Способ одномоментной пластики молочной железы при органосохраняющем хирургическом лечении рака при локализации опухоли во внутренних квадрантах

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и хирургии. Выполняют предоперационную разметку, резекцию молочной железы и подмышечно-подключично-подлопаточную лимфаденэктомию. При этом при близком расположении опухоли к кожным покровам во время предоперационной разметки наносят четкий контур иссекаемой кожи над опухолью с учетом закрытия дефекта перемещенным кожно-гландулярным лоскутом. Разметку осуществляют в положении больной стоя. Определяют необходимый объем и размер удаляемого сектора, наносят линии разметки срединной линии, среднего меридиана молочной железы – l. medioclavicularis от середины ключицы через сосок, середину нижнего склона, субмаммарную складку, линию субмаммарной складки. Отмечают точку нового положения соска, расположенную в 20 см от яремной вырезки грудины до середины субмаммарной складки молочной железы. Намечают латеральный меридиан за счет смещения железы вверх и медиально и соединения точки нового расположения соска с серединой субмаммарной складки. Намечают медиальный меридиан за счет смещения железы вверх и латерально и соединения точки нового расположения соска с серединой субмаммарной складки, определяют верхний край нового расположения ареолы, от точки нового положения соска откладывают 5 см по медиальному и латеральному меридианам и ставят маркировочную метку, от последней откладывают по 6 см вниз по латеральному и медиальному меридианам и ставят маркировочную метку. От последней метки проводят горизонтальную линию после смещения молочной железы латерально в направлении срединной линии до субмаммарной складки, после смещения молочной железы медиально проводят горизонтальную линию латерально до субмаммарной складки, соответственно разметке сектора с опухолью выполняют кожные разрезы. Удаляют сектор с опухолью и кожными покровами над ним до фасции большой грудной мышцы. Сектор направляют на срочное морфологическое исследование и при получении ответа о негативных краях резекции приступают к следующему этапу. После фиксации металлических скобок в ложе опухоли из отдельного разреза в подмышечной области выполняют регионарную лимфаденэктомию, далее по линиям маркировки выполняют кожные разрезы, осуществляют деэпидермизацию данной зоны, в зоне проекции новой ареолы для создания пространства, необходимого для разворота верхне-латеральной гландулярной ножки, удаляют гландулярные ткани верхне-медиального полукруга, удаляют гландулярные ткани. Формируют верхне-латеральную и нижнюю кожно-гландулярную ножку единым лоскутом глубиной до фасции большой грудной мышцы, с помощью электрокоагулятора соединяют зону гландулярной ножки и зону удаленного сектора молочной железы с опухолью, тем самым создавая тоннель для перемещения гландулярной ножки в зону удаленного сектор. Ножку отделяют от фасции до периареолярной зоны и разворачивают ее, перемещая к зоне удаленного сектора молочной железы, где после формирования донорского кожного лоскута соответственно размерам дефекта фиксируют отдельными узловыми швами атравматической нитью к ближайшим участкам железистой ткани в реципиентной зоне, а нижние латеральный и медиальный треугольные фрагменты молочной железы удаляют. Ареолу перемещают к уровню верхнего разреза и фиксируют, после чего кожно-подкожные лоскуты нижних квадрантов послойно ушивают, осуществляя одномоментную мастопексию. Далее раны в области реконструированной молочной железы и подмышечной области послойно ушивают с наложением внутрикожного косметического шва и оставлением выведенных через контрапертуры вакуум-дренажей в подмышечной области и ретромаммарном пространстве. Способ позволяет одномоментно осуществить пластику молочной железы собственными тканями, восполнить дефект гландулярных тканей при удалении опухоли во внутренних квадрантах, а также восполнить дефект кожных покровов над опухолью и достичь отличных и хороших косметических результатов после оперативного лечения. 2 пр., 23 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и хирургии, в частности для органосохраняющего хирургического лечения рака во внутренних (верхневнутреннем, границе внутренних) квадрантах молочной железы при I, II стадиях заболевания, T1-2N0-1M0, IIIA стадии после неоадъювантного лекарственного лечения, медленном и умеренном темпах роста опухоли, моноцентричном росте опухоли, желании больной выполнить органосохраняющее лечение, негативных краях резекции, большом или среднем размерах молочных желез, соотношении размеров опухоли и молочной железы, позволяющем выполнить органосохраняющую операцию.

