Способ оптимизации лечения женщин кардиотропной терапией и заместительной гормональной терапией при эстрогенодефиците с артериальной гипертензией в позднем репродуктивном периоде

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, эндокринологии и гинекологии, и касается лечения женщин при эстрогенодефиците заместительной гормональной терапией. Для этого женщинам в позднем репродуктивном периоде с артериальной гипертензией и безболевой ишемией миокарда вводят препарат экватор, содержащей 10 мг лизиноприла и 5 мг амлодипина в одной таблетке. Препарат вводят по 1 таблетке в сутки в сочетании с гелем эстрожель в дозе 1,5 мг эстрадиола в сутки. Такой комплекс заместительной гормональной терапии эстрогенодефицита у данной группы больных обеспечивает эффективную коррекцию гормонального статуса, сердечно-сосудистой системы и психического здоровья при отсутствии побочных эффектов. 7 табл.

 

Изобретение относится к области медицины, возможно использование в таких областях, как: общая терапия, кардиология, эндокринология, гинекология.

По данным литературы, блокаторы кальциевых каналов (БКК) оказывают гипотензивное действие, препятствуют поступлению кальция в клетки миокарда и в большей степени в гладкомышечные клетки сосудистой стенки; снижают тонус гладких мышц артериол, общее периферическое сопротивление и, следовательно, артериальное давление (АД); уменьшают потребность в кислороде и расход энергии миокарда. Вероятно, за счет расширения коронарных артерий и артериол увеличивают снабжение кислородом ишемизированных участков миокарда; уменьшают гипертрофию миокарда левого желудочка (преимущественно эксцентрическую). Сочетание лизиноприла с амлодипином в одном лекарственном средстве позволяет предупредить развитие возможных нежелательных эффектов, вызванных противорегуляцией какого-либо из действующих веществ. Так, БКК, непосредственно расширяя артериолы, может приводить к задержке натрия и жидкости в организме, и, следовательно, может активизировать РААС. Ингибитор АПФ блокирует этот процесс, нормализует реакции на нагрузку солями. По данным последних рекомендаций ВОЗ по АГ, считается, что именно комбинированная терапия ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и антагонистами кальция является оптимальной для появления антиишемического эффекта. На основании вышесказанного представляется обоснованной попытка применения препарата «Экватор», оказывающего влияние на процесс ремоделирования левых отделов сердца, дисфункцию эндотелия, развития относительной коронарной недостаточности, проявляющейся в виде эпизодов безболевой ишемии миокарда (ББИМ). Изменение гемодинамических параметров признается одним из важных факторов в развитии АГ, в связи с чем их улучшение под влиянием терапии рассматривается как компонент, способствующий регрессии АГ.

В настоящее время в распоряжении врача имеется большое количество фармакологических средств, вызывающих при длительном лечении снижение показателей АД, обратное развитие гипертрофии, дилатации сердца, ББИМ, наиболее эффективными из которых признаются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента [Карпов Ю.А. Ингибиторы АПФ: от снижения АД до профилактики осложнений и улучшения прогноза. - Сердце. - 2002. - №4. - С. 192-194; Постникова С.Л. иАПФ в кардиологической практике. - Русский мед. журнал. - 2004. - №12 (7). - С. 496-500; Профилактика, диагностика и лечение АГ. Рекомендации ВНОК (второй пересмотр). - Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - Прил.С. 1-19; 2003 European Society of hypertension - European Society of cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. - J. Hypertens. 2003. - V. 21. P. 1011-1053].

