Способ прогнозирования формирования осложнений при гиперактивном мочевом пузыре у детей


 


Владельцы патента RU 2497455:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Сибирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России) (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано при лечении гиперактивного мочевого пузыря у детей. Для этого проводят лазерную допплеровскую флоуметрию микроциркуляции крови в зоне промежности. При этом за 15 минут до исследования пациент находится в спокойном состоянии, тестируемая область не прикрыта. За интактную точку выбирают внутреннюю поверхность правого плеча, за точку регионарного кровотока выбирают промежность. Измерения в точках исследования проводят в течение 30 секунд, при одинаковой комнатной температуре 21-24°C. После этого рассчитывают коэффициент вариации Kv по формуле: Кv=σ/М×100%, где М - среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции; σ - среднее колебание перфузии относительно величины М. Определяют величину Kv показателей нормы, равную 14,03±,0,8. При увеличении Kv относительно нормы прогнозируют отсутствие осложнений, а при его уменьшении осложненное течение гиперактивного мочевого пузыря. Способ обеспечивает прогнозирование формирования осложнений у детей при данной патологии за счет выявленной взаимосвязи нарушений уродинамики и органной микроциркуляции в детрузоре. 2 пр., 7 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано при прогнозировании формирования осложнений при гиперактивном мочевом пузыре (ГАМП) у детей.

Проблема диагностики и лечения гиперактивного мочевого пузыря у детей до сих актуальна. Возрастает число осложненных форм данного заболевания, резистентных к стандартной терапии. В исследуемой литературе отсутствуют данные о способах прогнозирования формирования осложнений при гиперактивном мочевом пузыре у детей.

Во всех имеющихся исследованиях проводились изолированные изучения нарушений уродинамики и микроциркуляторных характеристик при заболеваниях мочевого пузыря, что не позволяет в полной мере провести прогнозирование длительно текущих и осложненных форм изучаемого заболевания [1, 2]. В доступной литературе не найдено источников характеризующих взаимосвязь сочетанных нарушений уродинамики и органной микроциркуляции у больных гиперактивным мочевым пузырем, следствием нарушения которой является формирование осложнений. Надо отметить что, характер нарушений в системе кровообращения, в том числе органной микроциркуляции в детрузоре, никогда не использовался в детской урологии и нейроурологии в частности.

Новая техническая задача - создание способа прогнозирования формирования осложнений гиперактивного мочевого пузыря у детей.

Для решения поставленной задачи в способе прогнозирования формирования осложнений при гиперактивном мочевом пузыре у детей проводят лазерную доплеровскую флоуметрию микроциркуляции крови в зоне промежности, при этом за 15 минут до исследования пациент находится в спокойном состоянии, тестируемая область не прикрыта,за интактную точку выбирают внутреннюю поверхность правого плеча, за точку регионарного кровотока выбирают промежность, измерения в точках исследования проводят в течение 30 секунд, при одинаковой комнатной температуре 21-24°C, и рассчитывают коэффициент вариации Kv по формуле:

Kv=σ/М×100%

где М - среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции;

σ - среднее колебание перфузии относительно величины М;

определяют величину Kv показателей нормы, равную 14,03±0,8, и при увеличении Kv относительно нормы прогнозируют отсутствие осложнений, а при его уменьшении осложненное течение гиперактивного мочевого пузыря.

Способ прогнозирования формирования осложнений при гиперактивном мочевом пузыре у детей осуществляется путем проведения лазерной доплеровской флоуметрии микроциркуляции крови в зоне промежности.

Среди известных методов диагностики нарушения микроциркуляции, таких как ультразвуковое допплеровское сканирование и лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови, наиболее точную информацию о нарушениях органного кровотока на микроциркуляторном уровне представляет последний.

Исследование микроциркуляции проводят при помощи двухканального лазерного анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК - 02». За интактную точку принимают внутреннюю поверхность правого плеча. За точку регионарного кровотока выбирают промежность. Измерения в точках исследования проводят в течение 30 секунд, при одинаковой комнатной температуре около 21-24°C, за одинаковое время. За 15 минут до исследования пациент находится в спокойном состоянии, тестируемая область не прикрыта. В день исследования пациенту запрещается прием препаратов, веществ и продуктов питания способных изменить гемодинамику.

