	≥45	41-45	-	-	25-20		19-15	-	≤14

Недостатком этого способа является то, что применяют «Шкалу относительной стабилизации состояния» для определения возможности перехода от жизнеспасающих операций к этапу операций второй очереди, направленных на профилактику развития осложнений травматической болезни, но малотравматичные методы остеосинтеза к таковым относятся не всегда.

Сущность изобретения.

Сущностью изобретения является способ хирургического лечения множественных переломов длинных костей нижних конечностей, включающий определение состояния больного путем подсчета суммы баллов с учетом систолического артериального давления (САД) в мм рт.ст; частоты сердечных сокращений (ЧСС) в 1 минуту; числа дыхательных движений (ЧДЦ) в 1 минуту; содержания гемоглобина (HGB) в г/л; эритроцитов крови (RBC) 1×10¹² мл и уровня гематокрита (HST) в %, оценивая каждый из показателей в зависимости от его величины от 0 до 4 баллов, при этом соответствует 0 баллам: САД - 81-90, ЧСС - 70-109, RBC - 2,8-3,1, HGB - 75-80, HCT - 25-20; 1 баллу: САД - 71-80, RBC - 2,3-2,7, HGB - 64-74; 2 баллам: САД - 50-70, ЧСС - 110-139, RBC - 1,9-2,2, HGB - 59-63, HCT - 15-19; 3 баллам: ЧСС - 40-54 и 140-179, RBC - 1,5-1,8, HGB - 50-58; 4 баллам: САД менее или равным 49, ЧСС - ≤ менее или равным 39, RBC - менее или равным 1,4, HGB - менее или равным 50, НСТ - менее или равным 14; отличающийся тем, что относительно стабильным считают состояние больного при сумме, менее или равной 5 баллам, стабильным - 1 или 2 баллам; при сочетании переломов, обусловивших жизнеугрожающее состояние больного - шок 3-4 ст., на первом этапе выполняют хирургические вмешательство только по временной фиксации переломов, а после сохраняющейся в течение 2-х суток относительной стабилизации состояния и затем стабилизации состояния - последовательно осуществляют малотравматичный остеосинтез и традиционный по уровню травматичности остеосинтез; при тяжелых переломах без непосредственной угрозы для жизни больного, а именно: метадиафизарные и диафизарные переломы бедренной кости и костей голени, тип А, В по АО/ASIF, переломы метадиафиза бедренной кости, тип А, В по АО/ASIF и проксимального метаэпифиза костей голени, переломы метадиафиза бедренной кости, тип А, В по АО/ASIF и дистального метаэпифиза костей голени, переломы метадиафизов большеберцовых костей типа А, В по АО/ASIF, переломы метадиафизов большеберцовых костей костей типа С по АО/ASIF, переломы метадиафизов бедра с одной стороны и большеберцовой кости с другой стороны, тип А, В по АО/ASIF, переломы метадиафиза бедра с одной стороны и эпиметафиза большеберцовой кости с другой стороны, тип А, В по АО/ASI, переломы 3-х сегментов, бедро и 2 голени, тип А, В по АО/ASIF - вначале достигают относительной стабилизации состояния, а затем выполняют малотравматичный остеосинтез, а после достижения стабилизации состояния выполняют традиционный по уровню травматичности остеосинтез; при переломах, существенно не влияющих на систему гомеостаза, а именно: переломы дистального метаэпифиза бедренной кости и проксимального метаэпифиза костей голени, переломы проксимального метаэпифиза бедренной кости и дистального метаэпифиза костей голени, переломы дистальных или проксимальных метаэпифизов бедренных костей, переломы дистальных или проксимальных метаэпифизов большеберцовых костей, переломы эпиметафиза бедра с одной стороны и метадиафиза большеберцовой кости с другой стороны, тип А, В по АО/ASIF, хирургическое вмешательство выполняют в один этап.

Для объективизации и возможности реализации предложенной системы лечения оценено влияние наиболее типичных вариантов множественных переломов нижних конечностей (ипсилатеральных, билатеральных, контрлатеральных) на изменения показателей гиповолемического синдрома, являющегося доминирующим при переломах конечностей, проведен ретроспективный анализ лечения 174 больных, у которых множественные переломы длинных костей нижних конечностей являлись единственным или самым тяжелым повреждением.