По данным литературы, имеет значение тип ремоделирования ЛЖ: бета-адреноблокаторы (БАБ) обладают положительным гипотензивным эффектом при нормальной геометрии ЛЖ, иАПФ при концентрическом типе, а антагонисты кальция и диуретики при эксцентрической его гипертрофии [Дядык А.И., Багрий А.Э., Яровая Н.Ф., Щукина Е.В. Влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на гипертрофию левого желудочка сердца у больных артериальными гипертониями // Тер. арх. - 1995. №8. - С. 65-67; Орлова Я.А., Мареев В.Ю., Синицин В.А. и др. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла и сердечного гликозида дигоксина на ремоделирование левого желудочка // Кардиология. - №2. - 1997 - С. 4-9; Вебер В.Р., Рубанова М.П. и др. Эффективность небиволола, амлодипина у больных АГ женщин в постменопаузе с различными типами ремоделирования левого желудочка // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - Т. 3, №6, часть 2. - С. 15-19].

Изменение гемодинамических параметров признается одним из важных факторов в развитии ГБ, а их улучшение под влиянием терапии рассматривается как компонент, способствующий регрессии ГБ.

Известен способ, описанный в работах: Бритов А.Н. «Заместительная гормональная терапия в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца» / А.Н. Бритов, М.М. Быстрова // Consilium medicum. - 2002. - Экстравыпуск. - С. 7-10; Быстрова М.М. Заместительная гормонотерапия у женщин с артериальной гипертонией в пери- и постменопаузе: гемодинамические эффекты / М.М. Быстрова, А.Н. Бритов, В.М. Горбунов // Терапевтический архив. - 2001. - №10. - С. 33-38; Глезер М.Г. Результаты Российского исследования эффективности и безопасности лизиноприла при АГ под контролем суточного мониторирования АД. Проблемы женского здоровья. - №1. - Т. 2. - 2007. - с. 1-8.

Ближайший аналог заявляемого изобретения - способ, описанный в работе Азаренковой Т.А. (Роль заместительной гормональной терапии в модификации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с ранним эстрогендефицитом: дис. канд. мед. наук: 14.00.01 / Т.А. Азаренкова; Челябинская гос. мед. академия. - Челябинск, 2011.)

Общие признаки с заявляемым способом - проведение исследования сердца и сосудов у молодых женщин с эстрогенодефицитом с АГ, лечение женщин с эстрогенодефицитом с АГ кардиотропной терапией (иАПФ) и ЗГТ. В исследовании применяли ЗГТ, использовались разные виды ЗГТ с эстрогенами - более агрессивный метод терапии ЗГТ у молодых женщин с ранним эстрогенодефицитом, у которых дефицит эстрогенов развился в результате хирургической менопаузы (экстирпация матки и яичников)

Отличия - разные причины эстрогенодефицита. В исследовании Т.А. Азаренковой больные с удаленной маткой, эстрогенодефицит более явный - лечится только ЗГТ.

В заявляемом способе у молодых женщин все органы малого таза сохранены, а гипоэстрогенемия развилась в результате частых инфекций, передающихся половым путем, хронических заболеваний яичников, наследственного раннего эстрогенодефицита, медицинских абортов и др. Гипоэстрогенемия корректируется самым безопасным способом - трансдермальным гелем в минимальных дозах, на которых, тем не менее, уровень эстрогена восстанавливается.

Еще одно важное различие, что мы делаем впервые:

Выявление такого прогностически грозного процесса, как безболевая ишемия миокарда (ББИМ), то есть скрытая ишемическая болезнь сердца уже есть (ее начальные проявления), а клинически женщина ее не ощущает (жалоб нет). Наличие эстрогенодефицита у женщин с АГ позволяет заподозрить ББИМ, обследовать женщину и своевременно принять меры для восстановления функций сердца и сосудов (это еще возможно в молодом возрасте и при небольшом дефиците эстрогена), или с целью избежать возможных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний в дальнейших «гормональных» периодах женщины в мено- и постменопаузе.

Даже гель с минимальной дозой эстрогена, но вовремя назначенный, может оказывать положительное влияние на ССС и особенно улучшать качество жизни.

