Способ хирургической санации холестеатомы пирамиды височной кости с сохранением улитки

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Способ включает скелетирование фаллопиева канала, расширение гипотимпанума путем удаления костного навеса нижней стенки наружного слухового прохода вместе с барабанным кольцом до луковицы яремной вены, а также за счет удаления костного навеса передней стенки наружного слухового прохода до височно-нижнечелюстного сустава, а также истончения костной капсулы улитки до перепончатого его отдела. После этого выполняют удаление синусов гипотимпанума, инфралабиринтного клеточного тракта, перикаротидных и предкаротидных клеток до внутренней сонной артерии, углубляясь к верхушке пирамиды височной кости. При этом до скелетирования фаллопиева канала выполняют доступ заушным подходом с проведением расширенной антромастоидотомии, удалением молоточка, наковальни, всех клеток ячеистого тракта височной кости. Одновременно с выполнением скелетирования фаллопиева канала проводят интраоперационный мониторинг лицевого нерва, используя игольчатую электромиографию посредством бормашины до появления пороговых событий при силе тока от 0,8 мА до 0,5 мА, осуществляют санацию сформированной трепанационной полости, а затем выполняют пластическое расширение наружного слухового прохода, тимпанопластику по III или IV типу с оссикулопластикой в зависимости от степени поражения звукопроводящей системы среднего уха, при этом в послеоперационном периоде трепанационную полость ведут открыто. Способ позволяет исключить непосредственное повреждение лицевого нерва, сохранить слуховую функцию пациентов в ходе выполнения санации инфралабиринтной апикальной холестеатомы пирамиды височной кости и одновременно снизить риск развития рецидива, 1 пр., 5 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при выполнении открытых санирующих операций у больных с инфралабиринтным-апикальным распространением холестеатомы при сохранной функции слухового анализатора.

Холестеатома - опухолевидное образование, содержащее омертвевшие эпителиальные клетки, скопления кератина, кристаллы холестерина, окруженное соединительной тканью в виде капсулы.

Среди больных с холестеатомой височной кости у 2,9% пациентов встречается холестеатома, которая распространяется в пирамиду височной кости. Из них на долю с апикальным распространением холестеатомы приходится 0,2%, которое при массивном распространении может привести к костной эрозии верхушки пирамиды височной кости с развитием внутричерепных осложнений.

Инфралабиринтная-апикальная холестеатома встречается в инфралабиринтных и в верхушечных отделах пирамиды височной кости. Изначально поражает передние отделы пирамиды височной кости, горизонтальную часть внутренней сонной артерии, после поражает апикальный отдел пирамиды височной кости, а затем распространяется или вверх к клиновидной пазухе, или кзади и вниз в инфралабиринтный отдел пирамиды височной кости. Функция лицевого нерва, как правило, у данных пациентов не нарушена. При распространении холестеатомного процесса во внутреннее ухо чаще всего развивается хроническая сенсоневральная тугоухость IV степени.

С появлением мониторинга лицевого нерва в отохирургии, где электрическая стимуляция нервной ткани осуществляется с помощью бормашины, появилась возможность проведения электромиографии мимических мышц на протяжении всего оперативного вмешательства.

Данная система безопасна и проста в использовании и позволяет снизить риск травмирования лицевого нерва при выполнении оперативных вмешательств у пациентов с патологией среднего и внутреннего уха при использовании пороговых значений силы тока для безопасного сверления рядом с лицевым нервом.

Несмотря на существующие возможности использования современного хирургического оборудования, современных диагностических методов исследования, хирургических доступов к верхушке пирамиды височной кости, выполняемые нейрохирургами и отохирургами, риск развития рецидива холестеатомы по-прежнему остается актуальным из-за сложной локализации данного образования, которая захватывает жизненно важные органы человека (внутренняя сонная артерия, лицевой нерв, яремная вена, улитка).

В основном, при условии распространения холестеатомы в верхушку пирамиды височной кости хирурги, выполняя санирующий этап операции, не преследуют цель сохранить улитку у пациентов с сохранной функцией слухового анализатора, что приводит к развитию хронической сенсоневральной тугоухости IV степени.

Известен способ хирургической санации холестеатомы пирамиды височной кости путем выполнения субтотальной петрозэктомии, включающий доступ заушным подходом, выполнение расширенной радикальной операции с удалением всех клеток ячеистого тракта височной кости, скелетирование фаллопиева канала, удаление лабиринта, синусов гипотимпанума и инфралабиринтного клеточного тракта до верхушки пирамиды височной кости, санацию трепанационной полости, закрытие тимпанального устья слуховой трубы аутохрящом и фасциальным лоскутом (см. Fisch U, Mattox D. «Microsurgery of the Skull Base», New York: Thieme, 1988, p. 22-32).