После системного перебора всех имеющихся в нашем распоряжении возможностей, позволяющих оценить синдром острой гиповолемии, пришли к заключению, что требованиям острого периода политравмы соответствуют по скорости определения и точности оценки показатели:

- систолического артериального давления (САД),

- числа сердечных сокращений (ЧСС),

- числа дыхательных движений (ЧДД),

- содержания гемоглобина, эритроцитов крови и уровня гематокрита.

Изучение этих показателей позволило выявить закономерности, которые дали возможность разделить наиболее типичные сочетания травм опорно-двигательного аппарата на 1, 2, 3-, 4-, 5-балльные повреждения (табл. 4).

- 1, 2 балла - легкая травма, существенно не влияющая на общее состояние организма, не вызывающая значимых изменений показателей гомеостаза;

- 3 балла - тяжелая травма, но без нарушения витальных функций (шок 1, 2 степени с соответствующими изменениями гемограммы и гемодинамики);

- 4 балла - травма, представляющая непосредственную угрозу для жизни (острая гиповолемия, нестабильная гемодинамика, нарушения микроциркуляции с соответствующими изменениями гемограммы);

- 5 баллов - условно смертельное повреждение с соответствующими изменениями гемодинамики, сознания и гемограмм у пострадавшего.

Оценку полученных пациентами повреждений в остром периоде травмы осуществили по следующим параметрам:

1) разнице значений АД, ЧСС, ЧДД в момент поступления и после стабилизации состояния;

2) разнице показателей эритроцитов и гемоглобина крови, уровня гематокрита, определенных при поступлении больного и через 4 часа (по нашим наблюдениям максимальное отклонение от нормы показателей гемоглобина, эритроцитов и уровня гематокрита наблюдались через 4 часа при благоприятном течении травматической болезни).