Учитывая отсутствие единых нормативных показателей микроциркуляции у детей, в качестве нормальных микроциркуляторных показателей выбраны данные базального кровотока (таблица 2) и микроциркуляторных кривых в интактных точках здоровых детей, входивших в группу контроля.

Рассчитывают коэффициент вариации Kv по формуле:

Kv=σ/М×100%

где М - среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции;

σ - среднее колебание перфузии относительно величины М;

определяют величину Kv показателей нормы, равную 14,03±0,8, и при увеличении Kv относительно нормы прогнозируют отсутствие осложнений, а при его уменьшении осложненное течение гиперактивного мочевого пузыря.

Предлагаемые критерии основаны на результатах анализа данных клинических наблюдений.

Проведен анализ результатов обследования и лечения 59 больных в возрасте от 3 до 17 лет с диагнозом Гиперактивный мочевой пузырь. Группу контроля (n=20), составили дети от 3 до 17 лет, относившиеся к 1-й группе здоровья и имевшие на момент исследования нормальные показатели уродинамики, эхоскопической картины органов мочевыводящей системы, общеклинических анализов, биохимических анализов крови и коагулограммы.

Для определения типа нарушения уродинамики анализировались показатели дневника мочеиспускания, результаты урофлоуметрии и ретроградной цистометрии. Анализ показателей урофлоуметрии выявил более глубокие нарушения уродинамики в группе с длительно текущими и осложненными формами гиперактивного мочевого пузыря.

Исследование микроциркуляции проводили по вышеупомянутой методике при помощи двухканального лазерного анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК - 02». Интактной точкой выбрана внутренняя поверхность правого плеча. Точкой регионарного кровотока выбрана промежность. Измерения в точках исследования проводили в течении 30 секунд, при одинаковой комнатной температуре около 21-24° С, за одинаковое время. За 15 минут до исследования пациент находился в спокойном состоянии, тестируемая область не прикрыта. В день исследования пациенту запрещался прием препаратов, веществ и продуктов питания способных изменить гемодинамику.

Изучение показателей микроциркуляции и их статистическая обработка показали большие изменения у пациентов, имеющих долгий стаж болезни и резистентных к стандартной терапии основного заболевания. Данные признаки позволили спрогнозировать формирование и варианты течения длительно текущих и осложненных форм гиперактивного мочевого пузыря.

В табл. 1-7 приведены результаты исследования пациентов.

Таблица 1 Изменение значений показателей урофлоуметрии у детей с ГАМП.

Таблица 2 Показатели базилярного кровотока у пациентов группы контроля.

Таблица 3 Показатели базального кровотока у пациентов группы неосложненных форм гиперактивного мочевого пузыря

Таблица 4 Показатели базального кровотока у пациентов группы осложненных форм гиперактивного мочевого пузыря

Таблица 5 Динамика изменения уродинамических показателей на фоне проводимой терапии

Таблица 6 Динамика показателей базального кровотока у пациентов группы неосложненных форм гиперактивного мочевого пузыря на фоне терапии

Таблица 7 Динамика показателей базального кровотока у пациентов группы осложненных форм гиперактивного мочевого пузыря на фоне терапии

На основании анализа данных клинических наблюдений были определены и рассчитаны показатели нормы. Учитывая отсутствие единых нормативных показателей микроциркуляции у детей, в качестве нормальных микроциркуляторных показателей выбраны данные базального кровотока (таблица 2) и микроциркуляторных кривых в интактных точках здоровых детей, входивших в группу контроля. Также, было подтверждено, что при увеличении Ку относительно нормы, которая составляла 14,03±0,8, можно прогнозировать отсутствие осложнений, а при его уменьшении прогнозируют осложненное течение гиперактивного мочевого пузыря.

