Способ хирургического лечения протяженного сужения мочеточника

Изобретение относится к медицине, а именно урологии. Формируют илеотрансплантат из двух сегментов подвздошной кишки одинаковой длины, реконфигурированных путем рассечения по антибрыжеечному краю, поворачивают на 90°, сшивают их между собой в поперечном направлении. Затем осуществляют тубуляризацию в продольном направлении и выводят интубатор по уретре с последующим замещением протяженного сужения мочеточника сформированным илеотрансплантатом. Выполняют уретероилео- и илеоцистоанастомозы. Ушивают дефекты брыжейки. При этом после выделения сегмента подвздошной кишки длиной 9-12 см резецируют его центральный участок длиной 3-4 см с клиновидным иссечением брыжейки на глубину 3 см. Илеотрансплантат для замещения протяженного сужения мочеточника формируют из оставшихся частей выделенного сегмента подвздошной кишки после резекции его центрального участка. Способ позволяет исключить непроходимость илеотрансплантата, снизить риск расхождения его швов, несостоятельности мочеточниково-кишечного анастомоза и утраты функции почки за счет исключения гофрирования и перегиба сформированного илеотрансплантата. 12 ил., 1 пр

 

Изобретение относится к области медицины, а именно урологии и может использоваться для хирургического лечения протяженного сужения мочеточника при невозможности замещения его дефекта неизмененными тканями мочевых путей.

Протяженные стриктуры мочеточника, распространяющиеся на его оба отдела или тотальное поражение этого органа, зачастую не позволяют восстановить пассаж мочи с использованием неизмененных отделов мочевыводящих путей. Многочисленные попытки применения в качестве трансплантатов различных тканей органической и неорганической природы оказались безуспешными. На практике себя оправдали только аутоорганы, которым свойственны перистальтические сокращения, то есть изолированные сегменты тонкой или толстой кишки [1-3]. С целью достижения лучших функциональных результатов были разработаны оригинальные методы реконструкции мочеточников с реконфигурацией взятых для этой цели кишечных трансплантатов. В 1993 г. W.H. Yang предложил операцию, в которой короткий сегмент кишки был преобразован в длинную более узкую кишечную трубку путем рассечения по антибрыжеечному краю, реконфигурации, поворотом на 90° и повторной тубуляризации на интубаторе в поперечном направлении. Идею проверили экспериментально и внедрили в клиническую практику P.R. Monti et al. (1997). Новая техника была разработана с целью замены не всегда имеющегося в наличии червеобразного отростка для соединения мочевого пузыря или континентного резервуара с кожей по методу Mitrofanoff (1980). В 1996 г. J. Pope и M.O. Koch воспользовались этим принципом для замещения мочеточника. Реконфигурация короткого кольца восходящей ободочной кишки позволила им заместить длинную мочеточниковую стриктуру между лоханкой почки и подвздошным кондуитом.

К преимуществам илеоуретеропластики по Yang-Monti следует отнести возможность замещения дефектов любых отделов мочеточника длиной 5-6 см при использовании одного кишечного сегмента. Такого вида трансплантат наиболее соответствует диаметру мочеточника. Небольшая внутренняя поверхность значительно уменьшает слизеобразование и вероятность метаболического ацидоза. Отсутствие брыжейки с обоих концов трансплантата позволяет формировать надежные анастомозы его с мочеточником и мочевым пузырем, используя антирефлюксные методы. Однако при данной хирургической технике в зоне анастомоза кишечных сегментов возникает гофрирование и перегиб вновь сформированной кишечной трубки, что на фоне избытка ткани и отека в данной области приведет к обструкции трансплантата. Создаваемый в таких условиях анастомоз не является функционально надежным и доступным для адекватного дренирования ВМП стентом или интубатором.