Таблица 3
Влияние различных вариантов множественных переломов длинных костей нижних конечностей на систему гомеостаза пострадавших.
Параметры	Абсолютное количество пациентов (%)	АД, мм рт.ст.	ЧСС в 1 мин	ЧДД в 1 мин	RBC×1012	HGB, г/л	НСТ, %
Варианты ипсилатеральных переломов нижних конечностей
Переломы дистального метаэпифиза бедренной кости и проксимального метаэпифиза костей голени	12	8,5±1,4	5,8±1,5	0	0,2±0,5	5,1±1,6	3,7±1,4
Переломы проксимального метаэпифиза бедренной кости и дистального метаэпифиза костей голени	2	4,2±0,4	1,8±0,5	0	0,2±0,5	5,3±1,1	3,1±1,6
Перелом метадиафиза бедренной кости, тип А, В по AO/ASIF и проксимального метаэпифиза костей голени	11	17,5±7,6	13,8±6,8	1,6±1,3	0,4±0,1	14,6±3,5	14,3±1,3
Перелом дистального метаэпифиза бедренной кости и метадиафиза костей голени, тип А, В по АО/ASIF	17	16,5±5,6	10,8±2,1	1,6±0,3	0,5±0,4	11,6±2,5	13,3±1,2
Метадиафизарные и диафизарные переломы бедренной кости и костей голени, тип А, В по АО/ASIF	11	27,5±7,6	23,8±6,8	3,6±1,3	1,5±0,4	24,6±13,5	17,3±1,3
Метадиафизарные и диафизарные переломы бедренной кости и костей голени, тип С по АО/ASIF	4	32,5±9,8	26,8±7,6	4,2±1,5	1,8±0,4	34,6±14,5	18,4±1,2
Варианты билатеральных переломов нижних конечностей
Переломы дистальных или проксимальных метаэпифизов бедренных костей	5	15,5±7,6	12,8±6,8	1,4±1,3	0,2±0,1	12,6±3,5	3,3±1,3
Переломы метадиафизов бедренных костей типа А, В по АО/ASIF	6	34,5±9,8	27,8±7,6	3,9±1,5	1,7±0,4	29,6±4,5	18,7±1,2
Переломы метадиафизов бедренных кости тип С по AO/ASIF	2	44,5±9,8	37,8±7,6	5,9±1,5	2,7±0,9	39,6±4,5	28,7±1,3
Переломы дистальных или проксимальных метаэпифизов большеберцовых костей	3	4,1±0,4	1,4±0,5	0	0,2±0,1	4,3±1,1	2,1±1,6
Переломы метадиафизов большеберцовых костей типа А, В по АО/ASIF	14	13,5±7,6	13,1±6,8	1,4±1,3	1,4±0,1	22,6±3, 5	7,2±1,3
Переломы метадиафизов большеберцовых костей костей типа С по АО/ASIF	12	27,5±7,6	23,8±6,8	3,6±1,3 1,9±0,4		28,6±3,5	77,3±1,3
Варианты контрлатеральных переломов нижних конечностей
Переломы метадиафизов бедра с одной стороны и большеберцовой кости с другой стороны, тип А, В по AO/ASIF	19	23,5±7,6	21,8±6,8	3,1±1,3	1,2±0,4	18,6±3,5	15,3±1,3
Переломы метадиафизов бедра с одной стороны и большеберцовой кости с другой стороны, тип С по AO/ASIF	5	30,5±9,8	22,8±7,6	4,1±1,5	1,6±0,4	25,6±4,5	27,4±1,2
Переломы эпиметафиза бедра с одной стороны и метадиафиза большеберцовой кости с другой стороны, тип А, В по AO/ASIF	15	14,5±5,6	10,3±2,1	1,3±0,3	0,5±0,2	11,6±2,1	3,1±1,2
Переломы метадиафиза бедра с одной стороны и эпиметафиза большеберцовой кости с другой стороны, тип А, В по AO/ASIF	9	15,5±4,6	12,5±4,8	1,5±1,1	0,4±0,1	21,2±3,5	4,1±1,2
Варианты переломов более 2-х сегментов нижних конечностей
Переломы 3-х сегментов, бедро и 2 голени, тип А, В по AO/ASIF	8	29,5±7,6	27,7±6,8	4,2±1,3	2,1±0,4	29,6±3,5	9,3±1,3
Переломы 3-х сегментов, 2 бедро а, 1 голень, тип А, В по AO/ASIF	6	35,5±9,8	29,8±7,6	4,6±1,5	2,2±0,4	32,6±4,5	10,4±1,2
Переломы 4-х сегментов, 2 бедро а, 2 голени, тип А, В по AO/ASIF	3	39,5±19,8	38,8±7,6	5,2±1,5	2,7±0,8	38,6±4,5	15,4±1,2

Полученные результаты проведенного ретроспективного анализа (табл. 3) позволили разделить все варианты множественных переломов нижних конечностей на 3 группы и создать классификацию этого вида повреждений ОДА по степени угрозы для жизни (табл. 4).

Таблица 4
Классификация множественных переломов длинных костей нижних конечностей по степени их угрозы для жизни
Характеристика полученных повреждений	Оценка в баллах по шкале R-AIS-NISS	Перечень вариантов ипсилатеральных переломов. Оценка закрытых переломов проведена по классификации AO/ASIF
Повреждения, представляющие непосредственную угрозу для жизни	4,5 баллов	1. Метадиафизарные и диафизарные переломы бедренной кости и костей голени, тип С по АО/ASIF
		2. Переломы метадиафизов бедренных костей типа А, В по AO/ASIF
		3. Переломы метадиафизов бедренных костей тип С по AO/ASIF
		4. Переломы метадиафизов бедра с одной стороны и большеберцовой кости с другой стороны, тип С по АО/ASIF
		5. Переломы метадиафизов бедра с одной стороны и большеберцовой кости с другой стороны, тип С по АО/ASIF
		6. Переломы 3-х сегментов, 2 бедра, 1 голень, тип А, В по AO/ASIF
		7. Переломы 4-х сегментов, 2 бедра, 2 голени, тип А, В по AO/ASIF
Тяжелые повреждения, не несущие	3	1. Метадиафизарные и диафизарные переломы бедренной кости и костей голени, тип А, В по АО /ASIF
непосредственной угрозы для жизни		2. Перелом метадиафиза бедренной кости, тип А, В по АО /ASIF и проксимального метаэпифиза костей голени
		3. Перелом метадиафиза бедренной кости, тип А, В по АО /ASIF и дистального метаэпифиза костей голени
		4. Переломы метадиафизов большеберцовых костей типа А, В по АО/ASIF
		5. Переломы метадиафизов большеберцовых костей костей типа С по АО/ASIF
		6. Переломы метадиафизов бедра с одной стороны и большеберцовой кости с другой стороны, тип А, В по АО /ASIF
		7. Переломы метадиафиза бедра с одной стороны и эпиметафиза большеберцовой кости с другой стороны, тип А, В по АО/ASIF
		8. Переломы 3-х сегментов, бедро и 2 голени, тип А, В по AO/ASIF