Пример 1

Больная М., 6 лет, поступила с жалобами на учащенное мочеиспускание (с интервалами 60 минут), императивные позывы на мочеиспускание, ночное недержание мочи, дневное неудержание мочи. Больна около 3 лет. Обращались к урологу поликлиники, амбулаторно не лечилась, рекомендовано обследование на базе детского урологического отделения.

Проведено обследование: сбор общеклинических анализов крови, мочи; анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи на стерильность, биохимический анализ крови, коагулография, ультразвуковое исследование органов мочевыводящей системы, урофлоуметрия. Выявлены следующие изменения: гипертрофия стенки мочевого пузыря (до и после микции), увеличение цифровых показателей объемной скорости мочеиспускания. Установлен диагноз Гиперактивный мочевой пузырь. Назначена патогенетическая терапия: М-холиноблокаторы, физиотерапия (СМТ - стимуляция промежности, лазеротерапия на мочевой пузырь), массаж. В динамике проводилось уродинамическое обследование, выраженной положительной динамики не отмечалось.

Дополнительно проведено исследование согласно предлагаемому способу. В плановом порядке проведена лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови в промежности. Выявлены изменения характерные для умеренного обеднения микроциркуляции (М=5,2; σ-0,77; Kv=14,8).

При оценке показателей микроциркуляции выявлены незначительные изменения, прогноз расценен, как благоприятный. Специфическая терапия не назначалась. Ребенок выписан из стационара в удовлетворительном состоянии, с клиническим улучшением, без жалоб.

Пример 2

Больной П., 10 лет, поступил с жалобами на ночное недержание мочи. Из анамнеза выяснено, что в раннем детстве у больного отмечались императивные позывы на мочеиспускание. Болен около 8 лет. В медицинские учреждения с данной проблемой не обращались.

Проведено обследование: сбор общеклинических анализов крови, мочи; анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи на стерильность, биохимический анализ крови, коагулография, ультразвуковое исследование органов мочевыводящей системы, урофлоуметрия. Выявлены следующие изменения: гипертрофия стенки мочевого пузыря (до и после микции), наличие остаточной мочи, увеличение цифровых показателей объемной скорости мочеиспускания. Установлен диагноз Гиперактивный мочевой пузырь. Назначена патогенетическая терапия: М-холиноблокаторы, физиотерапия (СМТ - стимуляция промежности, лазеротерапия на мочевой пузырь), массаж. В динамике проводилось уродинамическое обследование, отмечалась умеренная положительная динамика. Сократилось количество эпизодов ночного недержания мочи.

Дополнительно были проведены исследования согласно предлагаемому способу. В плановом порядке проведена лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови в промежности. Выявлены изменения характерные для обеднения микроциркуляции (М=6,56; σ-0,53; Kv=8,07). При оценке показателей микроциркуляции выявлены значительные изменения, прогноз расценен, как неблагоприятный. Назначена специфическая терапия.

На фоне улучшения показателей микроциркуляции, отмечалось изменение уродинамических показателей и положительная клиническая динамика. Больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии, с клиническим улучшением, без жалоб.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет прогнозировать формирование осложнений при ГАМП, что делает возможным наиболее своевременное включение в комплексную терапию препаратов и физиотерапевтических методов лечения нормализующих микроциркуляцию с целью улучшения показателей системы кровообращения и как следствие уродинамических показателей.

Таблица 1
Показатели Неосложненные формы ГАМП (n=22) Осложненные формы ГАМП (n=37)
Q мах, мл/с 20,41±0,87 28,48±0,57
Таблица 2
Показатель Интактная точка Регионарная точка
Kv, % 17,26±0,45 17,31±0,1
Таблица 3
Показатель Интактная точка Регионарная точка
Kv, % 17,22±0,48 14,93±0,8
Таблица 4
Показатель Интактная точка Регионарная точка
Kv, % 17,11±0,92 13,24±0,9
Таблица 5
Показатели Неосложненные формы ГАМП (n=22) Осложненные формы ГАМП (n=37)
Qmax, мл/с 14,76±1,14 19,12±1,17
Таблица 6
Показатель Интактная точка Регионарная точка
Kv, % 17,23±0,49 16,82±0,55
Таблица 7
Показатель Интактная точка Регионарная точка
Kv, % 17,13±0,52 16,52±0,89