Данный способ позволяет максимально радикально удалить холестеатому из инфралабиринтного клеточного тракта и из верхушки пирамиды височной кости.

Недостатками данного способа являются: удаление лабиринта с развитием хронической сенсоневральной тугоухости IV степени, а также высокий риск повреждения внутренней сонной артерии, сигмовидного синуса, лицевого нерва с развитием пареза или паралича мимической мускулатуры, что требует немедленной реиннервации лицевого нерва или в худшем случае транспозиции мимической мускулатуры в отсроченном послеоперационном периоде.

Все вышеперечисленное приводит к инвалидизации и социальной дезадаптации больных, наносит грубую психологическую травму, существенно снижает качество жизни таких пациентов.

Данный способ заканчивается облитерацией трепанационной полости абдоминальным жиром или височной мышцей, что может привести к развитию резидуальной холестеатомы из-за невозможности максимально резецировать матрикс холестеатомы с поверхности пульсирующей внутренней сонной артерии, луковицы яремной вены.

Кроме того, высокий риск повреждения передней стенки внутреннего слухового прохода с истечением ликвора ведет к неполному удалению матрикса холестеатомы с пораженных структур пирамиды височной кости, что, в свою очередь, при условии наглухо ушитого наружного слухового прохода может привести к рецидиву образования.

Известен также способ хирургической санации холестеатомы пирамиды височной кости с сохранением улитки, включающий доступ через среднюю черепную ямку (см. W.F. House, W.E. Hitselberger, K.L. Horn «The middle fossa transpetrous approach to the anterior-superior cerebellopontine angle», Am. J. Otol., Vol.7, 1986, p. 1-4).

При использовании данного способа выполняют краниотомию с ретракцией височной доли, смещение костной ткани дна средней черепной ямки кпереди от базального завитка улитки к внутреннему слуховому проходу.

Недостатком данного способа является невозможность выполнить полную резекцию матрикса холестеатомы из гипотимпанума и инфралабиринтного клеточного тракта при стремлении сохранить слуховую функцию у пациентов, что может привести к развитию резидуальной холестеатомы.

Кроме того, выполняется данный способ в основном нейрохирургами.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ хирургической санации холестериновой гранулемы пирамиды височной кости с сохранением улитки, включающий доступ через наружный слуховой проход, скелетирование фаллопиева канала, расширение гипотимпанума за счет удаления костного навеса нижней и передней стенок наружного слухового прохода, синусов гипотимпанума, инфралабиринтного клеточного тракта, перикаротидных и предкаротидных клеток до внутренней сонной артерии, углубляясь к верхушке пирамиды височной кости, истончение костной капсулы улитки (см. Giddings N.A., Brackmann D.E., Kwartler J.A. «Transcanal infracochlear approach to the petrous арех», Otolaryngol. Head Neck Surg, Vol. 104, №1, 1991, p. 29-36).

При осуществлении данного способа выполняют разрез кожи наружного слухового прохода в направлении от 2 до 10 часов.

Меатотимпанальный лоскут отсепаровывают от барабанного кольца и откидывают кверху, сохраняя барабанную перепонку прикрепленной к рукоятке молоточка и к верхней стенке наружного слухового прохода.

Далее производят скелетирование фаллопиева канала за счет удаления костного навеса задней стенки наружного слухового прохода до шилососцевидного отверстия. Бором расширяют гипотимпанум за счет удаления костного навеса нижней стенки наружного слухового прохода вместе с барабанным кольцом до луковицы яремной вены, за счет удаления передней стенки наружного слухового прохода до височно-нижнечелюстного сустава.

Удаляют синусы гипотимпанума, инфралабиринтного клеточного тракта, перикаротидные и предкаротидные клетки до внутренней сонной артерии, по направлению к верхушке пирамиды височной кости. Алмазным бором истончают костную капсулу улитки до перепончатого его отдела.

Холестериновая гранулема открывается и дренируется силиконовым катетером, который вводят в верхушку пирамиды височной кости. Костной стружкой кортикальной пластинки сосцевидного отростка восстанавливают заднюю стенку наружного слухового прохода. Выполняют пластику гипотимпанума аутофасциальным лоскутом. Меатотимпанальный лоскут и кожу наружного слухового прохода укладывают на место.

Недостатком данного способа является отсутствие широкого вскрытия височной кости и открытого введения трепанационной полости, что не позволяет его использовать в хирургическом лечении пациентов с холестеатомой пирамиды височной кости.

Технический результат заявляемого решения заключается в сохранении слуховой функции пациентов в ходе выполнения хирургической санации инфралабиринтной - апикальной холестеатомы пирамиды височной кости и одновременно с этим снижение риска развития рецидива.

