Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы
Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения глаукомы. Делают разрез конъюнктивы и теноновой капсулы. Обнажают склеру. Иссекают наружную стенку шлеммова канала с прилежащим участком глубоких слоев склеры. Производят три глубоких меридиональных надреза склеры так, чтобы начало их находилось в зоне иссечения треугольного лоскута, а концы их выходили за пределы склерального лоскута на 1-2 мм. Наносят 12-14 термокоагулятов между надрезами. Дополнительно снижают офтальмотонус путем диатермических или ультразвуковых аппликаций на подлежащее ресничное тело. Способ обеспечивает повышение гипотензивного эффекта и активизацию оттока водянистой влаги через трабекулярную сеть и десциметову мембрану в интрасклеральное депо с резорбцией ее интра- и эписклеральной сосудисто-капиллярной сетью. 4 з.п. ф-лы, 1 ил.
Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных открытоугольной глаукомой.
УРОВЕНЬ ТЕХНИКИ. Известны микрохирургические вмешательства при открытоугольной глаукоме "непроникающего" типа, заключающиеся в иссечении наружной стенки шлеммова канала (М.М.Краснов, 1962 г.; А.П.Нестеров, Ю.Е. Батманов, 1977 г.; Б.Н.Алексеев, 1978 г.; А.Момозе, 1975 г. и др.). Имея несомненные преимущества перед операциями "проникающего" типа, в плане значительного снижения операционных и послеоперационных осложнений, при операциях "непроникающего" типа отмечают существенный недостаток в виде нестойкого гипотензивного эффекта, который значительно чаще регистрируют в отдаленном периоде, особенно у больных с развитой и далекозашедшей стадиями открытоугольной глаукомы. Этот же недостаток присущ и наиболее популярной операции непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ), разработанной С.Н.Федоровым и В.И.Козловым с соавторами (А.С. N 1565484 от 23.05.90 г. по заявке 96106862). Авторами разработана модификация НГСЭ с установкой в зоне иссечения глубоких и средних слоев склеры коллагенового дренажа, с целью повышения гипотензивного эффекта, за счет формирования интрасклеральной полости для оттока внутриглазной жидкости через сохраненную внутреннюю стенку шлеммова канала и десцеметовую мембрану ("Офтальмохирургия", 1990, N 3, с. 44-46). Следует отметить, что установка дренажа усложняет операцию, требуется наличия специальных коллагеновых дренажей-имплантатов. Фиксация коллагенового дренажа чревата опасностью развития кровотечений из ресничного тела при повреждении небольшой по толщине пластинки глубокой склеры. Кроме того, всегда существует известная опасность с риском развития аллергических реакций и возможности инфицирования имплантата. Не лишены недостатков из-за трудоемкости и технической сложности способы операций, предусматривающие введение в шлеммов канал, после удаления его наружной стенки, черной капроновой нити, с целью маркировки для последующей перфорации трабекулы с помощью лазерного излучения (А.С. N 1510130) или разрушение трабекулы путем тяги за концы этой нити, выведенной за склеральный лоскут под конъюнктиву (А.С. N 1599094). Аналогичные недостатки присущи и операции трабекулодиализа (М.С.Ремизов) с соавторами. Вестн. офтальмологии, 1992, N 1, с.9-11), при которой с помощью специального зонда проводят в шлеммов канал нить, петлей которой отдавливают трабекулярную сетку в переднюю камеру, после предварительного ее отслоения шпателем. Не меньшей технической сложностью обладает способ лечения открытоугольной глаукомы (А.С. N 1377093), при котором, после удаления наружной стенки шлеммова канала, производят пунктуры трабекулы, то есть по сути дела превращая операцию "непроникающего" типа в "проникающую", с последующим нанесением диатермических аппликаций склеры позади шлеммова канала и промыванием последнего 0,1-1%-ным раствором лидазы. СУЩНОСТЬ ИЗОБРЕТЕНИЯ. Целью изобретения является повышение гипотензивного эффекта антиглаукоматозной операции "непроникающего" типа при открытоугольной глаукоме. В качестве аналога принят способ проведения операции по А.