В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ лечения сужения протяженного отдела мочеточника - илеоуретеропластика по методу Yang-Monti в модификации В. Ali-el-Dein и М.А. Ghoneim [4, 5]. Способ заключается в замещении протяженного дефекта мочеточника двумя реконфигурированными сегментами подвздошной кишки. В качестве хирургического доступа используют срединную лапаротомию (Фиг. 1). В качестве трансплантата берут 2 сегмента подвздошной кишки одинаковой длины, которые детубуляризируют путем рассечения по антибрыжеечному краю, с последующим поворотом на 90° и тубуляризируют на интубаторе в продольном направлении. В результате такого перекраивания получается трубка длиной от 12 до 18 см, диаметр которой соответствует диаметру мочеточника (Фиг. 1).

Недостатками способа прототипа являются:

1. После поворота сегментов подвздошной кишки в области их соединения возникает избыток кишечной ткани, а короткие брыжейки создают натяжение и не позволяют расправить получившуюся длинную кишечную полоску. Если в таком виде ее тубуляризировать, то в зоне анастомоза возникает гофрирование и перегиб илеотрансплантата, что является риском его непроходимости.

2. Обструкция илеотрансплантата может привести к расхождениям его швов, несостоятельности мочеточниково-кишечного анастомоза с развитием мочевого затека, забрюшинной флегмоны, перитонита, обструктивной уропатии, а также может привести к снижению и последующей утрате функции почки.

Несостоятельность мочеточниково-кишечного анастомоза не позволит осуществить адекватное дренирования ВМП стентом или интубатором.

Задачей изобретения при хирургическом лечении протяженного сужения мочеточника является исключение непроходимости илеотрансплантата, а также снижение риска:

- расхождения швов илеотрансплантата;

- несостоятельности мочеточниково-кишечного анастомоза;

- утраты функции почки.

Техническим результатом изобретения является возможность:

- исключения гофрирования и перегиба сформированного илеотрансплантата при хирургическом лечении протяженного сужения мочеточника;

- создания функционально надежного, хорошо кровоснабжаемого и доступного для адекватного дренирования ВМП стентом или интубатором мочеточниково-кишечного анастомоза;

Технический результат изобретения достигается тем, что способ хирургического лечения протяженного сужения мочеточника заключается в том, что выделяют сегмент подвздошной кишки длиной 9-12 см, резецируют его центральный участок длиной 3-4 см с клиновидным иссечением брыжейки в глубину 3 см. Илеотрансплантат для замещении протяженного дефекта мочеточника формируют из двух частей подвздошной кишки одинаковой длины, оставшихся после резекции центрального участка сегмента подвздошной кишки, которые реконфигурируют путем рассечения по антибрыжеечному краю и поворотом на 90° с последующим их сшиванием между собой в поперечном направлении и тубуляризацией. Интубатор выводят по уретре. Замещают протяженный дефект мочеточника сформированным илеотрансплантатом. Выполняют уретероилео- и илеоцистоанастомозы. Ушивают дефекты брыжейки.

Способ осуществляется следующим образом:

Поставленный технический результат достигается тем, что при хирургическом лечении протяженного сужения мочеточника выполняют нижнесрединную лапаратомию. Вскрывают париетальную брюшину, мобилизуют мочеточник. Производят резекцию его рубцово-измененного отдела. Выделяют сегмент подвздошной кишки длиной 9-12 см. Проходимость тонкого кишечника восстанавливают аппаратным швом. Резецируют центральный участок выделенного сегмента подвздошной кишки длиной 3-4 см с клиновидным иссечением брыжейки на глубину 3 см (Фиг. 2).

Илеотрансплантат для замещения протяженного дефекта мочеточника формируют из двух частей подвздошной кишки длиной по 3-4 см каждая, оставшихся после резекции центрального участка сегмента подвздошной кишки. Для этого их рассекают по антибрыжеечным краям (Фиг. 3), поворачивают на 90° навстречу друг другу и сшивают их между собой узловыми викриловыми швами 3.0 в поперечном направлении в единую продольную кишечную площадку.

В центральной части удлиненные и развернутые концы сформированного илеотрансплантата занимают место резецированного ранее центрального участка выделенного сегмента подвздошной кишки. На полихлорвиниловом интубаторе производят тубуляризацию кишечной площадки (Фиг. 4). Замещают протяженное сужение мочеточника сформированным илеотрансплантатом. Выполняют уретероилео- и илеоцистоанастомозы (Фиг. 5). Интубатор вместе с катетером Фолея выводят по уретре. Дефекты брыжейки ушивают, рану дренируют.