Для достижения указанного технического результата в способе хирургической санации холестеатомы пирамиды височной кости с сохранением улитки, предназначенном для пациентов с сохранной слуховой функцией, включающем скелетирование фаллопиева канала, расширение гипотимпанума путем удаления костного навеса нижней стенки наружного слухового прохода вместе с барабанным кольцом до луковицы яремной вены, а также за счет удаления костного навеса передней стенки наружного слухового прохода до височно-нижнечелюстного сустава, а также истончения костной капсулы улитки до перепончатого его отдела, а после этого удаление синусов гипотимпанума, инфралабиринтного клеточного тракта, перикаротидных и предкаротидных клеток до внутренней сонной артерии, углубляясь к верхушке пирамиды височной кости, согласно изобретению до скелетирования фаллопиева канала выполняют доступ заушным подходом с проведением расширенной антромастоидотомии, удалением молоточка, наковальни, всех клеток ячеистого тракта височной кости, а одновременно с выполнением скелетирования фаллопиева канала проводят интраоперационный мониторинг лицевого нерва, используя игольчатую электромиографию посредством бормашины до появления пороговых событий при силе тока от 0,8 мА до 0,5 мА, осуществляют санацию сформированной трепанационной полости, а затем выполняют пластическое расширение наружного слухового прохода, тимпанопластику по III или IV типу с оссикулопластикой в зависимости от степени поражения звукопроводящей системы среднего уха, при этом в послеоперационном периоде трепанационную полость ведут открыто.

Выполнение расширенной антромастоидотомии заушным подходом путем обнажения твердой мозговой оболочки средней черепной ямки, удаления молоточка и наковальни, всех клеток ячеистого тракта височной кости, скелетирования фаллопиева канала, расширения гипотимпанума за счет снесения части стенок наружного слухового прохода, удаления синусов гипотимпанума и инфралабиринтного клеточного тракта до верхушки пирамиды височной кости позволяет достичь достаточной санации инфралабиринтной-апикальной холестеатомы.

Проведение игольчатой электромиографии посредством бормашины до появления безопасных пороговых событий одновременно с выполнением скелетирования фаллопиева канала позволяет исключить непосредственное повреждение лицевого нерва с развитием в послеоперационном периоде паралича мимической мускулатуры. Это также позволяет добиться более широкого доступа к верхушке пирамиды височной кости и одновременно снизить риск повреждения внутренней сонной артерии, луковицы яремной вены.

Истончение костной капсулы улитки до перепончатого его отдела позволяет сохранить слух у пациентов или выполнить слухоулучшающий этап операции - тимпанопластика по III или IV с оссикулопластикой в зависимости от степени поражения звукопроводящей системы среднего.

Одномоментное проведение пластического расширения наружного слухового прохода без облитерации трепанационнной полости аутотрансплантатами позволяет вести созданную трепанационную полость открыто, из-за сложности в техническом удалении участков матрикса холестеатомы с поверхности адвентиции внутренней сонной артерии и луковицы яремной вены, без риска повреждения последних.

Формирование открытой антромастоидальной полости позволяет контролировать рост холестеатомы, благодаря визуализации структур пирамиды височной кости, осуществлять туалет трепанационной полости, где дренирование холестеатомы в наружный слуховой проход происходит после завершения процесса эпидермизации трепанационной полости.

Это позволяет сохранить слух у пациентов во время проведения операции и существенно снизить риск развития рецидива инфралабиринтной - апикальной холестеатомы пирамиды височной кости.

Заявляемый способ хирургической санации холестеатомы пирамиды височной кости с сохранением улитки может быть рекомендован пациентам с хроническим гнойным средним отитом, осложненным распространением холестеатомы по инфралабиринтному клеточному тракту к верхушке пирамиды височной кости без вовлечения в патологический процесс улитки при ее сохранной слуховой функции, при отсутствии высокого стояния луковицы яремной вены, предлежания внутренней сонной артерии к структурам барабанной полости, глубокого и широкого гипотимпанума (по данным компьютерной томографии височных костей - расстояние от луковицы яремной вены до перепончатого лабиринта должно быть не менее 4 мм).

Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.

Способ иллюстрируется чертежами, где:

- на фиг. 1 изображена полость после расширенной антромастоидотомии, при которой патологическое образование (холестеатома) локализуется в гипотимпануме с распространением в верхушку пирамиды височной кости без вовлечения в патологический процесс улитки;

- на фиг. 2 схематически представлен этап операции, расширение трепанационной полости за счет снесения костного навеса задней, передней и нижней стенок наружного слухового прохода бормашиной;

- на фиг. 3 схематически представлена трепанационная полость после удаления синусов гипотимпанума, инфралабиринтного клеточного тракта, перикаротидных и предкаротидных клеток до внутренней сонной артерии, до луковицы яремной вены, до перепончатой части улитки;

- на фиг. 4 схематически представлен этап операции, выполнение тимпанопластики по III типу (укладка фасциального лоскута на головку стремени);

- на фиг. 5 изображена открытая трепанационная полость после выполненной тимпанопластики и пластики наружного слухового прохода.