С. 1565484 (по заявке 9610682). Техника выполнения операции по предлагаемому нами способу заключается в следующем (см. чертеж). 1. После выполнения местной анестезии, обычно в верхнем отделе глазного яблока, производят разрез конъюнктивы 1 и теноновой капсулы у лимба на протяжении 7-10 мм и обнажают склеру. На верхнюю прямую мышцу накладывают и завязывают уздечный шов по типу "удавки", с целью создания ишемии в зоне вмешательства. Возможно выполнение разреза конъюнктивы в традиционном исполнении с формированием лоскута шириной 7-8 мм с основанием к лимбу. Однако использование первого варианта, на наш взгляд, является более предпочтительным, так как при нем пересекаются не крупные сосуды конъюнктивы, а капиллярная сеть у лимба. 2. Проводят гемостаз с щадящей коагуляцией кровоточащих сосудов склеры. С помощью ножа с дозированной подачей лезвия производят после разметки надрезы склеры глубиной 0,2-0,3 мм, намечая их таким образом, чтобы размеры прямоугольного склерального лоскута 2 были в среднем 6х6 мм. 3. Выкраивают эписклеральный лоскут основанием к лимбу с помощью ножа-расслаивателя, до прозрачных слоев роговицы. 4. Проводят надрезы глубиной 0,5-0,6 мм в виде треугольника размером 4х4х4 мм основанием к лимбу, для последующей отсепаровки глубокого склерального лоскута таким образом, чтобы в зоне его иссечения 7 была удалена наружная стенка шлеммова канала с сохранением трабекулярной сеточки 5 и часть роговичной ткани кпереди от пограничного кольца Швальбе до обнаружения десцеметовой мембраны 4. 5. На такой же глубине формируют меридиональные надрезы глубоких и средних слоев склеры 3 таким образом, чтобы начало их располагалось у вершины и середины боковых сторон намеченного треугольного лоскута, а концы их выходили за пределы склерального ложа на 1,5-2 мм. Расстояние между надрезами должно быть не менее 0,8-1 мм, с целью последующего углубления их и превращения в канальцы путем нанесения 12-14 термокоагулятов 8 между ними (за счет сокращения коллагена склеры). Углубление и расширение надрезов происходит за счет ожоговой ретракции склеры. При необходимости уменьшения секреции водянистой влаги (у больных с высоким коэффициентом скорости секреции (F>1,5) производят, с целью углубления надрезов и воздействия на ресничное тело в таком же порядке 12-14 диатермокоагулятов. С этой же целью могут быть использованы аппликации низкочастотного ультразвука, хотя уменьшение секреции после этих воздействий несколько ниже, чем при диатермических. 6. Проводят отсепаровку треугольного лоскута, обнажая циркулярную связку 6. Вместе с наружной стенкой шлеммова канала удаляют и полоску корнеосклеральной ткани вплоть до прозрачных слоев роговицы и, стремясь максимально глубоко (до десцеметовой мембраны) удалить строму роговицы, на участке шириной не менее 0,3-0,5 мм. 7. Накладывают два узловых шва на углы склерального лоскута. Снимают уздечную лигатуру, фиксируют лоскут конъюнктивы у лимба с помощью двух узловых швов. Описанный способ применен при выполнении четырех операций у больных с развитой и далеко зашедшей стадией открытоугольной глаукомы с достижением стойкой компенсации офтальмотонуса. На чертеже - схема предложенного нами "Способа хирургического лечения открытоугольной глаукомы". КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СПОСОБА 1. История болезни I 12950560. Больная Ш., 60 лет. Диагноз заболевания: OD - открытоугольная II "A" (п/о) глаукома, начальная осложненная катаракта. OS - открытоугольная II "B" (п/м) глаукома, начальная осложненная катаракта. Острота зрения OD = 0,2 sph + 1,OD cyl + 1,OD ax 150 = 0,8 Острота зрения OS = 0,1 sph + 1,75D cyl + 1,OD ax 20 = 0,8 ВГД OD = 24 мм рт.