Последовательность действий - кардиолог или гинеколог на приеме выявляет молодых пациенток с АГ с дефицитом эстрогенов:

- назначаются исследования сердца и сосудов, уровня АД (Холтер-мониторирование АД, ЭКГ, ЭХОкардиография, допплер сосудов и др.), качества жизни женщин;

- назначается препарат «Экватор» минимальные дозы (кардиологом) и ЗГТ трансдермальный гель с минимальной дозой эстрогена (гинекологом - при отсутствии противопоказаний);

- проводится анализ результатов до и через 6 месяцев после лечения - улучшение функций сердца и сосудов, нормализация уровня АД, улучшение качества жизни в целом.

Технический результат заявляемого изобретения состоит в раннем выявлении АГ и дефиците эстрогенов, ББИМ и раннее предупреждение путем лечения препаратом «Экватор» в минимальных дозах и применение геля в качестве ЗГТ. Раннее выявление и раннее предупреждение (лечение) с позволяют избежать возможных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний в дальнейших «гормональных» периодах женщины в мено- и постменопаузе. Способ позволяет повысить эффективность комбинированной терапии препаратом «Экватор» и ЗГТ у пациенток с эстрогенодефицитом с артериальной гипертензией на уровень АД, состояние сосудистого русла, ремоделирование левых камер сердца, безболевую ишемию миокарда, качество жизни.

Заявляется способ лечения женщин при эстрогенодефиците с артериальной гипертензией препаратом «Экватор» (лизиноприл + амлодипин) и заместительной гормональной терапией (ЗГТ), включающий исследования сердца и сосудов, уровня артериального давления, Холтер-мониторирование АД, электрокардиографию, ЭХОкардиографию, допплер сосудов, качества жизни женщин,

отличающийся тем, что лечение проводят у женщин в позднем репродуктивном периоде с артериальной гипертензией с безболевой ишемией миокарда, достоверный результат лечения достигают в течение шести месяцев минимальными дозами препарата «Экватор» - лизиноприл 10 мг и амлодипин 5 мг и минимальными дозами ЗГТ - трансдермальный гель «Эстрожель» с дозой 1,5 мг эстрадиола.

При нанесении гель быстро испаряется и эстрадиол проникает через кожу. При этом его большая часть попадает в системный кровоток сразу, а некоторое количество эстрадиола задерживается в подкожно-жировой клетчатке и высвобождается в системный кровоток постепенно. C_max в крови эстрадиол достигает через 3-4 ч. Биодоступность составляет 82%. При наружном применении эстрадиол не подвергается эффекту "первого прохождения", что обеспечивает более высокую концентрацию эстрадиола в плазме крови по сравнению с пероральными формами. Эстрожель назначают наружно в циклическом режиме. 1 доза аппликатора соответствует 2.5 г геля и содержит 1.5 мг эстрадиола. наносят тонким слоем на кожу живота, поясничной области, плеч или предплечий до полного всасывания 1 раз/сут утром на чистую кожу. Площадь нанесения должна составлять не менее площади двух ладоней. Нанесение считается правильным и эффективным, если гель всасывается полностью в течение 2-3 мин. Если липкая консистенция сохраняется более 5 мин после нанесения, значит гелем покрыта слишком маленькая площадь поверхности кожи.

Побочных эффектов пациентки не отмечали.

Результаты анализировались до и через 6 месяцев после лечения. Всем пациенткам были проведены все нижеперечисленные исследования - ЭхоКГ, СМАД, Холтер-мониторирование ЭКГ, дуплексное сканирование ОСА, плечевой артерии с тестом эндотелий зависимой вазодилатации.

Наше исследование было проведено у молодых женщин в доклимактерической периоде на условиях добровольного информированного согласия. С целью оценить влияние «Экватора» и ЗГТ на ГМЛЖ и частоту эпизодов ББИМ были включены 124 женщины с АГ II стадии с эстрогенодефицитом, средний возраст 45,5±3,5 лет, с нарушением ритма и характера менструаций, прогрессирующим снижением уровня эстрадиола и прогрессирующим повышением уровня фолликулостимулирующего гормона, указание при клиническом обследовании на сердечно-болевой синдром по типу кардиалгии, ГМЛЖ. Пациентки предъявляли жалобы на плохое самочувствие, плохой сон, снижение аппетита и настроения.