Отличительные существенные признаки заявляемого способа и причинно-следственная связь между ними и достигаемым техническим результатом:

- После выделения сегмента подвздошной кишки длиной 9-12 см резецируют его центральный участок длиной 3-4 см с клиновидным иссечением брыжейки на глубину 3 см, а илеотрансплантат для замещения протяженного сужения мочеточника формируют из оставшихся частей выделенного сегмента подвздошной кишки после резекции его центрального участка.

Резецирование центрального участка выделенного сегмента подвздошной кишки освобождает пространство для расположения в нем илеотрансплантата, сформированного из двух оставшихся частей выделенного сегмента подвздошной кишки. После последующей за этим тубуляризацией в зоне соединения двух частей илеотрансплантата, благодаря освобожденному пространству, не возникает натяжения брыжеек, исключаются гофрирование и перегиб сформированного илеотрансплантата, связанные с избытком кишечной ткани, что свойственно прототипу.

Длина выделенного сегмента подвздошной кишки составляет 9-12 см, так как после резекции его центрального участка должно остаться необходимое количества тканей для формирования илеотрансплантата.

Клиновидное иссечение брыжейки максимально снижает риск повреждения сосудов брыжейки, анатомо-топографическое расположение которых веерообразное.

Иссечение брыжейки на глубину 3 см достаточно для того, чтобы максимально снизить риск повреждения сосудов брыжейки.

Длина центрального участка выделенного сегмента подвздошной кишки, который подвергают резекции, составляет 3-4 см, что достаточно для свободного расположения в образовавшемся пространстве илеотрансплантата.

И таким образом, совокупность существенных отличительных признаков является новой и позволяет создать илеотрансплантат с хорошим просветом, что исключает его непроходимость и снижает риск расхождения его швов, обеспечивая тем самым создание функционально надежного, хорошо кровоснабжаемого и доступного для адекватного дренирования ВМП стентом или интубатором мочеточниково-кишечного анастомоза, что, в свою очередь, снижает риск:

- несостоятельности анастомоза;

- утраты функции почки.

Приводим пример клинического выполнения заявляемого способа:

Пример 1. Больная Б., 33 лет поступила в нашу клинику 12.11.14 г. с диагнозом обструктивный мегауретер справа. Учитывая сужение мочеточника в тазовом отделе и нарушение сократительной функции в вышележащем цистоиде, решено выполнить замещение нижней половины его 2 соединенными тонкокишечными сегментами Yang-Monti.

Фиг. 6. иллюстрирует МСКТ с контрастированием больной Б., 33 лет в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Обструктивный мегауретер справа.

20.11.14 г. выполнена нижнесрединная лапаратомия. Латерально от слепой кишки вскрыта париетальная брюшина, мобилизован правый мочеточник. Последний расширен до 1,5-2 см, плохо перистальтирует, стенка его истончена, атонична. В предпузырном отделе он на протяжении 3 см резко сужен. Произведена резекция его нижней половины, включая суженный и атоничный отделы. Выделен сегмент подвздошной кишки длиной 11 см. Фиг. 7 иллюстрирует этап операции уретероилеоцистоанастомоза двумя реконфигурированными сегментами подвздошной кишки по Yang-Monti.

Проходимость тонкого кишечника восстановлена аппаратным швом. Произведена резекция 4 см центрального участка выделенного сегмента подвздошной кишки с клиновидным рассечением брыжейки на глубину 3 см. В результате сформированы 2 трансплантата с длинными мобильными брыжейками по 3,5 см каждый и достаточным пространством между ними (Фиг. 8). На Фиг. 9 а и Фиг. 9 б видно, что оба они вскрыты по антибрыжеечному краю, развернуты на 90° навстречу друг другу и сшиты между собой в поперечном направлении в единую продольную кишечную площадку. На полихлорвиниловом интубаторе произведена ее тубуляризация (Фиг. 10). Выполнены уретероилео- и илеоцистоанастомозы (Фиг. 11). Интубатор вместе с катетером Фолея выведен по уретре. Дефекты брыжейки ушиты, рана дренирована.