ст. ВГД OS = 30 мм рт.ст. поле зрения OU - концентрическое сужение до 45 14. XI. Операция по предлагаемому нами способу на левом глазу, с формированием 3 канальцев с помощью термокаутера. Выписана на вторые сутки. При выписке: Глаз спокоен. Фильтрационная подушечка выражена умеренно. Передняя камера средней глубины, влага прозрачна, зрачок мобилен. ВГД OS = 16 мм рт.ст. Контрольный осмотр через месяц. OS - глаз спокоен, без инъекции. Плоская ограниченная фильтрационная подушечка кпереди от зоны крепления верхней прямой мышцы. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок мобилен. Состояние хрусталика прежнее. ВГД OS = 23 мм рт.ст. Острота зрения и поле зрения прежние. 2. История болезни I 11951083. Больной Г., 69 лет. Диагноз заболевания: OD - открытоугольная III "A"(п/о) глаукома, начальная осложненная катаракта. OS - открытоугольная III "B"(п/м) глаукома, начальная осложненная катаракта. Острота зрения OD = 0,1 sph + 3,0D = 1,0 Острота зрения OS = 0,1-0,2 sph + 2,0 = 1,0 ВГД OD = 24 мм рт.ст. ВГД OS = 31 мм рт.ст. Поле зрения обоих глаз с концентрическим сужением до 1016. XI. Операция OS - по разработанному способу с формированием 3 дренажных канальцев с помощью низкочастотного коагулятора. Операция и послеоперационное течение без осложнений. Выписана на 2 сутки. При выписке:
Глаз спокоен, без инъекции. Фильтрационная подушечка плоская, разлитая, выражена преимущественно в зоне крепления верхней прямой мышцы. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок подвижный. ВГД OS = 18 мм рт.ст. Осмотр через месяц. ВГД OS = 22 мм рт.ст. Фильтрационная подушка плоская. Острота зрения и поле зрения обоих глаз прежние. 3. История болезни I 09950259. Больной К., 76 лет. Диагноз заболевания:
OD - открытоугольная глаукома II "B" (п/м), зрелая осложненная катаракта. OS - открытоугольная II "A" (п/м) глаукома, начальная осложненная катаракта. Острота зрения OD = движение руки у лица. Острота зрения OS = 0,1 sph - 2,5D = 0,5-0,6
ВГД OD = 30 мм рт.ст. ВГД OS = 25 мм рт.ст. Поле зрения OD - концентрическое сужение до 40
23. XI. Операция по разработанному способу на правом глазу, с формированием 3 канальцев путем нанесения диатермокоагулятов. Операция и послеоперационный период без осложнений. Выписан на 3 сутки. При выписке:
Фильтрационная подушечка выражена умеренно. Глаз спокоен, не инъецирован. Передняя камера средней глубины, влага прозрачна, зрачок круглый. ВГД OD = 17 мм рт.ст. Острота зрения и поле зрения прежние. Контрольный осмотр через месяц. Острота зрения и поле зрения прежние. ВГД OD = 23 мм рт.ст. OD - фильтрационная подушечка умеренно выражена, ограниченная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок подвижен. Состояние хрусталика прежнее. 4. История болезни I 11951378. Больная Т., 72 года. Диагноз заболевания:
OD - артифакия, преглаукома. OS - смешанная III "B" (п/м) глаукома, начальная осложненная катаракта. Острота зрения OD = 0,5 sph + 1, OD = 0,7
Острота зрения OS = 0,5 (н/корр.)
ВГД OD = 22 мм рт.ст. ВГД OS = 31 мм рт.ст. Поле зрения OD - в норме
OS - сужение до 10-15 с верхне-носовой стороны. 28. XI. Операция OS - по предлагаемому нами способу с формированием 3 дренажных канальцев с помощью диатермокоагулятора. Операция и послеоперационный период без осложнений. Выписана на 2 сутки. При выписке: глаз спокоен, без инъекции. Фильтрационная подушечка плоская, разлитая. Передняя камера средней глубины, влага прозрачна. ВГД OS = 16 мм рт.ст. Острота зрения и поле зрения прежние. Контрольный осмотр через месяц. ВГД обоих глаз = 22 мм рт.ст. OS - фильтрационная подушечка плоская ограниченная, располагается кпереди от зоны крепления верхней прямой мышцы. Острота зрения и поле зрения прежние. Состояние хрусталика прежнее.
Формула изобретения
РИСУНКИ
Рисунок 1