Хирургический метод является основным в комплексном лечении рака молочной железы. В настоящее время органосохраняющие операции стали возможны благодаря более раннему выявлению болезни, осознанию того, что расширение объема операции не приводит к улучшению выживаемости больных, применению лучевого воздействия на сохраненную молочную железу и, как следствие, снижению вероятности местного рецидива, а совершенствование комплексной и комбинированной терапии при раке молочной железы с учетом прогностических факторов привело к возможности применять органосохраняющие операции у значительного числа пациенток. В настоящее время широкое внедрение в практику получили онкопластические радикальные резекции. Данный термин подразумевает резекцию молочной железы по поводу рака с использованием методов пластической хирургии для восстановления формы молочной железы, в большинстве случаев с одномоментной коррекцией контралатеральной молочной железы.

Известен способ выполнения хирургического лечения рака молочной железы путем кожного разреза, иссечения и отсепаровки кожи больной молочной железы, секторальной резекции ткани молочной железы, ушивания ткани молочной железы и кожи с последующей подмышечной лимфаденэктомией со стороны опухоли, кожный разрез выполняют циркулярно по краю ареолы, внизу по субмаммарной складке, на передней поверхности железы в виде W, причем боковые вершины W соответствуют верхним окончаниям разреза по субмаммарной складке, а среднюю вершину разреза определяют точкой планируемого перемещения сосково-ареолярного комплекса, иссечение кожи выполняют на нижней части молочной железы в рамках кожного разреза, исключая ареолу, после секторальной резекции ткани железы выполняют мобилизацию основания железы, а затем операцию аналогичного объема выполняют на здоровой молочной железе (RU 2092112 C1).

Однако известный способ не позволяет сформировать необходимую по объему молочную железу за счет отсутствия полного замещения зоны дефекта гландулярными тканями, в том числе при высоком расположении опухоли в верхне-внутреннем квадранте или на границе внутренних квадрантов, не позволяет в случае иссечения кожных покровов над опухолью закрыть кожный дефект.

Наиболее близким к заявляемому по совокупности используемых приемов являются следующие способы.

Способ органосохраняющего лечения рака молочной железы. При резекции опухоли в верхних квадрантах утраченный объем восполняют железисто-жировым лоскутом из нижнего квадранта. Железисто-жировой лоскут включает сосково-ареолярный комплекс. Способ обеспечивает восполнение утраченного объема молочной железы, сохранение чувствительных нервов, обеспечивающих иннервацию соска и веточек внутренней грудной артерии, питающей сосок (RU 2479267 C1).

Однако при расположении опухоли вне зоны удаляемых соответственно разметке тканей - наружных или внутренних квадрантах - не позволяет закрыть кожный дефект при близком расположении опухоли к коже с воссозданием формы молочной железы.

Способ органосохраняющего лечения рака молочной железы. При резекции опухоли в латеральных квадрантах перемещают и фиксируют предварительно сформированную медиальную кожно-гландулярную ножку с сосково-ареолярным комплексом. Сосково-ареолярный комплекс фиксируют в центральной части сформированной железы. Верхний и нижний кожно-гландулярные лоскуты сшивают над деэпителизированным участком ножки (RU 2481075 C1).

Однако известные способы используют при локализациях в верхних квадрантах, чаще более легко реконструируемыми перемещаемыми тканями, или наружных квадрантах, однако в последнем случае используют только медиальную гландулярную ножку, гландулярные же ткани нижних квадрантов удаляют, что приводит к потере объема реконструируемой железы.

Данные известные способы не только не позволяют восполнить дефект гландулярных тканей при локализации опухоли в наружных и внутренних квадрантах, но и не позволяют восполнить дефект кожных покровов при необходимости иссечения последних над опухолью.

Аналогов предлагаемого нами способа реконструкции молочной железы при локализации опухоли во внутренних квадрантах при близком расположении опухоли к кожным покровам нет в отечественной и зарубежной литературе.

Задачей изобретения является воссоздание формы молочной железы собственными тканями при радикальном хирургическом лечении рака I-II стадий T1-2N0-1M0, III А стадии (при частичной или полной регрессии опухоли после неоадьювантного лекарственного лечения), восполнение дефекта молочной железы при локализации опухоли во внутренних квадрантах, а также восполнение дефекта кожных покровов в проекции удаленного сектора с опухолью для достижения отличных и хороших косметических результатов.