На 14-е сутки выполнена МСКТ с контрастированием, которая показала хорошую функцию почек и проходимость мочевых путей с включенным в них илеотрансплантатом без нарушения его целостности (Фиг. 12).

В дальнейшем у больной имело место обострение пиелонефрита, связанное с перебоями в функционировании интубатора в результате слизеобразования. Интубатор заменен на стент, проводилась антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Обострение купировано, и больная 18.12.14 г. была выписана на амбулаторное лечение.

Заявляемый способ, по сравнению с прототипом, позволяет исключить гофрирование и перегиб сформированного илеотрансплантата, что исключает непроходимость илеотрансплантата и снижает риск расхождения его швов, обеспечивая тем самым создание функционально надежного, хорошо кровоснабжаемого и доступного для адекватного дренирования ВМП стентом или интубатором мочеточниково-кишечного анастомоза, что, в свою очередь, снижает риск:

- несостоятельности анастомоза;

- утраты функции почки.

Способ разработан на кафедре урологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова и прошел клиническую апробацию у 3 больных с положительным результатом.

Список литературы:

1. Комяков Б.К. Кишечная и аппендикулярная пластика мочеточников. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2015. - 416 с.

2. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Новиков А.И. и соавт. Интестинальная пластика мочеточников. //Урология, 2005. - №2 - С. 24-28;

3. Chung B.I.. Hamawv K.J., Zinman L.N., Libertino J.A.. The use of bowel for ureteral replacement for complex ureteral reconstruction: long-term result. //J. Urol. - 2006. -. - Vol. 175. - Suppl. 1. - P. 179-183;

4. Ali-el-Dein В., Ghoneim M.A. Brilging long ureteral defects using the Yang-Monty principle // J. Urol. - 2003. - Vol. 169. - N. 3. - P. 1074-1077.;

5. ., Ali-El-Dein В., Thuroff J. et al. Reconfigured antirefluxive ileal ureter: a novel surgical technique // BJU Int. - 2001. - Vol. 88. - P. 75.

Способ хирургического лечения протяженного сужения мочеточника, заключающийся в формировании илеотрансплантата из двух сегментов подвздошной кишки одинаковой длины, реконфигурированных путем рассечения по антибрыжеечному краю, поворота на 90°, сшивания их между собой в поперечном направлении, а затем тубуляризации в продольном направлении и выведения интубатора по уретре с последующим замещением протяженного сужения мочеточника сформированным илеотрансплантатом, выполнением уретероилео- и илеоцистоанастомозов, ушиванием дефектов брыжейки, отличающийся тем, что после выделения сегмента подвздошной кишки длиной 9-12 см резецируют его центральный участок длиной 3-4 см с клиновидным иссечением брыжейки на глубину 3 см, а илеотрансплантат для замещения протяженного сужения мочеточника формируют из оставшихся частей выделенного сегмента подвздошной кишки после резекции его центрального участка.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к медицинским ножам. Нож содержит рукоятку и режущий участок.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в симультанной хирургии хронического калькулезного холецистита в сочетании с пупочной грыжей и диастазом прямых мышц.

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии, травматологии, нейрохирургии, комбустиологии и может быть использовано при выполнении комбинированной аутопластики.
Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, эндоскопии и онкологии. Для забора материала для цитологического исследования при опухолевых заболеваниях поджелудочной железы, печени и желчевыводящих путей проводят лапароскопию.

Группа изобретений относится к медицинской технике, а именно к зажиму для ушка предсердия и устройству для его доставки. Зажим для ушка предсердия содержит два параллельных прихвата и две пружины, расположенные соответственно на двух концах параллельных прихватов и используемые для соединения между собой двух концов двух прихватов с целью получения замкнутой конструкции и обеспечения сжимающего усилия, позволяющего двум прихватам сближаться.
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для доступа к структурам бокового отдела шеи. Сразу после рассечения поверхностной пластинки собственной фасции шеи обнаруживают пучки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, идущие к латеральному отрезку верхней выйной линии затылочной кости.