Повреждения, существенно не влияющие на систему гомеостаза	1, 2	1. Переломы дистального метаэпифиза бедренной кости и проксимального метаэпифиза костей голени
		2. Переломы проксимального метаэпифиза бедренной кости и дистального метаэпифиза костей голени
		3. Переломы дистальных или проксимальных метаэпифизов бедренных костей
		4. Переломы дистальных или проксимальных метаэпифизов большеберцовых костей
		5. Переломы эпиметафиза бедра с одной стороны и метадиафиза большеберцовой кости с другой стороны, тип А, В по АО/ASIF

Во вторую очередь для объективизации и возможности реализации предлагаемой системы лечения использовали разработанную ранее «Шкалу относительной, стабилизации состояния» - Патент на изобретение РФ №2353289, 2009 г. (табл.2).

После системного перебора полученных результатов ретроспективного анализа лечения 174 пострадавших с множественными переломами длинных костей нижних конечностей пришли к заключению, что:

- при жизнеугрожающей травме, после достижения относительной стабилизации состояния (табл. 2) в течение 2-х суток, подтвержденной показателем «Шкалы относительной стабилизации состояния» ≤5 баллов, возможно выполнение малотравматичных методов остеосинтеза без угрозы ухудшения состояния больного,

- при тяжелом, но не угрожающем жизни состоянии пострадавших после достижения относительной стабилизации состояния сразу возможно выполнение малотравматичных методов остеосинтеза без угрозы развития осложнений,

- при повреждениях, не влияющих существенно на систему гомеостаза (состояние пострадавших стабильное с момента поступления в стационар), нет необходимости выполнять этапное хирургическое лечение, остеосинтез переломов выполняют в один этап.

По данным доступной специальной медицинской литературы к малотравматичным хирургическим вмешательствам в травматологии относят:

- варианты остеосинтеза, осуществленного введением металлоконструкций вне зоны перелома под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) через небольшие разрезы (проколы) кожи, с минимальной травматизацией мягких тканей;

- варианты остеосинтеза отломков в АНФ.

К травматичным вариантам хирургических вмешательств относятся остальные технологии хирургического лечения.

Способ осуществляют следующим образом.

В первую очередь сочетание переломов длинных костей нижних конечностей оценивают по степени их угрозы для жизни с учетом табл. 4 на:

- представляющие непосредственную угрозу для жизни,

- тяжелые, но не представляющие непосредственной угрозы для жизни;

- не влияющие существенно на систему гомеостаза.

После чего применяют один из 3-х разработанных алгоритмов лечения множественных переломов костей нижних конечностей

1. Для множественных переломов длинных костей нижних конечностей, представляющих непосредственную угрозу для жизни (табл. 2)

1 этап.

В первый час после поступления выполняют первый этап хирургического лечения (жизнеспасающие операции), для которых нет противопоказаний, их выполняют на фоне проводимой интенсивной терапии, они заключаются в выполнении минимально травматичного остеосинтеза, упрощенными моделями АНФ для фиксации переломов, без попыток репозиции отломков.

Чаще всего применяют стержневые АНФ, вводят 2 или 3 винтовых стержня дистальнее и 2 или 3 - проксимальнее перелома и соединяют их в одной несущей раме, после чего продолжают проведение интенсивной терапии до относительной стабилизации состояния.

2 этап.

После достижения относительной стабилизации состояния, в течение не менее 2-х суток подтвержденной показателем «Шкалы относительной стабилизации состояния» ≤5 баллов, выполняют малотравматичный окончательный остеосинтез переломов:

- перемонтаж АНФ с введением дополнительных имплантатов и репозицией отломков;

- интрамедуллярный блокируемый остеосинтез бедренной и большеберцовой кости без рассверливания костномозгового канала, «мостовидный» остеосинтез накостными пластинами, синтез переломов эпифизов длинных трубчатых костей нижних конечностей компрессирующими винтами и т.д.