На чертежах использованы следующие позиции: 1 - твердая мозговая оболочка средней черепной ямки; 2 - синодуральный угол; 3 - сигмовидный синус; 4 - холестеатома; 5 - молоточек и наковальня; 6 - фаллопиев канал; 7 - полукружные каналы; 8 - луковица яремной вены; 9 - внутренняя сонная артерия; 10 - улитка; 11 - фасциальный лоскут; 12 - тимпанальное устье слуховой трубы; 13 - стремя.

Способ осуществляют следующим образом.

Проводят интраоперационный мониторинг лицевого нерва с использованием регистрирующих биполярных игольчатых электродов, которые вводят подкожно ипсилатерально в зоне m. frontalis, m.mentalis, m.orbicularis oculi, m.orbicularis oris. Электрическую стимуляцию лицевого нерва осуществляют непрерывно с помощью бормашины, на которой закреплен мониторирующий наконечник STIM, передающий постоянный ток на фрезы бормашины.

Выполняют заушный разрез от уровня 1. temporalis до верхушки сосцевидного отростка. Отсепаровывают мягкие ткани до визуализации площадки сосцевидного отростка и задней стенки костного отдела наружного слухового прохода.

Большим режущим бором 6 мм выполняют расширенную антромастоидотомию с обнажением твердой мозговой оболочки средней черепной ямки 1, синодурального угла 2, сигмовидного синуса 3, если того требуют локализация и масштабы патологического процесса, с последующей ревизией трепанационной полости и удалением патологически измененных тканей, холестеатомы 4, вросшего эпидермиса, молоточка, наковальни 5 (фиг. 1).

Режущими и алмазными борами диаметром 6 мм на малых оборотах скелетируют фаллопиев канал 6 от пирамидального отростка до уровня выхода его из шилососцевидного отверстия до появления пороговых электромиографических событий при установленной силе тока от 0,8 до 0,5 мА. При данных пороговых значениях силы тока целостность фаллопиева канала сохраняется (фиг. 2).

Выполняют ревизию тимпанального синуса под зрительным контролем или с использованием щупа. Полукружные каналы 7, как правило, не поражены патологическим процессом и не требуют вскрытия.

Трепанационную полость расширяют режущими и алмазными борами диаметром 2-5 мм на малых оборотах, снизу - за счет снесения костного навеса нижней стенки наружного слухового прохода вместе с барабанным кольцом до луковицы яремной вены 8, для лучшего обзора гипотимпанального пространства; спереди - за счет удаления передней стенки наружного слухового прохода до височно-нижнечелюстного сустава, перикаротидных и предкаротидных клеток до внутренней сонной артерии 9, сверху - за счет истончения костной капсулы улитки 10 до ее перепончатой части (фиг. 2).

Бором меньшего диаметра 2-3 мм удаляют синусы гипотимпанума, далее клетки инфралабиринтного клеточного тракта, углубляясь по направлению к верхушке пирамиды височной кости (фиг. 3).

Режущим или алмазным бором диаметром 1-2 мм удаляют костную ткань между улиткой 10 и внутренней сонной артерией 9.

Обнажают вертикальную часть внутренней сонной артерии 9.

С помощью микроинструментов холестеатому 4 удаляют из пораженных структур височной кости, в частности из гипотимпанума, верхушки пирамиды височной кости.

Операцию выполняют с крайней осторожностью, чтобы не повредить сверху - улитку 10, спереди - внутреннюю сонную артерию 9, снизу - луковицу яремной вены 8 и сзади - фаллопиев канал 6 (фиг. 3).

Проводят ревизию трепанационной полости. Определяют симптом Хилова.

Выполняют пластику наружного слухового прохода, лоскут подшивают к верхним и к нижним углам раны.

Трепанационную полость промывают раствором NaCL 0,9% для удаления костных стружек, затем вводят дексаметазон.

Из заушного разреза берут и подготавливают фасциальный лоскут 11.

Укладывают фасциальный лоскут 11 над тимпанальным устьем слуховой трубы 12 и выполняют тимпанопластику по III или IV типу: на головку стремени 13 (III тип тимпанопластики) или на одно из окон лабиринта (IV тип тимпанопластики) (фиг. 3).

Выполняют пластику наружного слухового прохода, кожный лоскут подшивают к верхним и к нижним углам раны (фиг. 5).