Критерии исключения: возраст моложе 40 лет, аллергическая реакция или побочные явления, возникавшие на фоне приема и АПФ и БКК, ЗГТ (любой давности); клинические проявления ИБС, ХСН, дислипидемия, сахарный диабет, реноваскулярная патология.

Перед включением в исследование у всех женщин собирался полный анамнез, проводилось обязательное обследование, включающее маммографию, УЗИ органов малого таза, взятие мазков, в том числе и на онкоцитологию, проводили физикальное исследование, СМАД, после чего пациенткам, предварительно соответствующим критериям включения и не имеющим критериев исключения, отменялась предшествующая антигипертензивная терапия (только для пациенток, регулярно принимающих гипотензивные препараты).

Группу I составили 60 женщин, средний возраст 42,9±3,6 лет с АГ (длительность заболевания 4,57±1,6 лет), (средний уровень САД 153,77±6,19 мм рт.ст., ДАД 98,61±4,57 мм рт.ст.) с эстрогенодефицитом (среднее значение 0,27±0,04 пкг/мл) и повышенным уровнем фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в сыворотке крови (17,71±1,19 МЕ/мл). Через 3-5 дней «чистого фона» больные начинали лечение препаратом «Экватор» (иАПФ лизиноприл 10 мг и БКК III поколения амлодипин 5 мг) по 1 таблетке в сутки однократно.

В группу II вошли 64 женщины, средний возраст 43,35±2,21 лет с АГ (длительность заболевания 4,73±1,4 лет); средний уровень САД 158,17±7,35 мм рт.ст., ДАД 99,87±5,08 мм рт.ст.) со сниженным уровнем эстрадиола (среднее значение 0,23±0,04 пкг/мл) и повышенным уровнем ФСГ (19,84±1,17 МЕ/мл). Через 3-5 дней «чистого фона» больные начинали лечение препаратом «Экватор» (иАПФ лизиноприл 10 мг и БКК III поколения амлодипин 5 мг) по 1 таблетке в сутки однократно и ЗГТ (трансдермальный гель «Эстрожель» (1.5 мг эстрадиола с первого дня цикла), назначенного гинекологом по показаниям).

Через две недели больным, не достигших целевого уровня АД, были назначены препараты других групп и их исключали из исследования. При малейших подозрениях на любые побочные эффекты, характерные для лизиноприла и амлодипина, препарат отменяли. В случае достижения эффекта терапия продолжалась в той же дозе (1 группа - 48 женщин, 2 группа - 55 женщин).

Для оценки структурно-функционального состояния сонных артерий у пациенток клинических групп выполнялось дуплексное сканирование ОСА на аппарате ESAOTE CARIS PLUS (фирма ESAOTE, Италия).

Дуплексное сканирование плечевой артерии с тестом эндотелий зависимой вазодилатации по методике, предложенной Celemajer D.S. (1992) в модификации О.В. Ивановой (1997), проводилось на ультразвуковом аппарате "ESAOTE CARIS PLUS" (фирма ESAOTE, Италия) линейным датчиком 6,7-11,1 МГц.

Всем пациенткам проводилось эхокардиографическое обследование с анализом структурно-геометрических показателей левых камер сердца, оценкой систолической и диастолической функций левого желудочка до лечения, на фоне проводимой терапии и через 12 месяцев на аппарате Acuson 128/ХР 10 (USA) векторным датчиком с частотой 2,5 MHz по стандартной методике.