3 этап.

После достижения стабилизации состояния, сроки наступления которой зависят от тяжести полученной политравмы и качества лечения, выполняют остеосинтез множественных переломов длинных костей нижних конечностей по традиционным по травматичности технологиям.

2. Для тяжелых множественных переломов длинных костей нижних конечностей, не несущих непосредственной угрозы для жизни.

1 этап.

При условии относительной стабилизации состояния, подтвержденной объективно показателем «Шкалы относительной стабилизации состояния» ≤5 баллов, выполняют малотравматичный остеосинтез множественных переломов длинных костей нижних конечностей.

2 этап.

После достижения полноценной стабилизации состояния, сроки наступления которой зависят от тяжести полученной политравмы и качества лечения, выполняют остеосинтез множественных переломов длинных костей нижних конечностей по традиционным по травматичности технологиям.

3. Для множественных переломов, существенно не влияющих на систему гомеостаза.

При госпитализации с многопрофильный стационар состояние таких больных стабильное, поэтому хирургическое лечение выполняют в один этап - окончательную репозицию и фиксацию отломков.

В результате применения описанной системы лечения переломов длинных костей нижних конечностей уровень летальности при таких повреждениях уменьшился на 10,8%, количество осложнений травматической болезни уменьшилось на 30,8%, число гнойных осложнений - на 24,8%.

Клинические примеры применения разработанной системы оказания медицинской помощи.

1) Пациент Г., 22 года, доставлен бригадой СМП в ГУЗ ККБ №1 г.Краснодара с места ДТП (пешеход, сбит автомобилем) через 30 мин с момента получения травмы.

Для лучшего понимания клинический пример дополнительно поясняется:

- Фиг.1а - КТ сканы грудной клетки с зоной ушиба левого легкого;

- Фиг.1б - рентгенограммы перелома бедренной кости;

- Фиг.1в - рентгенограммы переломов костей правой и левой голени при поступлении;

- Фиг.1г, 1д - рентгенограммы пациента после остеосинтеза переломов в АНФ;

- Фиг.1е, 1ж - внешний вид пациента после остеосинтеза в АНФ;

- Фиг.1з - рентгенограммы пациента после БИОС бедренной кости;

- Фиг.1и - рентгенограммы пациента после БИОС обеих б/берцовых костей.

Состояние пострадавшего нестабильное: АД - 80/60 мм рт.ст., ЧСС - 108 ударов в минуту, ЧДД - 22 в минуту, психический и неврологический статус не нарушен.

В связи с нестабильным состоянием пациента диагностика повреждений выполнена в минимальном объеме: УЗИ брюшной и плевральных полостей (патологии не обнаружено), рентгенография поврежденных сегментов конечностей (подтверждены переломы левого бедра (фиг.1б), правой и левой голени (фиг.1в).

Необходимо хирургическое вмешательство по жизненным показаниям: стабилизация множественных переломов ОДА АНФ.

Через 30 минут после поступления пациент доставлен в экстренную операционную, где выполнен остеосинтез поврежденных сегментов конечностей стержневыми АНФ (фиг.1г, 1д, 1е, 1ж).

После достижения относительной стабилизации состояния пациента выполнено КТ головы, шейного отдела позвоночника, груди, живота, полости таза (выявлено скрытое повреждение - ушиб 2-х сегментов левого легкого) - фиг.1а.

Сформулирован клинический диагноз: политравма, ведущее повреждение множественные переломы ОДА; открытый II типа оскольчатый перелом с - в/3 левой бедренной кости со смещением, закрытый оскольчатый перелом диафиза левой большеберцовой кости со смещением, открытый II типа, перелом правой большеберцовой кости со смещением отломков (оценка по шкале тяжести полученных повреждений AIS - 4 балла); ушиб левого легкого (оценка по шкале тяжести полученных повреждений AIS - 3 балла), СГМ; оценка по шкале тяжести политравмы R-AIS-NISS - 25 баллов.