Указанная задача решается тем, что при близком расположении опухоли к кожным покровам во время предоперационной разметки наносят четкий контур иссекаемой кожи над опухолью с учетом закрытия дефекта перемещенным кожно-гландулярным лоскутом, разметку осуществляют в положении больной стоя, определяют необходимый объем и размер удаляемого сектора, наносят линии разметки срединной линии, среднего меридиана молочной железы - l. medioclavicularis от середины ключицы через сосок, середину нижнего склона, субмаммарную складку, линию субмаммарной складки, отмечают точку нового положения соска, расположенную в 20 см от яремной вырезки грудины до середины субмаммарной складки молочной железы, намечают латеральный меридиан за счет смещения железы вверх и медиально и соединения точки нового расположения соска с серединой субмаммарной складки, намечают медиальный меридиан за счет смещения железы вверх и латерально и соединения точки нового расположения соска с серединой субмаммарной складки, определяют верхний край нового расположения ареолы, от точки нового положения соска откладывают 5 см по медиальному и латеральному меридианам и ставят маркировочную метку, от последней откладывают по 6 см вниз по латеральному и медиальному меридианам и ставят маркировочную метку, от последней метки проводят горизонтальную линию после смещения молочной железы латерально в направлении срединной линии до субмаммарной складки, после смещения молочной железы медиально проводят горизонтальную линию латерально до субмаммарной складки, соответственно разметке сектора с опухолью выполняют кожные разрезы, удаляют сектор с опухолью и кожными покровами над ним до фасции большой грудной мышцы, сектор направляют на срочное морфологическое исследование и при получении ответа о негативных краях резекции приступают к следующему этапу, после фиксации металлических скобок в ложе опухоли из отдельного разреза в подмышечной области выполняют регионарную лимфаденэктомию, далее по линиям маркировки выполняют кожные разрезы, осуществляют деэпидермизацию данной зоны, в зоне проекции новой ареолы для создания пространства, необходимого для разворота верхне-латеральной гландулярной ножки, удаляют гландулярные ткани верхне-медиального полукруга, удаляют гландулярные ткани, формируют верхне-латеральную и нижнюю кожно-гландулярную ножку единым лоскутом глубиной до фасции большой грудной мышцы, с помощью электрокоагулятора соединяют зону гландулярной ножки и зону удаленного сектора молочной железы с опухолью, тем самым создавая тоннель для перемещения гландулярной ножки в зону удаленного сектора, ножку отделяют от фасции до периареолярной зоны и разворачивают ее, перемещая к зоне удаленного сектора молочной железы, где после формирования донорского кожного лоскута соответственно размерам дефекта фиксируют отдельными узловыми швами атравматической нитью к ближайшим участкам железистой ткани в реципиентной зоне, а нижние латеральный и медиальный треугольные фрагменты молочной железы удаляют, ареолу перемещают к уровню верхнего разреза и фиксируют, после чего кожно-подкожные лоскуты нижних квадрантов послойно ушивают, осуществляя одномоментную мастопексию, далее раны в области реконструированной молочной железы и подмышечной области послойно ушивают с наложением внутрикожного косметического шва и оставлением выведенных через контрапертуры вакуум-дренажей в подмышечной области и ретромаммарном пространстве.

Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено следующее.

Фиг. 1 - а) предоперационная разметка в правой боковой проекции; б) предоперационная разметка в прямой проекции; в) предоперационная разметка в левой боковой проекции; г) разметка на операционном столе; отмечена верхне-латеральная гландулярная ножка и линии кожных разрезов над опухолью.

Фиг. 2 - зона удаленного сектора молочной железы.

Фиг. 3 - удаленный сектор молочной железы с опухолью.

Фиг. 4 - кожные разрезы для выделения гландулярных тканей.

Фиг. 5 - выделенный для мобилизации кожно-гландулярный лоскут. Намечены контуры.

Фиг. 6 - кожно-гландулярный лоскут подготовлен для перемещения.

Фиг. 7 - развернутый и перемещенный в область удаленного сектора кожно-гландулярный лоскут.

Фиг. 8 - разметка кожного лоскута в реципиентной зоне.

Фиг.9 - кожно-гландулярный лоскут перемещен в область дефекта.

Фиг. 10 - частично деэпидермизированный кожно-гландулярный лоскут перемещен в область дефекта молочной железы. Ареола факсирована к кожным краям. Эскиз молочной железы.

Фиг. 11 - окончательный вид раны.

Фиг. 12 - вид в прямой проекции на 12 сутки после операции.

Фиг. 13 - а) предоперационная разметка в правой боковой проекции; б)предоперационная разметка в прямой проекции; в) предоперационная разметка в левой боковой проекции.

Фиг. 14 - предоперационная разметка на операционном столе.

Фиг. 15 - окаймляющие сектор молочной железы кожные разрезы.

Фиг. 16 - область удаленного сектора молочной железы. Кожные разрезы соответственно разметке.