Способ прогнозирования формирования осложнений при гиперактивном мочевом пузыре у детей, характеризующийся тем, что проводят лазерную допплеровскую флоуметрию микроциркуляции крови в зоне промежности, при этом за 15 мин до исследования пациент находится в спокойном состоянии, тестируемая область не прикрыта, за интактную точку выбирают внутреннюю поверхность правого плеча, за точку регионарного кровотока выбирают промежность, измерения в точках исследования проводят в течение 30 с, при одинаковой комнатной температуре 21-24°C и рассчитывают коэффициент вариации Kv по формуле
Kv=σ/М·100%,
где М - среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции;
σ - среднее колебание перфузии относительно величины, М;
определяют величину Kv показателей нормы, равную 14,03±,0,8, и при увеличении Kv относительно нормы прогнозируют отсутствие осложнений, а при его уменьшении осложненное течение гиперактивного мочевого пузыря.



 

Похожие патенты:
Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, и может быть использовано в неврологии, медицинской психологии и психиатрии. Проводят клиническое обследование детей по жалобам, анамнестическим сведениям и данным физикального осмотра.
Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и неврологии, и может быть использовано для выбора препарата для лечения гиперактивности мочевого пузыря у мужчин.
Изобретение относится к медицине, а именно к комбустиологии. Проводят лазерную допплеровскую флоуметрию участка с грануляционной тканью и симметричного неповрежденного участка.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Во время хирургического вмешательства под эпиневрий периферического нерва вводят рентгеноконтрастное вещество выше зоны его повреждения и ниже зоны повреждения - в направлении к ней.
Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Во время хирургического вмешательства проводят электронейромиографию и выявляют локализацию места нарушения проводимости.

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиодиагностике. .
Изобретение относится к области медицины, в частности к анестезиологии-реаниматологии, кардиохирургии и кардиологии. .

Изобретение относится к области медицины, в частности к неврологии. .

Изобретение относится к медицине, а именно к средствам, предназначенным для измерения физических свойств крови. .
Изобретение относится к медицине, а именно медицине катастроф, медицине критических состояний, к анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано при шоке.