После стабилизации состояния, на 4-е сутки после травмы, в плановом порядке произведен блокируемый интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) левой бедренной (фиг.1з), правой и левой б/берцовых костей (фиг.1и), без рассверливания костномозгового канала.

2) Пациентка Ф., 18 лет, доставлена переводом из ЦРБ в ГУЗ ККБ №1 г.Краснодара на 3-е сутки с момента получения травмы.

Для лучшего понимания клинический пример дополнительно иллюстрируется:

- Фиг.2а - КТ сканы грудной клетки;

- Фиг.2б - рентгенограммы перелома бедренной кости;

- Фиг.2в - рентгенограммы перелома мыщелков б/берцовой кости при поступлении;

- Фиг.2г, 2д - рентгенограммы пациентки после 1-го этапа оперативного лечения, БИОС правой бедренной кости;

- Фиг.2е, 1ж - рентгенограммы пациентки после второго этапа оперативного лечения, экстракортикального остеосинтеза мыщелков правой б/берцовой кости.

Из медицинских сопроводительных документов, в Центральной районной больнице (ЦРБ) выполнено: УЗИ брюшной и плевральных полостей, Pg-графия (фиг.2б, 2в) и гипсовая иммобилизация поврежденных сегментов конечностей.

Состояние пострадавшей относительно стабильное: АД - 95/70 мм рт.ст., ЧСС - 96 ударов в минуту, ЧДД - 21 в минуту, психический и неврологический статус не нарушены.

Учитывая относительно стабильное состояние пациентки, диагностика повреждений выполнена в полном объеме: УЗИ брюшной и плевральных полостей (патологии не выявлено); КТ головы, шейного отдела позвоночника, груди, живота, полости таза (выявлено скрытое повреждение, двусторонний пневмоторакс, больше справа и правосторонняя нижнедолевая пневмония), фиг.2а. Через 40 минут после поступления пациентка доставлена в операционную, где торакальным хирургом произведено дренирование плевральной полости справа; травматологами демонтирована гипсовая повязка с правой нижней конечности и выполнено скелетное вытяжение за мыщелки правой бедренной кости.

Сформулирован клинический диагноз: Сочетанная травма с ведущим повреждением ОДА. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга (оценка по шкале тяжести полученных повреждений AIS - 1 балл). Тупая травма грудной клетки, двусторонний пневмоторакс (оценка по шкале тяжести полученных повреждений AIS - 3 балла), правосторонняя нижнедолевая пневмония. Закрытый перелом с/з правой бедренной кости со смещением отломков (оценка по шкале тяжести полученных повреждений AIS - 3 балла), закрытый перелом мыщелков правой б/берцовой кости со смещением отломков (оценка по шкале тяжести полученных повреждений AIS - 2 балла). Оценка по шкале тяжести сочетанных травм R-AIS-NISS - 22 балла, сочетанная травма легкой степени с благоприятным прогнозом для жизни.

По мере стабилизации состояния, на 7-е сутки после травмы выполнен БИОС правой бедренной кости (фиг.2г, 2д). На 10 сутки после травмы выполнены открытая репозиция и экстракортикальный остеосинтез мыщелков правой б/берцовой кости (фиг.2е, 2ж).

3) Пациентка Д., 48 лет, доставлена бригадой СМП в ГУЗ ККБ №1 г.Краснодара с места ДТП (пешеход, сбита автомобилем) через 30 мин с момента получения травмы.

Для лучшего понимания клинический пример дополнительно иллюстрируется:

- Фиг.3а - рентгенограммы перелома шейки правой бедренной кости;

- Фиг.3б - рентгенограммы переломов наружной и внутренней лодыжек правого г/стопного сустава;

- Фиг.3в - рентгенограммы пациентки после остеосинтеза шейки бедренной кости винтами;

- Фиг.3г - рентгенограммы пациентки экстракортикального остеосинтеза лодыжек правого г/стопного сустава.

При поступлении выполнено: УЗИ брюшной и плевральных полостей, Pg-графия поврежденных сегментов конечностей (фиг.3а, 3б), КТ головы, шейного отдела позвоночника, груди, живота, полости таза (срытых повреждений не выявлено).

Состояние пострадавшей стабильное: АД - 120/75 мм рт.ст., ЧСС - 82 ударов в минуту, ЧДД - 19 в минуту, психический и неврологический статус не нарушены.