На стенки сформированной трепанационной полости (сверху - улитка 10, сзади - фаллопиев канал 6, снизу - луковица яремной вены 8, сверху - внутренняя сонная артерия 9) укладывают силиконовые полоски и полость заполняют гемостатическими губками с антибактериальной мазью на один месяц.

Заушную рану послойно ушивают. Накладывают асептическую повязку.

Пациента приглашают через один месяц для удаления тампонов из трепанационной полости при проведении тональной аудиометрии и в последующем на ежемесячные осмотры в течение года для ухода за трепанационной полостью.

Способ поясняется следующим примером.

Больная X., 26 лет, поступила в хирургическое отделение для взрослых ФБГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» с диагнозом: правосторонний хронический средний отит, состояние после радикальной операции на AD от 2009 г., правосторонняя хроническая смешанная тугоухость IV степени.

При поступлении пациентка предъявляла жалобы на снижение слуха на правое ухо, на головные боли, на тяжесть в голове и в ухе. Из анамнеза известно, что хроническим отитом страдает с детства. В 2009 г. была выполнена радикальная операция на правом ухе. Жалобы появились с 2015 г.

При осмотре: нос - слизистая оболочка розовая, влажная. Перегородка носа по средней линии. Носовые ходы и свод носоглотки свободны. Носовое дыхание свободное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, края ровные, при фонации подвижные в полном объеме. Межскладковый просвет широкий. Голос звонкий, дыхание свободное.

Функция лицевого нерва соответствовала I степени (норма) по классификации House-Brackmann (1985).

AD: В заушной области послеоперационный рубец без признаков воспаления. Отомикроскопия AD: трепанационная полость большая, мастоидальный сегмент полностью покрыт эпидермальной выстелкой, в тимпанальном сегменте визуализируется дефект, заполненный грануляциями, молоточек и наковальня отсутствуют.

AS: наружный слуховой проход свободный, широкий. Барабанная перепонка серая, контурируется. Шепотная речь 6 м, разговорная речь больше 6 м. Пробы Левиса-Федеричи и Желле - положительные.

Данные дополнительных методов обследования.

Тональная аудиометрия: правосторонняя хроническая смешанная тугоухость IV степени.

Компьютерная томография (КТ) височных костей: AD - смешанная структура сосцевидного отростка. Костная капсула лабиринта не изменена. Нижнемедиальные отделы височной кости тотально заполнены неоднородным содержимым, костные дефекты нижней грани пирамиды, канала внутренней сонной артерии. Ложа сигмовидного синуса без деструкции. Высокое стояние луковицы яремной вены не отмечено. Расстояние между луковицей яремной вены и перепончатой части улитки равно 4,5 мм.

AS - ячеистая структура сосцевидного отростка. Барабанная полость и антрум пневматизированы. Слуховые косточки визуализируются, расположены типично. Внутренний слуховой проход не расширен, с четкими ровными контурами.

Магнитно-резонансная томография (далее - МРТ) среднего уха с контрастным усилением: AD - в тимпанальном отделе трепанационной полости и инфралабиринтно визуализируется образование однородной структуры, овальной формы, гиперинтенсивное в Т2 ВИ, STIR, умеренно гиперинтенсивное в Т2 flair, умеренно гипоинтенсивное в Т1 ВИ, размером 12,5×13,3×13 мм. После внутривенного контрастирования 15 мл Магневиста определяется умеренное накопление контрастного препарата по периферии образования (капсула).

AS - участков изменения MP сигнала в проекции структур среднего уха не выявлено.

Пациентке выполнена операция на правом ухе.

Хирургическое вмешательство выполнялось в условиях многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи и с применением мониторинга лицевого нерва.

Был выполнен разрез в заушной области справа по рубцу. Из заушного разреза была взята аутофасция, из козелка ушной раковины - аутохрящ. Открывалась трепанационная полость. Проводилась отсепаровка измененной слизистой медиальной стенки тимпанального сегмента трепанационной полости. Обнаружили холестеатому в гипотимпануме и уходящую по гипотимпанальному клеточному тракту к верхушке пирамиды височной кости.

Ревизия трепанационной полости: молоточек и наковальня отсутствуют, стремя сохранено подвижно. В антруме и в мастоидальном сегменте трепанационной полости патологической ткани не обнаружено. Лабиринт сохранен, окно улитки не поражено холестеатомным процессом. Симптом Хилова положительный.

Режущими и алмазными борами 6 мм удалили костные навесы трепанационной полости с обнажением твердой мозговой оболочки средней черепной ямки и клетки ячеистого тракта височной кости.

На малых оборотах режущими и алмазными борами 6 мм скелетировали фаллопиев канал от пирамидального отростка до уровня выхода его из шилососцевидного отверстия до появления М-ответов при пороговой силе тока в 0,6 мА.