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии. Выполняют разрез, деэпидермизацию лоскута.

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано при хирургическом лечении пациентов с кохлеарной формой отосклероза. Производят тимпанотомию.

Изобретение относится к области медицины. Устройство для оптимизации биомеханики нижней челюсти с субтотальным дефектом имеет верхнюю и нижнюю направляющую дуги, вертикальные балки с разнонаправленной резьбой на концах, наборы спиц и разборные кронштейны I, II и III типа.
Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано для неоперативного лечения гигром. Определяют направление поворота гигромы.

Изобретение относится к медицине, а именно к герниологии. Используют эндопротез для надапоневротической пластики грыж и обогащенной тромбоцитами аутоплазмы. При этом после имплантации, в ткани передней брюшной стенки вводят в область 4 углов и по центру под сетчатый эндопротез аутоплазму, обогащенную тромбоцитами, в объеме 0,5 мл плазмы на 1 см2 сетчатого эндопротеза. По истечении 3-х суток после операции выполняют повторную манипуляцию по введению обогащенной тромбоцитами аутоплазмы в ткани передней брюшной стенки под имплантированный сетчатый эндопротез в область 4 углов и по центру, в объеме 0,5 мл плазмы на 1 см2 сетчатого эндопротеза. Способ способствует более быстрому протеканию стадий воспаления, их смене и наступлению в более ранние сроки пролиферативных процессов; сформированная перипротезная капсула, состоящая из волокнистой соединительной ткани, образует прочный каркас и выполняет механическую функцию, обеспечивая при этом тесную связь с окружающими тканями. 1 пр., 6 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, интенсивной терапии, и может быть использовано при кардиохирургических вмешательствах с использованием аппарата искусственного кровообращения. Для этого после достижения расчетной объемной скорости перфузии и перфузионного баланса в период первого параллельного кровообращения осуществляют подачу NO в контур экстракорпоральной циркуляции в дозе 40 ppm. Данный протокол подачи NO сохраняют на протяжении всего периода проведения искусственного кровообращения. После снятия зажима с аорты, восстановления эффективной сердечной деятельности в период второго параллельного кровообращения подачу NO в контур экстракорпоральной циркуляции прекращают. Сразу после отключения пациента от аппарата искусственного кровообращения осуществляют подачу NO через контур аппарата искусственной вентиляции легких в дозе 40 ppm. Сохраняют данный протокол подачи NO в течение операции и далее на протяжении 4 часов после вмешательства. Способ обеспечивает органопротекцию и улучшение результатов оперативного вмешательства при кардиохирургических вмешательствах за счет подобранных протоколов подачи NO, что позволяет исключить возможность реперфузионного повреждения и системного воспаления. 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для лечения больных раком предстательной железы с лимфогенным прогрессированием после ранее проведенного радикального лечения. При выявлении единичных метастазов в тазовых лимфоузлах и отсутствии других отдаленных метастазов в костях скелета, внутренних органах и лимфоузлах других локализаций, а также местного рецидива опухоли, больному выполняют спасительную тазовую и забрюшинную лимфаденэктомию. Производят доступ - нижнесрединная лапаротомия. Поэтапно рассекают париетальную брюшину, смещая петли кишки краниально. Рассекают париетальную брюшину над подвздошными сосудами справа и слева, по переходной складке брюшины, осуществляя доступ к сосудам и клетчатке малого таза. Рассекают брюшину по линии Тольда правого латерального канала. Осуществляют доступ в забрюшинное пространство, к нижней полой вене и межаортокавальному промежутку. Рассекают париетальную брюшину левого латерального канала, обеспечивая анатомически удобный доступ к аорте. Выполняют удаление лимфогенных метастазов, а также клетчатки с лимфоузлами из резидуальных зон, где не было выявлено лимфогенных метастазов. Способ позволяет уменьшить риск рецидива. 1 з.п. ф-лы, 1 пр., 4 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, эндоскопии, и может быть использовано при осуществлении доставки саморасширяющихся стентов в суженные рубцовым или воспалительным процессом полые органы, а также в их труднодоступные участки. Для этого вначале стент фиксируют в сжатом состоянии, располагая его в биоабсорбируемом трубчатом тканом рукаве, сформированном путем спиральной обмотки стента нитью, концы которой фиксируют к краям стента. При этом нить выполнена из материала, обеспечивающего возможность ее растворения с заданной длительностью, необходимой для раскрытия стента, а каждый конец стента содержит свободную петлю «лассо». Затем стент размещают на эндоскопе, в области его рабочего конца. После чего эндоскоп проводят за область сужения полого органа, располагая стент в области сужения полого органа. После раскрытия стента на диаметр, превышающий диаметр эндоскопа, последний извлекают из зоны стентирования и используют для визуального контроля положения установленного стента. Корректировку положения стента осуществляют с помощью эндоскопических щипцов или эндопетли путем тракции за петли «лассо» стента. Способ обеспечивает наиболее удобную доставку стента в проблемную зону, а также возможность его полной переустановки в случае неудачи за счет использования в качестве доставочного устройства эндоскопа, что также обуславливает исключение этапа предварительного бужирования. 8 з.п. ф-лы, 1 ил., 1 пр.