1. Структурно-морфометрические показатели левых камер сердца оценивались по методу Teincholz, объемно-сферические показатели - определяли одноплановым методом Симпсона в апикальном четырехкамерном сечении: конечно-диастолический размер (КДР) ЛЖ, (см); конечно-систолический размер ЛЖ (КСР), (см); толщина межжелудочковой перегородки в систолу и диастолу (ТМЖП сист., ТМЖП диаст.), (см); толщина задней стенки ЛЖ в систолу и диастолу (ТЗСЛЖ сист., ТЗСЛЖ диаст.), (см); относительная толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ОТ МЖП); относительная толщина задней стенки ЛЖ в диастолу (ОТ ЗСЛЖ); относительная толщина стенки ЛЖ (ОТС); индекс сферичности левого предсердия (ИСЛП); индекс сферичности левого желудочка в диастолу (ИСЛЖ диаст.). За уровень гипертрофии ЛЖ был принят критерий иММЛЖ, превышающий 110 г/м² у женщин (Abergel Е. и соавт., 1995).

2. Показатели систолической функци ЛЖ: конечно-диастолический объем левого желудочка, индексированный к площади тела (КДОи), (мл/м²); конечно-систолический объем ЛЖ, индексированный к площади тела (КСОи), (мл/м²); фракция выброса ЛЖ в систолу (ФВ), (%), рассчитываемая по Teichholz и Simpson; фракция сократимости ЛЖ (ФВ), (%); ударный объем (УО), (мл); конечно-систолический миокардиальный стресс (КСМС), (дин/см²), рассчитывался по методу R. Devereux; интегральный систолический индекс ремоделирования (ИСИР) (Васюк Ю.А., 2003), пиковая скорость аортального потока (Ао пик. скор.), (м/с); интеграл пиковой скорости аортального потока (Ао инт.потока), (м); время ускорения аортального потока (Ао вр ускор), (м/с); пиковый градиент аортального потока (Ао пик. градиент.).

3. Показатели диастолической функции ЛЖ: пиковая скорость ранне-диастолического наполнения ЛЖ (скорость Е), (м/с); пиковая скорость поздне-диастолического наполнения ЛЖ (скорость А), (м/с); интеграл пиковой скорости ранне-диастолического наполнения (интеграл Е), (м); интеграл пиковой скорости поздне-диастолического наполнения (интеграл А), (м); общий интеграл трансмитрального потока (общий интеграл), (ед.); отношение интеграла поздне-диастолического наполнения к интегралу ранне-диастолического наполнения левого желудочка (интеграл А/Е), (ед.); отношение интеграла ранне-диастолического наполнения ЛЖ к общему интегралу трансмитрального потока (интеграл Е/общий интеграл), (ед.); отношение интеграла поздне-диастолического наполнения ЛЖ к общему интегралу трансмитрального потока (интеграл А/общий интеграл), (ед.); время изоволюмического расслабления (ВИР), (мс) (В.А. Шестаков 2001 г.).; время замедления пика Е, (мс); конечно-диастолическое давление в полости ЛЖ (КДД) (мм.рт.ст.) рассчитывали по уравнению Th. Stork и соавт., 1989; конечное диастолическое напряжение стенки ЛЖ (КДНС) (дин/см²) определяли по уравнению Лапласа (Шмидт Р., 1986).

На следующем этапе с целью выявления ББИМ в исследуемых клинических группах было проведено Холтеровское мониторирование (ХМТ) ЭКГ в амбулаторных условиях в течение 24 часов на фоне полной отмены препаратов с использованием кардиомониторного комплекса «Кардиотехника» (ИНКАРТ-4000, Санкт-Петербург).

Для исследования качества жизни применялась российская версия опросника SF-36v2tm с последующей перекодировкой данных опросника [Ware J. Overview of the SF-36 Health Surveg and the International anality of Life Assessment (JQOLA) / J. Ware, B. Gandek // Projekt J. Clin. Epidemiology. - 1998. - Vol. 11. - P. 903-912].