Фиг. 17 - намеченная и деэпидермизированная верхне-латеральная гландулярная ножка.

Фиг. 18 - мобилизация гландулярной ножки.

Фиг. 19 - выделенный кожно-гландулярный лоскут.

Фиг. 20 - перемещение кожно-гландулярной ножки.

Фиг. 21 - частично деэпидермизированный комбинированный кожно-гландулярный лоскут перемещен в область дефекта молочной железы. Ареола фиксирована к кожным краям. Эскиз молочной железы.

Фиг. 22 - окончательный вид послеоперационной раны.

Фиг. 23 - а) вид пациентки в правой боковой проекции на 10 сутки послеоперационного периода; б) вид пациентки в прямой проекции на 10 сутки послеоперационного периода; в) вид пациентки в левой боковой проекции на 10 сутки послеоперационного периода.

Способ одномоментной реконструкции молочной железы при органосохраняющем хирургическом лечении рака во внутренних квадрантах при близком расположении опухоли к кожным покровам выполняют следующим образом.

Маркируют верхне-латеральную гландулярную ножку и линии кожных разрезов соответственно проекции опухоли.

В положении больной стоя осуществляют предоперационную разметку с включением зоны сектора - локализации опухоли (наносят четкий контур иссекаемой кожи над опухолью с учетом закрытия дефекта с последующим перемещением кожно-гландулярного лоскута), в следующем порядке.

- Разметку срединной линии.

- Разметку среднего меридиана молочной железы - l. medioclavicularis от середины ключицы через сосок, середину нижнего склона, субмаммарную складку.

- Разметку субмаммарной складки.

- Разметку нового положения соска. Расстояние от яремной вырезки грудины до линии меридиана, равное 18-22 см (индивидуальный выбор), или проекция центра субмаммарной складки на кожные покровы передней поверхности молочной железы.

- Разметку медиального меридиана молочной железы. Смещение железы вверх и латерально и соединение точки нового расположения соска с серединой субмаммарной складки. Является продолжением линии среднего меридиана.

- Разметку латерального меридиана молочной железы. Смещение железы вверх и медиально и соединение точки нового расположения соска с серединой субмаммарной сладки. Является продолжением линии среднего меридиана.

- Определяют верхний край нового расположения ареолы. Диаметр выбирается индивидуально, 4-5 см. Для этого от точки (S) нового расположения соска по латеральной и медиальной линиям откладывают по 5 см с помощью сантиметровой ленты. Новую верхнюю границу ареолы полукругом соединяют с отмеченными точками. От уровня 5 см откладывают по 6 см вниз по линиям латерального и медиального меридианов с помощью сантиметровой ленты (Фиг. 1а).

Маркируют линию Т-образного разреза. От точки 6 см по медиальной линии после смещения молочной железы латерально проводят горизонтальную линию в направлении срединной линии до субмаммарной складки, аналогичную линию проводят после смещения железы медиально от латеральной линии в горизонтальном направлении.

Маркируют новую окружность ареолы (4-5 см) (откладывают 2 см вверх по среднему меридиану при выборе окружности ареолы 4 см или 2,5 см вверх при выборе окружности ареолы 5 см) и гландулярную ножку (Фиг. 1 а, 6, в, г).

На операционном столе обводят линии разреза стерильным маркером (Фиг. 13 г).

Соответственно предоперационной разметке выполняют кожные разрезы: основной контурный разрез, два радиальных разреза, окаймляющих основной сектор молочной железы с опухолью. Выделенный сектор с опухолью молочной железы удаляют до фасции большой рудной мышцы (Фиг. 2). Маркируют края резекции сектора и направляют на срочное морфологическое исследование (Фиг. 3). При получении ответа срочного морфологического исследования о негативных краях резекции приступают к следующим этапам. В ложе опухоли фиксируют 3-4 титановые скрепки для последующей разметки при лучевой терапии.

Выполняют регионарную лимфаденэктомию из зоны удаленного сектора по показаниям. Количество уровней лимфаденэктомии определяется наличием/отсутствием метастатических лимфатических узлов.

Для воссоздания формы железы и определения четких границ удаленной ткани молочной железы с опухолью кожные края сектора сводят. Данное действие необходимо для понимания истинного размера дефекта молочной железы, предупреждения смещения гландулярных тканей в процессе выделения гландулярной ножки и формирования лоскутов для реконструкции.