Целостность костных стенок фаллопиева канала не была нарушена. Режущим бором диаметром 6 мм снесли костный навес нижней стенки наружного слухового прохода вместе с барабанным кольцом до луковицы яремной вены. Трепанационную полость расширили за счет удаления режущими и алмазными борами 5-2 мм на малых оборотах переднюю стенку наружного слухового прохода до височно-нижнечелюстного сустава, перикаротидных и предкаротидных клеток до внутренней сонной артерии. Алмазным бором 2 мм истончили костную капсулу улитки до его перепончатой части.

Борами диаметром 2 мм удалили синусы гипотимпанума, клетки инфралабиринтного клеточного тракта до верхушки пирамиды височной кости, заполненные холестеатомными массами.

Режущим или алмазным бором диаметром 2 мм удалили костную ткань между улиткой и внутренней сонной артерией.

Костная стенка канала внутренней сонной артерии была частично разрушена, где матрикс холестеатомы интимно был спаян с адвентицией внутренней сонной артерии.

Выполнили пластику наружного слухового прохода, сформированные кожные лоскуты подшили к верхним и к нижним углам раны.

Трепанационную полость промыли раствором NaCL 0,9% для удаления костных стружек, ввели дексаметазон. Устье слуховой трубы отграничили от трепанационной полости аутохрящом и фасциальным лоскутом.

Фасциальный лоскут уложили на головку стремени над тимпанальным устьем слуховой трубы.

Выполнили пластику наружного слухового прохода, кожный лоскут подшили к верхним и к нижним углам раны.

На стенки сформированной трепанационной полости (сверху - улитка, сзади - фаллопиев канал, снизу - луковица яремной вены, сверху - внутренняя сонная артерия) уложили силиконовые полоски и полость заполнили гемостатическими губками с антибактериальной мазью на один месяц. Заушную рану послойно ушили. Наложена асептическая повязка. Признаков ликвореи в послеоперационном периоде не наблюдали.

Послеоперационная функция лицевого нерва была сохранена и соответствовала I степени (норма) по классификации House-Brackmann.

Швы удалили на седьмые сутки после операции. Пациентка была выписана на четырнадцатые сутки после операции с тампонами в наружном слуховом проходе. Тампоны из наружного слухового прохода удалили через один месяц после операции.

Отомикроскопия AD: наружный слуховой проход широкий, свободен. Трепанационная полость большая, заполнена скудным количеством раневым отделяемым, тимпанальный лоскут закрывающий передние отделы (тимпанальное устье слуховой трубы) и медиальную стенку (окно улитки, головку стремени) тимпанального отдела трепанационной полости - розовый, умеренно отечен. Сформированная полость под улиткой обозрима, заполнена местами грануляционной тканью.

По данным тональной аудиометрии отметили улучшение слуховой функции пациентки: сохранение порога слуха при костном звукопроведении, уменьшение порога слуха при воздушном звукопроведении на 40-50 дБ, сокращение костно-воздушного интервала до 30-40 дБ. У пациентки диагностирована правосторонняя смешанная тугоухость II степени.

Контрольный осмотр через шесть месяцев. AD: наружный слуховой проход широкий, свободен. Трепанационная полость под улиткой обозрима, покрыта эпидермальной выстилкой.

Через один год выполнили диффузионно-взвешенную МРТ среднего уха, по результатам исследования данных за рецидив холестеатомы у пациентки не обнаружено.

Таким образом, данный способ позволил при проведении хирургической санации инфралабиринтной-апикальной холестеатомы пирамиды височной кости сохранить слух у пациентки и одновременно с этим снизить риск развития резидуальной холестеатомы.

Способ хирургической санации холестеатомы пирамиды височной кости с сохранением улитки, предназначенный для пациентов с сохранной слуховой функцией, включающий скелетирование фаллопиева канала, расширение гипотимпанума путем удаления костного навеса нижней стенки наружного слухового прохода вместе с барабанным кольцом до луковицы яремной вены, а также за счет удаления костного навеса передней стенки наружного слухового прохода до височно-нижнечелюстного сустава, а также истончения костной капсулы улитки до перепончатого его отдела, а после этого удаление синусов гипотимпанума, инфралабиринтного клеточного тракта, перикаротидных и предкаротидных клеток до внутренней сонной артерии, углубляясь к верхушке пирамиды височной кости, отличающийся тем, что до скелетирования фаллопиева канала выполняют доступ заушным подходом с проведением расширенной антромастоидотомии, удалением молоточка, наковальни, всех клеток ячеистого тракта височной кости, а одновременно с выполнением скелетирования фаллопиева канала проводят интраоперационный мониторинг лицевого нерва, используя игольчатую электромиографию посредством бормашины до появления пороговых событий при силе тока от 0,8 мА до 0,5 мА, осуществляют санацию сформированной трепанационной полости, а затем выполняют пластическое расширение наружного слухового прохода, тимпанопластику по III или IV типу с оссикулопластикой в зависимости от степени поражения звукопроводящей системы среднего уха, при этом в послеоперационном периоде трепанационную полость ведут открыто.