Гипотензивный эффект при терапии препаратом «Экватор» и ЗГТ регистрировался у женщин с АГ с эстрогенодефицитом через неделю. К концу 2-недельного курса лечения систолическое и диастолическое давление нормализовалось и сохранялось на нормальном уровне до конца наблюдения. У женщин с АГ с эстрогенодефицитом, получавших терапию препаратом «Экватор», к концу 2-недельного лечения систолическое и диастолическое АД достоверно снизилось по сравнению с исходным уровнем, а к концу 3-5 недели нормализовалось и тоже сохранялось на нормальном уровне до конца наблюдения (<0,0001); (таблица 1).

У женщин при снижении функции яичников регистрируется более высокий уровень САД и ДАД. Влияние дефицита эстрогенов на уровни АД и частоту сердечно-сосудистых осложнений опосредовано различными механизмами: уменьшением эластичности артерий, подавлением превращения ангиотензина I в ангиотензин-II, а также повышением активности ренина при наступлении менопаузы. Известно, что в основе наиболее клинически значимых фармакологических эффектов иАПФ лежит их способность снижать активность ангиотензин I-превращающего фермента (или кининазы II) и оказывать, таким образом, подавляющее влияние на функционирование ренин-ангиотензиновой системы.

При сравнительном анализе скорость кровотока в ОСА оказалась ниже до лечения в 1 группе (66,5±2,1 против 73,3±1,4, р>0,05) и 2 группе (64,3±2,4 против 75,3±1,4, р<0,05). Индекс резистентности оказался достоверно выше до лечения в 1 группе (0,84±0,02 против 0,75±0,03, р<0,001) и 2 группе (0,86±0,03 против 0,73±0,02, р<0,001). Эластические свойства стенки сонной артерии улучшились после лечения, показатель индекса жесткости оказался достоверно ниже после лечения у исследуемых пациенток 1 группы (8,3±0,21 против 7,1±0,13, р<0,001) и 2 группы (8,4±0,1 против 6,7±0,12, р<0,001). Показатели ТИМ были достоверно выше до лечения в 1 группе (0,78±0,02 против 0,68±0,03, р<0,05) и во 2 группе (0,79±0,04 против 0,63±0,01, р<0,001). Таким образом, полученные данные убедительно свидетельствуют об улучшении эластичности стенки ОСА, снижении ее жесткости у пациенток с эстрогенодефицитом с АГ преимущественно во 2 группе, пациентки которой получали «Экватор» и ЗГТ.

Одно из важнейших мест в развитии и прогрессировании кардиоваскулярной патологии занимает дисфункция эндотелия, регулирующая поддержание тонуса и структуры сосудов, гемостаза, местного воспаления и проницаемости сосудистой стенки. Наличие поражения органов мишеней и, прежде всего, сосудистого русла с развитием артериосклероза позволяют предполагать снижение вазомоторной функции эндотелия у женщин с АГ с измененным гормональным фоном.

При проведении пробы с постокклюзионной реактивной гиперемией для пациенток, страдающих АГ с эстрогенодефицитом, характерно увеличение показателей прироста диаметра плечевой артерии после терапии в обеих группах, более эффективно во 2 группе. Так, процент дилатации плечевой артерии оказался достоверно выше после лечения в 1 группе (8,7±0,5% и 5,9±0,5%, р<0,001) и 2 группе (9,5±0,4% и 6,0±0,3%, р<0,001).

При этом следует отметить, что у пациенток с эстрогенодефицитом с АГ при проведении пробы реактивной гиперемии на фоне достоверного снижения вазомоторной функции эндотелия ПА в каждом втором случае (в 47,5% случаев) выявлялся инерционный тип вазомоторной реакции, для которого характерно (отсутствие реакции в течение 2-х минут от начала пробы), что может свидетельствовать о доклинических (начальных) признаках атеросклероза. После терапии «Экватором» инерционный тип вазомотороной реакции выявлялся в 1 группе в каждом 3 случае (30%), во 2 группе лишь в каждом четвертом случае (23,7%).

Результаты ЭхоКГ обследования женщин с АГ с эстрогенодефицитом, составивших клинические группы, свидетельствовали о том, что до начала терапии у всех пациенток имели место структурно-геометрические и структурно-функциональные особенности левых отделов сердца, а также признаки диастолической дисфункции и наличие эпизодов ББИМ.