Изобретение относится к медицине. Фиксатор для остеосинтеза большого вертела содержит диафизарную часть с отверстиями, расходящимися для возможности проведения винтов интракортикально в обход ножки эндопротеза, и фиксирующий узел, содержащий контурный изгиб, позволяющий по форме огибать верхушку вертела, вилку и зубцы, которые параллельны между собой. Вилка выполнена трезубой. Длина зубцов равна половине толщины фрагмента большого вертела. Зубцы ориентированы под углом 150°-160°. Отверстия вынесены за наружный контур пластины в проушины и выполнены комбинированными для возможности использования как углостабильных, так и кортикальных винтов. Первая пара отверстий ориентирована пол углом 140°, вторая пара - 110° к оси пластины, а все остальные перпендикулярны поверхности пластины, при этом угол расхождения винтов составляет 20°-35°. Изобретение обеспечивает более анатомичную репозицию большого вертела с последующей жесткой фиксацией при различных повреждениях большого вертела. 5 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии. Определяют пальпаторно локализацию медиального мыщелка большеберцовой кости. Берут иглу для внутрикостной пункции и вводят чрескожно на глубину 1,0-2,0 см в губчатую ткань кости методом "вдавливания-вкручивания" или легким вколачиванием. Затем к ней присоединяют шприц объемом 20 мл, содержащий 0,5 мл предварительно подготовленной смеси из 200 мл 0,9% физиологического раствора и 5 тыс. ME гепарина. После этого выполняют аспирацию аутологичного костного мозга в объеме 20 мл и вводят из двух точек в объеме по 10 мл в каждую: в паховой и подколенной ямке паравазально, под ультразвуковым контролем - в зоны анатомического расположения нефункционирующих артериальных коллатералей. Способ позволяет осуществить стимуляцию развития нефункционирующего коллатерального кровотока в ишемизированной конечности на уровне бедренной и подколенной артерий. 1 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно урологии. Формируют илеотрансплантат из двух сегментов подвздошной кишки одинаковой длины, реконфигурированных путем рассечения по антибрыжеечному краю, поворачивают на 90°, сшивают их между собой в поперечном направлении. Затем осуществляют тубуляризацию в продольном направлении и выводят интубатор по уретре с последующим замещением протяженного сужения мочеточника сформированным илеотрансплантатом. Выполняют уретероилео- и илеоцистоанастомозы. Ушивают дефекты брыжейки. При этом после выделения сегмента подвздошной кишки длиной 9-12 см резецируют его центральный участок длиной 3-4 см с клиновидным иссечением брыжейки на глубину 3 см. Илеотрансплантат для замещения протяженного сужения мочеточника формируют из оставшихся частей выделенного сегмента подвздошной кишки после резекции его центрального участка. Способ позволяет исключить непроходимость илеотрансплантата, снизить риск расхождения его швов, несостоятельности мочеточниково-кишечного анастомоза и утраты функции почки за счет исключения гофрирования и перегиба сформированного илеотрансплантата. 12 ил., 1 пр

Наверх