 

Похожие патенты:

Группа изобретений относится к хирургии. Адгезивная структура содержит плоскую поверхность, имеющую две стороны и выступы с основаниями в форме прямоугольных параллелепипедов, имеющих пирамидальные наконечники, направленные по меньшей мере от одной из указанных сторон, где грани указанных выступов с основаниями в форме прямоугольного параллелепипеда являются зазубренными и где указанные выступы формируются из обрабатываемого в расплаве полимера, а основания указанных выступов в форме прямоугольного параллелепипеда являются по существу квадратными в горизонтальном поперечном сечении и имеют ширину приблизительно от 1 до 500 мкм.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии. Используют перфорированный листок ацеллюлярного матрикса и устанавливают активный дренаж.

Изобретение относится к медицине, хирургии. В мочевой пузырь через операционную рану после чреспузырной аденомэктомии устанавливают баллонный катетер.
Изобретение относится к медицине, а именно к косметологии и пластической хирургии. Производят фрагментарное иссечение эпидермиса параллельно верхнему краю нижнего века в средней и средне-медиальной зоне.

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для лечения туберкулеза легких. Удаляют полностью первое и второе ребра, пересекают третье и четвертое ребра у позвоночника и резецируют до передне-подмышечной линии, без пересечения межреберных мышечных пучков и освобождения от париетальной плевры.

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии. Выполняют височно-параурикулярный доступ.

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для лечения туберкулеза легких. Удаляют полностью первое и второе ребра, пересекают третье или третье и четвертое ребра у позвоночника.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Способ пластики костно-мягкотканных остеомиелитических дефектов ногтевых фаланг включает радикальную хирургическую обработку остеомиелитического очага, формирование кожного ротационного лоскута с осевым типом кровоснабжения.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическому лечению послеоперационных вентральных грыж больших и гигантских размеров. При сонографическом дооперационном обследовании передней брюшной стенки определяют и картируют локализацию и размер всех грыжевых ворот и безопасные места для трансфасциальной фиксации с учетом особенностей ангиоархитектоники сосудов передней брюшной стенки.

Изобретение относится к медицине, хирургии. В положении сидя, больному через рот в пищевод вводят гибкий фиброскоп.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии. Пережимают сонные артерии. Производят артериотомию, при этом выполняют S-образный разрез, начиная с латерального края внутренней сонной артерии с переходом на общую сонную артерию, и отсекают общую сонную артерию от латеральной стороны внутренней сонной артерии до общей сонной артерии. Затем осуществляют эндартерэктомию и формируют анастомоз. Способ позволяет снизить послеоперационные гемодинамические осложнения, что достигается за счет выполнения указанного выше разреза и проведения эндарэктомии из трех сонных артерий. 1 ил., 3 табл., 2 пр.

Изобретение относится к медицине, оториноларингологии, предназначен для пациентов с инфралабиринтной-апикальной холестеатомой пирамиды височной кости с хронической сенсоневральной тугоухостью IV степени. Санацию проводят заушным доступом, выполняют расширенную радикальную операцию с удалением всех клеток ячеистого тракта височной кости, скелетирование канала лицевого нерва, удаление улитки, синусов гипотимпанума и инфралабиринтного клеточного тракта до верхушки пирамиды височной кости. Проводят санацию трепанационной полости и закрытие тимпанального устья слуховой трубы аутохрящом и фасциальным лоскутом. Причем одновременно с выполнением скелетирования канала лицевого нерва проводят интраоперационный мониторинг лицевого нерва, используя игольчатую электромиографию посредством бормашины до появления пороговых событий при силе тока от 0,8 мА до 0,5 мА. После санации сформированной трепанационной полости выполняют пластическое расширение наружного слухового прохода, при этом в послеоперационном периоде трепанационную полость ведут открыто. Способ обеспечивает снижение риска развития рецидива у пациентов с инфралабиринтной-апикальной холестеатомой пирамиды височной кости с хронической сенсоневральной тугоухостью IV степени. 1 з.п. ф-лы, 6 ил., 1 пр.