У женщин 1 группы выявлялись увеличение средних значений толщины стенок и ИММЛЖ при умеренно выраженной его дилатации и ЭхоКГ- признаки диастолической дисфункции левого желудочка (таблица 2). Под влиянием комбинированной терапии («Экватором» + ЗГТ). У исследуемых в целом наблюдалась благоприятная тенденция к уменьшению гипертрофии, дилатации и улучшение диастолической функции.

Положительное влияние данной терапии на ГМЛЖ, улучшение диастолической функции в большей степени отмечается у пациенток с АГ с эстрогенодефицитом, получавших «Экватор» и ЗГТ (таблица 3).

При длительном лечении в 2 группе в 48,7% случаев и 43,9% случаев в 1 группе наблюдалась регрессия ГМЛЖ. В 6,8% случаев в группе женщин с АГ во 2 группе и в 9,9 % случаев в 1 группе не отмечено динамики показателей систолической и диастолической функций левого желудочка. У оставшихся пациенток, как в 1-й, так и во 2-й группе, динамика ряда показателей, характеризующих структурно-геометрическое состояние ЛЖ, достигала статистической значимости через 2,5-4 месяца непрерывной терапии, а через 6 месяцев лечения данным препаратом у женщин наблюдалось улучшение диастолической функции левого желудочка, о чем свидетельствовало достоверное уменьшение значений соотношения интеграл А/инт.Е трансмитрального потока и инт.А/общий интеграл потока.

У больных с АГ с эстрогенодефицитом левые камеры сердца испытывают большую хроническую перегрузку давлением из-за добавочного вклада повышенного периферического сопротивления в ремоделирующемся сосуде вследствие нарушения баланса между вазодилатирующими и вазоконстриктивными факторами (возможно, в какой-то степени это связано с измененным гормональным фоном), увеличение постнагрузки и формирование ГМЛЖ.

В таблице 4 представлены изменения типов структурно-геометрической перестройки левого желудочка у исследуемых пациенток обеих групп, из которых видно, что терапия в обеих группах оказывает положительное влияние на ремоделирование ЛЖ (как на концентрический, так и на эксцентрический типы), однако достоверно лучший эффект получен во 2 группе женщин. Кроме того, в 2-й группе нормальная геометрия выросла на 18,2%, а в 1-й - на 12,5%.

При анализе частоты появления ББИМ у лиц с АГ с гипоэстрогенемией в зависимости от варианта ГМЛЖ установлено, что ББИМ у женщин с АГ достоверно чаще регистрируется у больных с концентрической гипертрофией, чем при эксцентрической (31,4% и 13,7% соответственно), при этом имела большие значения ИММЛЖ и выраженные изменения внутрисердечной гемодинамики. Можно предположить, что у женщин с АГ появление ББИМ обусловлено как выраженностью ГМЛЖ, так и особенностями структурно-функционального состояния ЛЖ в процессе ремоделирования ЛЖ, выраженностью нарушений систолической и диастолической функций.

По данным ХМТ, ББИМ встречалась у 16 больных (33,3%) с сердечно-болевым синдромом по типу кардиалгии в 1 группе, у 20 женщин (36,4%) во 2 группе.

В 50% случаев у женщин 1 группы и в 80% случаях - у лиц второй группы после 12-ти месячного лечения эпизоды ББИМ не регистрировались. У оставшихся пациенток на фоне проводимого лечения частота эпизодов ББИМ, суммарная их продолжительность и глубина смещения ST уменьшились, при этом в большей степени их суммарная продолжительность (таблица 5).

При изучении показателей КЖ у обследованных женщин с АГ с гипоэстрогениемией отмечается заметное их снижение. Страдают показатели как физического, так и психологического здоровья. Средние значения показателей КЖ у женщин с АГ в период пременопаузы с гипоэстрогенемией для шкал опросника SF-36 колеблются от 35,5% (шкала общее состояние здоровья) до 49,9% (шкала социальное функционирование).