Изобретение относится к медицине, а именно к ультразвуковым исследованиям в онкологии, и может быть использовано при ультразвуковой диагностике локальных рецидивов рака яичников. Проводят комплексное ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. Оценивают размеры рецидивных опухолей рака яичников, качественные и количественные показатели внутриопухолевого кровотока по данным ЦДК и ЭДК, распространенность вторичных метастатических изменений в печени, сальнике, заднем своде, по брюшине. Способ позволяет выявить рецидивные опухоли рака яичников и оценить в динамике качественные и количественные показатели опухолевой гемодинамики для определения индивидуальной чувствительности к проводимой терапии и выбора необходимой тактики лечения. 2 ил., 1 пр.
Изобретение относится к медицине, в частности, к ультразвуковой диагностике, и может быть использовано в травматологии, хирургии, нейрохирургии, неврологии. Осуществляют сонографию периферических нервов, рассчитывают площадь поперечного сечения поврежденных нервов. Исследуют срединный, локтевой и лучевой нервы на уровне средней трети плеча и предплечья у детей 10 лет и старше. Сравнивают полученные значения с возрастной нормой. При значении площади сечения нерва меньше нормы прогнозируют его дистрофию. При полученных значениях больше нормы прогнозируют воспаление нерва. Способ позволяет повысить достоверность прогнозирования индивидуального исхода при повреждении периферических нервов верхней конечности у детей. 1 табл.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и ультразвуковому исследованию, и предназначено для диагностики инфекции области хирургического вмешательства. Проводят исследование послеоперационной раны от проксимального угла раны к дистальному в поперечном и продольном сканировании в В-режиме с определением в толще мягких тканей патологических образований. Дополнительно проводят исследование местного артериального кровотока путем проведения цветового дуплексного сканирования. Сравнивают показатели области послеоперационной раны с интактной зоной. При наличии одного и более косвенных признаков воспаления, увеличении диаметра и количества сосудов на 50% и более, повышении средних значений пиковой систолической скорости на 50% и более, индекса резистентности в артериях поверхностного слоя брюшной стенки на 30% и более диагностируют наличие инфекции области хирургического вмешательства. Способ позволяет на ранних стадиях выявить инфекции области операционной раны. 1 з. п. ф-лы, 2 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно неврологии, нейрохирургии и ультразвуковой диагностике, и может быть использовано для определения степени компенсации кровотока в позвоночной артерии при травме и заболеваниях шейного отдела позвоночника. Выполняют цветовое дуплексное сканирование позвоночных артерий. Определяют показатели объемной скорости кровотока в V1 и V3 сегментах. Рассчитывают коэффициент компенсации кровотока справа и слева. На основании вычисленного значения делают вывод о степени компенсации кровотока в позвоночной артерии. Способ позволяет определить степень компенсации кровотока в позвоночной артерии. 3 пр.
Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии. Перед хирургическим лечением ложных суставов длинных трубчатых костей проводят неинвазивную лазерную допплеровскую флоуметрию. При этом исследование проводят в положении пациента сидя после 30-минутного отдыха и при размещении датчика на неповрежденном кожном покрове пациента в проекции ложного сустава длинной трубчатой кости в течение 300-360 секунд при длине волны красного лазерного излучения 0,63 мкм и объеме зондирования 0,8-0,9 мм3 с использованием спектрального вейвлет-анализа осцилляции кровотока. Измеряют и оценивают показатель микрогемоциркуляции (ПМ) мягких тканей в проекции ложного сустава длинной трубчатой кости пациента. Измеряют и оценивают колебательную составляющую общей перфузии по среднеквадратичному отклонению колебаний кровотока σ. Вычисляют коэффициент вариации (KV) по формуле. Измеряют и оценивают макроскопическое поведение системы кровотока в исследуемой зоне микрососудистых сетей по показателям нелинейной динамики, а именно фрактальную размерность Хаусдорфа (D0) и корреляционную размерность (D2) фазового портрета поведения микрокровотока. Если измеренная характеристика показателя микрогемоциркуляции мягких тканей в проекции ложного сустава составляет 3,7-4,4 перфузионных единиц (п.е.), измеренная величина нутритивного кровотока составляет 1,88-1,92 п.е., величина KV составляет 20,3-28,3, величина D0 составляет 1,35-1,41 и D2 фазового поведения микрокровотока составляет 1,32-1,37, то прогнозируют адекватный репаративный остеогенез, не требующий при его выполнении дополнительного использования биологических стимуляторов. В случае, если величина измеренного показателя микрогемоциркуляции мягких тканей в проекции ложного сустава составляет 1,86-2,86 п.е., измеренная величина нутритивного кровотока составляет 1,17-1,23 п.е., величина KV составляет 43,6-54,0, величина D0 составляет 1,29-1,34 и величина D2 фазового поведения микрокровотока составляет 1,29-1,30, прогнозируют дефицит репаративного остеогенеза с риском несращения или замедленного сращения кости. Способ позволяет на дооперационном уровне оценить течение рапаративного остеогенеза, за счет изменения регионарного метаболизма и регенерации кости, а также выбрать индивидуальную тактику операционного вмешательства с применением биологических стимуляторов остеогенеза и с возможным применением свободных васкуляризированных аутотрансплантатов. 4 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, и может быть использовано для диагностики хронического панкреатита у детей с муковисцидозом. При ультразвуковом исследовании поджелудочной железы с допплерографией измеряют объемную скорость кровотока (ОСК) и скорость линейного кровотока (СЛК) в селезеночной вене. Исследование проводят натощак и через 40 минут после физиологического завтрака. По процентному изменению размеров и скоростей кровотока поджелудочной железы после и до еды диагностируют хронический панкреатит. Способ позволяет оценить степень тяжести хронической панкреатической недостаточности у детей при муковисцидозе за счет оценки особенностей кровотока в селезеночной вене. 3 пр.