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии. Формируют аутотрансплантат, состоящий из двух фрагментов, площадью каждого превышающей площадь дефекта. Фрагменты сшивают между собой в проекции центра дефекта твердой мозговой оболочки (ТМО). Размещают сформированный аутотрансплантат на дефекте ТМО, причем первый фрагмент аутотрансплантата располагают за внутренней поверхностью ТМО, а второй фрагмент - со стороны наружной поверхности ТМО в области дефекта. Перед размещением сшитые фрагменты аутотрансплантата дополнительно прошивают в области проекции краев дефекта ТМО. Способ позволяет снизить послеоперационные осложнения, что достигается за счет дополнительного прошивания аутотрансплантата у краев дефекта ТМО. 15 з.п. ф-лы, 13 ил., 1 пр.

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии и торакальной хирургии. Интраоперационно в дистальный фрагмент пересеченного сегментарного бронха вводят катетер Фолея, по каналу которого подают воздух. Наполненная воздухом ткань сегмента легкого приобретает розовую окраску, более светлую по сравнению с окружающей ателектазированной легочной тканью. При этом определяется четкая инфляционно-дефляционная линия, соответствующая межсегментарной плоскости. Ориентируясь по сформировавшейся таким образом демаркационной зоне, хирург острым путем или посредством сшивающего аппарата производит разделение легочной ткани. Использование заявленного способа в медицинской практике позволяет достичь следующие технические и лечебные результаты: интраоперционно четко определить межсегментарную границу при выполнении сегментэктомии; минимизировать повреждение паренхимы сохраняемых сегментов и снизить вероятность длительного поступления воздуха по плевральным дренажам в послеоперационном периоде; обеспечить оптимальное расстояние от края опухолевого новообразования до линии резекции, что в свою очередь сопряжено с меньшим риском продолженного роста и рецидива опухоли; экономическую эффективность; улучшить качество жизни пациентов, перенесших операции по поводу злокачественных новообразований в легких. 3 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно - к нейрохирургии, лечению больных с аномалией Арнольда-Киари. Осуществляют Y-образное вскрытие твердой мозговой оболочки (ТМО) до освобождения миндаликов мозжечка и последующую пластику образовавшегося дефекта. При этом выполняют дополнительную пластику ТМО искусственной ТМО. Для этого склеивают края ТМО и сформированного лоскута искусственной ТМО с помощью клеевых композиций Тиссукол Кит или BioGlue, которые наносят с применением системы дупложект и аппликационной иглы. Способ позволяет снизить послеоперационные осложнения, что достигается за счет выполнения дополнительной пластики ТМО.

Изобретение относится к медицине, а именно к гепатологии и патофизиологии, и может быть использовано для стимуляции репаративной регенерации печени после ее резекции в эксперименте. Для этого экспериментальному животному после резекции печени парентерально вводят растворенный в физиологическом растворе хлорида натрия пептид динорфин А(1-13). Доза пептида составляет 20,1 мкг/кг массы тела. Введение осуществляют пятикратно с интервалом в 24 часа между инъекциями, начиная со дня выполнения частичной гепатэктомии. Способ обеспечивает стимуляцию репаративной регенерации печени и восстановление ее функциональной активности при резекции 70% ткани печени. 3 ил., 1 пр.

Группа изобретений относится к медицинской технике. Внутрижелудочный баллон для коррекции избыточного веса содержит эластичную оболочку, в которой установлен клапанный узел. Клапанный узел состоит из цилиндра, выполненного из силиконовой резины с твердостью по Шору А 50-65 с полым проксимальным концом, соединенным с фланцем, герметично закрепленным на шаровидной оболочке, и закрытым дистальным концом, в котором выполнен продльный разрез, с внешней стороны на цилиндр надета тонкостенная силиконовая трубка с твердостью по Шору А 25-50. Раскрыты альтернативные варианты конструкции внутрижелудочного баллона. Технический результат состоит в повышении прочности и исключении возможности деформации дистальной части клапана с разуплотнением створок и, как следствие, потери герметичности и возникновения протечки при установке или эксплуатации изделия. 3 н. и 18 з.п. ф-лы, 6 ил., 1 табл.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Закрывают дефект тазового дна после экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Восстанавливают анатомическую целостность диафрагмы таза с помощью пластины «Кардиоплант». На остатки мышц и анокопчиковой связки накладывают швы, которыми П-образными швами фиксируют пластину. Гладкую поверхность пластины предварительно обрабатывают противоспаечным гелем. Фиброзную поверхность пластины ориентируют к мягким тканям промежности. Адаптируют пластину по размеру дефекта, создавая умеренное натяжение, избегая складок. Отсекают избыток пластины и дополнительно фиксируют ее по периметру непрерывным швом нерассасывающейся нитью. Ушивают ишиоректальную клетчатку и кожу промежности. Способ обеспечивает восстановление анатомической целостности диафрагмы таза, уменьшает риск послеоперационных осложнений при сокращении времени проведения пластики за счет оптимизации тканевой регенерации. 6 ил.
Наверх