Для подтверждения влияния гипоэстрогенемии на КЖ был проведен корреляционный анализ. Выявлено существование достоверной корреляционной связи между как физическими, так и психическими компонентами КЖ и гипоэстрогенией. Наиболее выраженная корреляция с гипоэстрогенией у показателей влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование (r=0,56, р<0,05), жизненную активность (r=0,46, р<0,05) и психическое здоровье (r=0,44, р<0,05).

Обращает внимание, что у лиц с АГ с гипоэстрогенемией значительно снижены показатели физического здоровья до лечения. После терапии препаратом «Экватор» и ЗГТ отмечается достоверное (р<0,05) улучшение показателей: степень физического функционирования (на 25%), ролевого физического функционирования (на 24%), оценка общего здоровья (на 23%).

Выявлено достоверное (р<0,05) снижение всех показателей по шкалам психического здоровья до лечения: жизнеспособности, социального функционирования, ролевого эмоционального функционирования и психического здоровья на 30%, 25%, 29%, 22%, соответственно, что является проявлением редукции социальной активности и возникновения эмоциональных проблем и нуждается в проведении своевременной терапии.

После терапии «Экватором» отмечено улучшение всех характеристик теста SF-36, однако достоверное улучшение было получено по показателям физическое функционирование и жизнеспособность (р<0,05), (таблица 7).

При проведении лечебно-профилактических мероприятий, следует дополнительно учитывать и такой важный показатель как качество жизни, уровень которого поддается количественному измерению. Согласно рекомендациям ВОЗ, концепция КЖ направляет клиническую практику к «лечению больного, а не болезни». Воздействие лечения на КЖ пациентов становится одним из наиболее серьезных соображений при выборе терапевтической тактики.

По нашим данным, у женщин с АГ с гипоэстрогенемией КЖ было значительно снижено. По данным исследования, наибольшее влияние на КЖ оказывали такие проявления, как нарушения сна, лабильность настроения, утомляемость. Выявленные нами психологические проблемы у женщин с АГ с гипоэстрогенемией могут сказываться на КЖ и усугублять психосоматические расстройства. Установлено, что при комбинированном лечении «Экватором» и ЗГТ КЖ женщин с дефицитом эстрогена с АГ достоверно (р<0,05) улучшается по всем показателям теста SF-36. Препараты хорошо переносятся пациенками, ЗГТ сочетается с кардиотропной терапией. Характеристики качества жизни могут быть использованы как адекватные показатели степени тяжести состояния и эффективности лечения, выбора терапевтической тактики у женщин с гипоэстрогенемией с АГ наряду с объективными клиническими показателями. Возможно, незначительная заместительная гормональная коррекция (трансдермальный гель с эстрогеном) способствует улучшению качества жизни у женщин с АГ с дефицитом эстрадиола.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что комбинированная терапия препаратом «Экватор» (лизиноприл + амлодипин) и ЗГТ, назначенная гинекологами по показаниям, является эффективным средством лечения АГ. У всех пациенток с АГ с эстрогенодефицитом использование данной комбинации позволило получить хороший антигипертензивный эффект. Доказано положительное влияние на ремоделирование ЛЖ. В большинстве случаев улучшает структурно-геометрические, систолические и диастолические показатели ЛЖ, эндотелиальную функцию, обеспечивает хороший антиишемический эффект, а также положительно влияет на КЖ.

Способ лечения женщин при эстрогенодефиците заместительной гормональной терапией, отличающийся тем, что у женщин в позднем репродуктивном периоде с артериальной гипертензией и безболевой ишемией миокарда лечение осуществляют в течение 6 месяцев путем введения препарата экватор, содержащего 10 мг лизиноприла и 5 мг амлодипина в таблетке, по одной таблетке в сутки в сочетании с гелем эстрожель в дозе 1,5 мг эстрадиола в сутки.