Далее соответственно предоперационной разметке выполняют кожные разрезы и деэпидермизацию выделенной зоны гландулярной ножки (Фиг. 4, 5). Удаляют гландулярные ткани верхне-медиального полукруга в зоне проекции новой ареолы для создания пространства, необходимого для разворота верхне-латеральной гландулярной ножки (Фиг. 5). Выполняют мобилизацию кожно-гланудярного лоскута, включающего верхне-латеральную гландулярную ножку, нижнюю гландулярную ножку с кожным лоскутом (Фиг. 6). Мобилизацию железистой ткани осуществляют строго перепендикулярно к передней грудной стенке во избежание формирования больших, чем необходимо лоскутов, включения в них тканей, которые должны формировать латеральную и медиальную колонны, подкожной сепаровки и создания полостей. Нижний разрез осуществляют по линии инфрамаммарной борозды без сепарации кожного лоскута вниз, направляя электрокоагулятор несколько каудально для предупреждения разрушения субмаммарной складки. С помощью электрокоагулятора соединяют зону гландулярной ножки и зоны удаленного сектора молочной железы с опухолью, рассекая ткани субгландулярно, и, тем самым, создают тоннель для перемещения гландулярной ножки в зону удаленного сектора (Фиг. 6). Осуществляют мобилизацию железистой ткани под кожным лоскутом между зоной удаленного сектора и медиального полукруга в зоне новой проекции ареолы. Кожно-гландулярный лоскут разворачивают и перемещают через подкожный тоннель в область удаленного сектора молочной железы (Фиг. 7). Наносят разметки на донорский кожный лоскут с целью выделения участка для закрытия кожного дефекта (Фиг. 8). Лоскут перемещают на прежнее донорское место. Выполняют деэпидермизацию лоскута за исключением области ареолы и маркированного донорского кожного островка, после чего разворачивают и перемещают обработанный и подготовленный лоскут в область дефекта (Фиг. 9). Осуществляют фиксацию лоскута в реципиентной зоне за счет наложения 2-3 швов атравматичным рассасывающимся шовным материалом 2-3/0, наложении швов на подкожную клетчатку нитью толщиной не более 3/0. Фиксацию ареолы осуществляют в четырех основных точках на 12, 3, 6, 9 часах с целью формирования эскиза молочной железы (Фиг. 10).

Операцию завершают послойным ушиванием послеоперационных ран атравматичным рассасывающимся шовным материалом 3/0 с наложением внутрикожных косметических швов и оставлением двух силиконовых трубчатых вакуум-дренажей в зоне лимфаденэктомии и ретромаммарно и выведенных через контрапертуры (Фиг. 11). Вид после оперативного вмешательства на 12 сутки после операции (Фиг. 12).

Накладывают асептические повязки с оставлением в открытом виде области соска.

Отличие предлагаемой нами методики заключается в использовании комбинированной ножки - объединенных гландулярной верхне-латеральной и кожно-гландулярной нижней для реконструкции молочной железы после удаления сектора с опухолью в верхне-внутреннем квадранте.

Клинический пример 1.

Пациентка П., 52 лет, с диагнозом: рак левой молочной железы I ст.CT1N0M0G2. Люминальный тип А.

Была выполнена операция.

В положении пациентки стоя осуществляли предоперационную разметку с включением зоны сектора - локализации опухоли, нанесли четкий контур иссекаемой кожи над опухолью с учетом закрытия дефекта в последующем перемещенным кожно-гландулярным лоскутом, в следующей последовательности:

- Разметку срединной линии.

- Разметку среднего меридиана молочной железы - l. medioclavicularis от середины ключицы через сосок, середину нижнего склона, субмаммарную складку.

- Разметку вертикальной оси молочной железы.

- Разметку субмаммарной складки.

- Разметку нового положения соска.

- Разметку линии медиального меридиана.

- Разметку линии латерального меридиана. Смещение железы вверх и медиально и соединение точки нового расположения соска с серединой субмаммарной сладки. Является продолжением линии среднего меридиана.

- Определили верхний край нового расположения ареолы. Выбрали индивидуальный диаметр 4 см. Отложили 2 см вверх по среднему меридиану с помощью сантиметровой ленты при выборе диаметра ареолы 4 см.

- От точки нового расположения соска по линиям латерального и медиального меридианов с помощью сантиметровой ленты отложили по 5 см и поставили маркировочные метки. Верхнюю границу ареолы полукругом соединили с отмеченными точками (Фиг. 1 а, б, в, г).

- От уровня 5 см отложили вниз по 6 см с помощью сантиметровой ленты по линиям латерального и медиального меридианов и поставили маркировочные метки.

- Промаркировали линию Т-образного разреза. От точки 6 см по медиальной линии после смещения молочной железы латерально провели горизонтальную линию в направлении срединной линии до субмаммарной складки, аналогичную линию провели после смещения железы медиально в латеральном направлении.