Сформулирован клинический диагноз: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга (оценка по шкале тяжести полученных повреждений AIS - 1 балл). Закрытый трансцервикальный перелом шейки правой бедренной кости (оценка по шкале тяжести полученных повреждений AIS - 1 балл), закрытый перелом наружной и внутренней лодыжек правого г/стопного сустава с подвывихом стопы кнаружи (оценка по шкале тяжести полученных повреждений AIS - 2 балла). Оценка по шкале тяжести травм R-AIS-NISS - 6 баллов.

Учитывая стабильное состояние пациентки, через сутки выполнены окончательный остеосинтез шейки правой бедренной кости винтами (фиг.3в) и экстракортикальный остеосинтез лодыжек (фиг.3г).

Способ хирургического лечения множественных переломов длинных костей нижних конечностей, включающий определение состояния больного путем проведения подсчета суммы баллов с учетом систолического артериального давления (САД) в мм рт.ст.; числа сердечных сокращений (ЧСС) в 1 мин; числа дыхательных движений (ЧДД) в 1 мин; содержания гемоглобина (HGB) в г/л, эритроцитов крови (RВС) 1×10¹² мл и уровня гематокрита (НСТ) в %, оценивая каждый из показателей в зависимости от его величины от 0 до 4 баллов, при этом соответствуют 0 баллов: САД - 81-90, ЧСС - 70-109, HGB - 75-80, RBC - 2,8-3,1, HCT - 20-25; 1 баллу: САД - 71-80, HGB - 64-74, RBC - 2,3-2,7; 2 баллам: САД - 50-70, ЧСС - 55-69 и 110-139, HGB - 59-63, RBC - 1,9-2,2, HCT - 15-19; 3 баллам: ЧСС - 40-54 и 140-179, HGB - 50- 58, RBC - 1,5-1,8; 4 баллам: САД менее или равным 49, ЧСС менее или равным 39, HGB менее или равным 50, RBC менее или равным 1,4, HCT менее или равным 14, отличающийся тем, что относительно стабильным считают состояние больного при сумме менее или равной 5 баллам, стабильным - 1 или 2 баллам; при сочетании переломов, представляющих жизнеугрожающее состояние больного - шок 3-4 степени, на первом этапе выполняют хирургическое вмешательство только по временной фиксации переломов, а после сохраняющейся в течение 2 суток относительной стабилизации состояния и затем стабилизации состояния последовательно осуществляют малотравматичный остеосинтез и традиционный по уровню травматичности остеосинтез; при тяжелых переломах без непосредственной угрозы для жизни больного, а именно: метадиафизарные и диафизарные переломы бедренной кости и костей голени, тип А, В по AO/ASIF, перелом метадиафиза бедренной кости, тип А, В по AO/ASIF и проксимального метаэпифиза костей голени, перелом метадиафиза бедренной кости, тип А, В по AO/ASIF и дистального метаэпифиза костей голени, переломы метадиафизов большеберцовых костей типа А, В по AO/ASIF, переломы метадиафизов большеберцовых костей типа С по AO/ASIF, переломы метадиафизов бедра с одной стороны и большеберцовой кости с другой стороны, тип А, В по AO/ASIF, переломы метадиафиза бедра с одной стороны и эпиметафиза большеберцовой кости с другой стороны, тип А, В по AO/ASIF, переломы 3 сегментов, бедро и 2 голени тип А, В по AO/ASIF, вначале достигают относительной стабилизации состояния, а затем выполняют малотравматичный остеосинтез, а после достижения стабилизации состояния выполняют традиционный по уровню травматичности остеосинтез; при переломах, существенно не влияющих на систему гомеостаза, а именно: переломы дистального метаэпифиза бедренной кости и проксимального метаэпифиза костей голени, переломы проксимального метаэпифиза бедренной кости и дистального метаэпифиза костей голени, переломы дистальных или проксимальных метаэпифизов бедренных костей, переломы дистальных или проксимальных метаэпифизов большеберцовых костей, переломы эпиметафиза бедра с одной стороны и метадиафиза большеберцовой кости с другой стороны, тип А, В по AO/ASIF, хирургическое вмешательство выполняют в один этап.