Изобретение относится к области медицины, в частности к физиологии, и может быть применено для оценки состояния костного регенерата при переломе большеберцовой кости в процессе лечения больных по Илизарову. С помощью метода высокочастотной допплерографии с несущей частотой 20 МГц через 20 дней после перелома большеберцовой кости в условиях внеочагового чрескостного остеосинтеза отломков производят функциональную нагрузку на конечность. Сравнивают показания систолической скорости кровотока при показаниях силы давления 10 и 20 кГс, и если скорость кровотока снижается более чем на 50%, то больному рекомендуют не нагружать поврежденную конечность, а если скорость кровотока не превышает 30%, то больному рекомендуют функциональную нагрузку на конечность при ходьбе и прогнозируют своевременное сращение перелома. 4 ил., 1 табл., 2 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии и ультразвуковой диагностике. У больного в положении лежа на животе пальпаторно в поясничном отделе позвоночника выявляют триггерный пункт и проводят его ультразвуковое сканирование в горизонтальной и сагиттальной плоскостях мультичастотным линейным датчиком в «В» режиме. Для сравнения проводят сканирование паравертебральных мышц в симметричных участках на контралатеральной стороне. При выявлении в триггерных пунктах участка локального утолщения мышечной ткани со снижением эхогенности, нарушения архитектоники мышечной ткани, повышения эхогенности межмышечных фасций, увеличения интенсивности энергетического сигнала и повышения скоростных показателей артериального кровотока по данным режима сканирования PDI диагностируют структурные и гемодинамические изменения в триггерных пунктах. Способ позволяет повысить достоверность диагностики, что достигается за счет выявления структурных изменений в тригерных зонах. 1 табл., 3 ил., 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к андрологии и неврологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики генеза гиперактивности мочевого пузыря у мужчин с урологической и неврологической патологией. Для этого проводят ультразвуковое допплерографическое исследование сосудов предстательной железы и сосудов шейки мочевого пузыря (УЗДГ). Вводят в организм перорально сочетание препаратов α-адрено- и м-холинолитиков в терапевтической дозе. Через 1 час после этого повторно проводят УЗДГ. Затем вычисляют интегральный показатель кровотока предстательной железы и шейки мочевого пузыря до и после введения препаратов. Вычисляют коэффициент увеличения интегрального показателя после введения препаратов. При этом при увеличении указанного коэффициента менее чем на 10% диагностируют нейрогенную причину гиперактивности мочевого пузыря. При увеличении коэффициента на 20% и более делают вывод о не нейрогенной причине этого нарушения. Способ обеспечивает повышение точности дифференциальной диагностики нейрогенной и не нейрогенной причин гиперактивности мочевого пузыря за счет анализа показателей резерва гемодинамики пузырно-уретрального сегмента и позволяет выбрать таргетный вид лечения гиперактивности мочевого пузыря у мужчин с урологической и неврологической патологией. 2 ил., 2 пр.
Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии и анестезиологии-реаниматологии. Осуществляют анализ результатов лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) и показателей допплеровской эхокардиографии (ДЭхоКГ). При этом высокий риск развития кардиогенного шока оценивают при показателе отношения скорости трансмитрального потока наполнения к раннедиастолическому потоку (E/FPV) > 2,0; показателе отношения скорости трансмитрального потока наполнения к ранней диастолической скорости движения митрального кольца (Е/Е1)> 6,0 и одновременных показателях коэффициента вариации изменения перфузии (Kv)≤4,5%, показателе шунтирования (ПШ)≤0,7 и значениях резерва кровотока по окклюзионной пробе (РК)≤1,5%. Способ позволяет провести прогнозирование развития кардиогенного шока до его клинической манифестации без проведения инвазивных манипуляций и вовремя начать мероприятия по купированию данного состояния. 2 пр.
Наверх