- Осуществили разметку верхне-латеральной гландулярной ножки (Фиг. 1 а, 6, в).

На операционном столе обвели линии разреза стерильным маркером (Фиг. 1 г).

Соответственно предоперационной разметке двумя радиальными разрезами, окаймляющими сектор молочной железы с опухолью, рассекли кожу и подкожную клетчатку. Выделили сектор молочной железы с опухолью (Фиг. 2, 3) и удалили с фасцией большой грудной мышцы. Лигатурой и красителем маркировали ближайший край резекции. Удаленный сектор направили на срочное морфологическое исследование для определения ширины краев резекции опухоли. После получения срочного морфологического ответа о негативных краях резекции приступили к следующим этапам.

Выполнили фиксацию в ложе опухоли к волокнам большой грудной мышцы металлических скобок (Фиг. 2). Осуществили регионарную лимфаденэктомию из отдельного разреза в подмышечной области. Далее осуществили кожный разрез по линии маркировки верхне-латеральной гландулярной ножки и деэпидермизацию верхнелатеральной гландулярной ножки с оставлением сосково-ареолярного комплекса (Фиг. 4). Удалили гландулярные ткани верхне-медиального полукруга в зоне проекции новой ареолы для создания пространства, необходимого для разворота верхне-латеральной гландулярной ножки. Выполнили мобилизацию кожно-гландулярного лоскута, включающего верхне-латеральную гландулярную ножку, нижнюю гландулярную ножку с кожным лоскутом (Фиг. 5, 6). С помощью электрокоагулятора соединили зону гландулярной ножки и зону удаленного сектора молочной железы, рассекая ткани субгландулярно, и, тем самым, создали тоннель для перемещения гландулярной ножки в зону удаленного сектора. Мобилизацию железистой ткани осуществили строго перепендикулярно к передней грудной стенке во избежание формирования больших, чем необходимо лоскутов, включения в них тканей, которые должны формировать латеральную и медиальную колонны, подкожной сепаровки и создания полостей. Нижний разрез осуществляли по линии инфрамаммарной борозды без сепарации кожного лоскута вниз, направляя электрокоагулятор несколько каудально для предупреждения разрушения субмаммарной складки. (Фиг. 7).

Далее нижнюю гландулярную ножку отсекли от нижней части ее прикрепления в области субмаммарной складки. Сформированную комбинированную кожно-гландулярную ножку на верхне-латеральном основании развернули (Фиг. 7, 8) и переместили через подкожный тоннель в область дефекта молочной железы (Фиг. 8). Удалили латеральный и медиальный нижние гландулярные треугольники до фасции мышцы. Осуществили разметку донорского кожного лоскута с целью выделения участка для закрытия кожного дефекта. Далее лоскут переместили на донорское место, выполнили деэпидермизацию лоскута за исключением области ареолы и маркированного донорского кожного островка. Обработанный и подготовленный лоскут развернули и переместили в область дефекта. Гландулярный лоскут зафиксировали в реципиентной зоне за счет наложения 2-3 швов атравматичным рассасывающимся шовным материалом и наложили швы на подкожную клетчатку. Фиксацию ареолы осуществили в четырех основных точках на 12, 3, 6, 9 часах с целью формирования эскиза молочной железы (Фиг. 9, 10).

Послеоперационные раны послойно ушили атравматичным рассасывающимся шовным материалом 3/0 с наложением внутрикожных косметических швов и оставлением силиконового трубчатого вакуум-дренажа в зоне лимфаденэктомии и ретромаммарно и выведенного через контрапертуру (Фиг. 11). Операцию завершили наложением асептических повязок с оставлением в открытом виде области соска. Вид пациентки после оперативного вмешательства (Фиг. 12).

Гистологическое заключение. Макро: 1. Образование левой молочной железы - жировая клетчатка размерами 4,5×2,7×5 см, с кожным лоскутом 4,5×2,7 см, лигатурой. В 0,6 см от лигатуры, в толще располагается зона фиброза звездчатой формы 1,7×1,5×1,6 см, эластичной консистенции, в толще которой в 0,6 см от лигатуры - плотный округлый узел, размерами 1,1×0,8×1 см, с довольно четкими контурами, белого цвета (участок использован для проведения срочного гистологического исследования - cito 93). 2. Фрагмент левой молочной железы размерами 6×4,5×1,5 см, с кожным лоскутом 6×1,8 см, лигатурой. На разрезе, в 0,5 см от края маркированного лигатурой - участок фиброза 1,5×1,2 см. На остальном протяжении ткань железы представлена дольчатой жировой тканью. 3. Подмышечная клетчатка слева - фрагмент жировой клетчатки размерами 6×6×2,5 см, с 16 эластичными лимфоузлами диаметром 0,2-1,3 см. 4. Два фрагмента ткани правой молочной железы размерами: 20×12×2,5 см, с кожным лоскутом размерами 20×10,5 см и размерами 13×5×2,2 см, с кожным лоскутом размерами 12,8×4,6 см. В большем фрагменте, в 1,5 см от фасциального края резекции и 0,6 см от кожного края резекции - зона фиброза с расширенными протоками, на площади 4,5×3 см, на остальном протяжении ткань фрагмента железы представлена дольчатой жировой тканью и широкими белесоватыми прослойками. Меньший фрагмент представлен дольчатой жировой тканью и узкими белесоватыми прослойками. Микро. №1 Инвазивный рак без признаков специфичности, с фокусами внутрипротокового рака, 2 степени злокачественности. Определяется пери- и интраневральный рост. Ближний край резекции без опухолевого роста. №2 край резекции в области лигатуры - без опухолевого роста. В окружающей ткани молочной железы №2, и в 4 - непролиферативная форма фиброзно-кистозной болезни с резко эктазированными отдельными протоками. В 16 лимфатических узлах - синусовый гистиоцитоз, без опухолевого роста. Иммуногистохимическое исследование №Э 72487/оп/игх: ER=8 баллов, PR=8 баллов, Her2/neu - отрицательная, Ki67 - 10%.

На консилиуме было принято решение о необходимости проведения лучевой терапии на левую молочную железу, гормонотерапии.

Клинический пример 2.

Пациентка Е.О.В., 44 лет, поступила в отделение онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи с диагнозом рак правой молочной железы IIA ст. pT2M0M0G2, люминальный тип В, Her2/neu - негативный подтип.

Была выполнена радикальная резекция правой молочной железы с одномоментной реконструкцией комбинированным кожно-гландулярным лоскутом и редукционная маммопластика слева. (Фиг. 13-23).

При морфологическом заключении АА 14075/оп. Описание макро: 1) подлопаточный узел - мягко-эластичный лимфоузел диаметром 0,5 см, с прилежащей клетчаткой; 2) фасциальный край - фрагмент ткани молочной железы размерами 2×1×04 см, без узловых образований; 3) часть молочной железы размерами 8×6×3,3 см, с кожным лоскутом размерами 5×3 см, клетчаткой регионарных зон. На разрезе в 0,3 см от нижнего, в 0,7 см от верхнего и в 1,5 см от медиального краев резекции - два сливающихся плотно-эластичных опухолевых узла без четких границ, диаметром 1,3 см и 1,5 см, розово-серые, однородные. По периферии узлов - разрастания белесой ткани. На остальном протяжении ткань железы представлена дольчатой жировой тканью с тонкими белесыми прослойками. 4) Из регионарной клетчатки выделено 19 плотно-эластичных лимфоузлов диаметром 0,5-1,5 см. 5) Край опухоли - фрагмент ткани молочной железы размерами 7×6×2 см с кожным лоскутом 6×2 см. На разрезе представлена дольчато-жировой клетчаткой с широкими белесыми прослойками. Фрагмент ткани молочной железы размерами 13×9×3,5 см с кожным лоскут ом 11×9,5 см. На разрезе ткань железы представлена жировой клетчаткой с широкими белесыми прослойками.

Описание микро: инвазивный рак молочной железы без признаков специфичности, G2 (7 баллов) с очагами протоковой карциномы in situ с канцеризацией долек. В окружающей ткани молочной железы фиброзно-кистозные изменения с апокриновой метаплазией эпителия, множественными очагами аденоза и фокусами протоковой карциномы in situ (вблизи от опухолевого узла). В краях резекции ткани железы опухолевого роста нет. В девятнадцати лимфатических узлах регионарной жировой клетчатки, а также в лимфоузле препарата №1 метастазов нет, - гистиоцитоз синусов, лимфоидная гиперплазия.

Фрагменты ткани молочной железы с фиброзно-кистозными изменениями. Микро: Инвазивный рак молочной железы без признаков специфичности, G2 (7 баллов), с очагами протоковой карциномы in situ с канцеризацией долек. В окружающей ткани молочной железы фиброзно-кистозные изменения с апокриновой метаплазией эпителия, множественными очагами аденоза и фокусами протоковой карциномы in situ (вблизи от опухолевого узла). В краях резекции ткани железы опухолевого роста нет.

Гистологическое заключение трепан-биоптата №конс. 0921/15 (27.05.15): инвазивный рак без признаков специфичности тубулярно-солидного строения G2.

Проведено иммуногистохимическое исследование №0921/15/ИГХ (02.06.15): ER=8 баллов, PR=7 баллов, Her2/neu - отрицательный, Ki67=21%.

На консилиуме было принято решение о необходимости проведения лекарственного лечения по схеме 4ТС, лучевой терапии, гормонотерапии.

Косметический результат отличный. Внешний вид больной после операции (Фиг. 23 а, б, в).

Использование заявляемого способа в клинике позволило при радикальном хирургическом лечении рака I-II стадий T1-2N0-1M0, III A стадии (при частичной или полной регрессии опухоли после неоадьювантного лекарственного лечения) одномоментно осуществить пластику молочной железы собственными тканями, восполнить дефект гландулярных тканей при удалении опухоли во внутренних квадрантах, а также восполнить дефект кожных покровов над опухолью и достичь отличных и хороших косметических результатов.

Способ одномоментной пластики молочной железы при органосохраняющем хирургическом лечении рака при локализации опухоли во внутренних квадрантах, включающий предоперационную разметку, резекцию молочной железы и подмышечно-подключично-подлопаточную лимфаденэктомию, отличающийся тем, что при близком расположении опухоли к кожным покровам во время предоперационной разметки наносят четкий контур иссекаемой кожи над опухолью с учетом закрытия дефекта перемещенным кожно-гландулярным лоскутом, разметку осуществляют в положении больной стоя, определяют необходимый объем и размер удаляемого сектора, наносят линии разметки срединной линии, среднего меридиана молочной железы - l. medioclavicularis от середины ключицы через сосок, середину нижнего склона, субмаммарную складку, линию субмаммарной складки, отмечают точку нового положения соска, расположенную в 20 см от яремной вырезки грудины до середины субмаммарной складки молочной железы, намечают латеральный меридиан за счет смещения железы вверх и медиально и соединения точки нового расположения соска с серединой субмаммарной складки, намечают медиальный меридиан за счет смещения железы вверх и латерально и соединения точки нового расположения соска с серединой субмаммарной складки, определяют верхний край нового расположения ареолы, от точки нового положения соска откладывают 5 см по медиальному и латеральному меридианам и ставят маркировочную метку, от последней откладывают по 6 см вниз по латеральному и медиальному меридианам и ставят маркировочную метку, от последней метки проводят горизонтальную линию после смещения молочной железы латерально в направлении срединной линии до субмаммарной складки, после смещения молочной железы медиально проводят горизонтальную линию латерально до субмаммарной складки, соответственно разметке сектора с опухолью выполняют кожные разрезы, удаляют сектор с опухолью и кожными покровами над ним до фасции большой грудной мышцы, сектор направляют на срочное морфологическое исследование и при получении ответа о негативных краях резекции приступают к следующему этапу, после фиксации металлических скобок в ложе опухоли из отдельного разреза в подмышечной области выполняют регионарную лимфаденэктомию, далее по линиям маркировки выполняют кожные разрезы, осуществляют деэпидермизацию данной зоны, в зоне проекции новой ареолы для создания пространства, необходимого для разворота верхне-латеральной гландулярной ножки, удаляют гландулярные ткани верхне-медиального полукруга, удаляют гландулярные ткани, формируют верхне-латеральную и нижнюю кожно-гландулярную ножку единым лоскутом глубиной до фасции большой грудной мышцы, с помощью электрокоагулятора соединяют зону гландулярной ножки и зону удаленного сектора молочной железы с опухолью, тем самым создавая тоннель для перемещения гландулярной ножки в зону удаленного сектора, ножку отделяют от фасции до периареолярной зоны и разворачивают ее, перемещая к зоне удаленного сектора молочной железы, где после формирования донорского кожного лоскута соответственно размерам дефекта фиксируют отдельными узловыми швами атравматической нитью к ближайшим участкам железистой ткани в реципиентной зоне, а нижние латеральный и медиальный треугольные фрагменты молочной железы удаляют, ареолу перемещают к уровню верхнего разреза и фиксируют, после чего кожно-подкожные лоскуты нижних квадрантов послойно ушивают, осуществляя одномоментную мастопексию, далее раны в области реконструированной молочной железы и подмышечной области послойно ушивают с наложением внутрикожного косметического шва и оставлением выведенных через контрапертуры вакуум-дренажей в подмышечной области и ретромаммарном пространстве.