Способ обработки вертлужной впадины при эндопротезировании тазобедренного сустава при деструктивных формах последствий туберкулезного коксита

 

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиоортопедии, при эндопротезировании тазобедренного сустава при последствиях туберкулезного коксита. Сущность изобретения: производят компьютерную томографию, выявляющую наличие и локальность остаточных мелких кист и очагов деструкции в вертлужной впадине пораженного тазобедренного сустава, вскрывают очаги и удаляют их содержимое, вертлужную впадину обрабатывают раствором антисептика, раствором туберкулостатического препарата, из резецированной головки бедра готовят костную стружку, которую помещают в раствор туберкулостатика на 20 мин. Затем данной костной стружкой заполняют дефекты очагов в вертлужной впадине, что предупреждает послеоперационные осложнения. 3 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к фтизиоортопедии, и может быть применено при эндопротезировании тазобедренного сустава при последствиях туберкулезного коксита.

Известен способ тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, состоящий в общем обследовании больного, перенесшего туберкулезный коксит, с последующим эндопротезированием и послеоперационным наблюдением (см., например, Сиваш К.М. Аллопластика туберкулезного сустава. - М.: Медицина, 1967. - С.156-177).

Этот способ принят за прототип.

Однако известный способ имеет высокую вероятность послеоперационных осложнений из-за наличия остаточных очагов деструкции в вертлужной впадине, содержащих казеозные массы, являющиеся причиной рецидива туберкулезного процесса при деструктивных формах туберкулезного коксита.

Цель изобретения - исключение послеоперационных осложнений, связанных с наличием остаточных полостей в вертлужной впадине, содержащих казеозные массы, являющиеся причиной рецидива туберкулезного процесса при деструктивных формах туберкулезного коксита.

Поставленная цель достигается тем, что перед эндопротезированием устраняют остаточные очаги деструкции в вертлужной впадине, содержащие казеозные и фиброзные массы, после чего ее обрабатывают специальным раствором.

Сущность изобретения состоит в том, что с помощью компьютерной томографии выявляют остаточные мелкие кисты и очаги деструкции, целенаправленно их вскрывают и удаляют их содержимое, после чего обрабатывают вертлужную впадину раствором антисептика и туберкулостатического препарата.

Предложенный способ осуществляют следующим образом.

В дополнение к общему обследованию больного при деструктивных формах последствий туберкулезного коксита производят компьютерную томографию, выявляющую наличие и локализацию остаточных мелких кист и очагов деструкции в вертлужной впадине пораженного тазобедренного сустава. Целенаправленно вскрывают очаги костными ложками и удаляют их содержимое. Вертлужную впадину обрабатывают раствором антисептика (перекись водорода, диоксидин, фурациллин), а также раствором туберкулостатического препарата (рифампицин, салюзит, изониазид).

Вертлужную впадину обрабатывают фрезой до кровоточащей костной ткани. Промывают раствором туберкулостатика (рифампицин, изониазид, салюзит).

Из резецированной головки получают костную стружку, которую в течение 20 минут выдерживают в растворе туберкулостатика (рифампицин, салюзит, изониазид). После этого данной костной стружкой плотно заполняют дефекты очагов в вертлужной впадине. После этого приступают к эндопротезированию по обычной методике.

В послеоперационном периоде проводят наблюдение и рентгенконтроль за больным и проводят профилактическое, противорецидивное лечение двумя противотуберкулезными препаратами (изониазид, рифампицин) в обычных дозировках в течение 4 мес.

Предложенный способ предназначен для фтизиоортопедических клиник.

Его применение позволяет избегать послеоперационных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава у больных с деструктивными формами туберкулезного коксита.

Пример практического применения предложенного способа.

Больная К. , 66 лет (ист. болезни 141) поступила в клинику костной хирургии 06.02.93 г. с диагнозом: последствия перенесенного правостороннего туберкулезного коксита с резекцией большого вертела, фиброзный анкилоз правого тазобедренного сустава, сгибательно-приводящая контрактура с болевым синдромом, нарушение опороспособности конечности.

В 1982 г. появились боли в правом тазобедренном суставе, подъем температуры тела до 37,5-38 град. Боли усиливались при функции сустава. В поликлинике по месту жительства больной проводилась антибактериальная терапия пенициллином. Боли не купировались.

После клинического и рентгенологического обследования в хирургическом отделении общеклинической сети была отмечена деструкция большого вертела с образованием абсцесса. С диагнозом туберкулез правого тазобедренного сустава больная переведена в противотуберкулезную больницу 6, где проводилась противотуберкулезная терапия двумя препаратами (изониазид и стрептомицин) в обычных дозировках в течение 2 мес.

На контрольной рентгенограмме - деструкция большого вертела нарастала, определялся абсцесс в области большого вертела. Произведена операция - абсцессотомия, артротомия, резекция зоны деструкции большого вертела.

Послеоперационный период протекал на фоне иммобилизации конечности гипсовой повязкой, противотуберкулезной терапии тремя препаратами (пиразинамид, фтивазид, канамицин) в обычных дозировках и антибиотиков широкого спектра действия. Рана зажила первичным натяжением.

Гистология - активный туберкулезный остит. Гипсовая иммобилизация в течение 4 мес.

Больная выписана на диспансерное лечение, где проводилась противотуберкулезная терапия двумя препаратами в течение 10 мес. В течение 5 лет проводилось противорецидивное лечение 2 раза в год (весна-осень) препаратами (изониазид, пиразинамид) в обычных дозировках в течение 2-3 мес. В процессе диспансерного наблюдения признаков рецидива не наблюдалось. В 1998 году больная снята с учета.

Однако несмотря на проводимое лечение и курсы реабилитационной терапии функция в суставе ограничивалась, боли нарастали, больная вынуждена была пользоваться тростью. За последний 1992 г. функция сустава резко ограничилась, боли в суставе усилились. От операции артродезирования больная отказалась.

При поступлении: ходит с помощью трости, резко прихрамывая на правую нижнюю конечность. Функция сустава резко ограничена, ротационные движения отсутствуют. Нагрузка на сустав болезненна. Имеется сгибательно-приводящая контрактура под углом 165-170 град.

Атрофия мягких тканей бедра и голени. Послеоперационный рубец в области правого тазобедренного сустава спаян с подлежащими мягкими тканями, малоподвижен.

На рентгенограмме легких от 10.02.93 г. в верхней доле правого легкого определяются единичные мелкие плотные частично обызвествленные очаги. Корни фиброзно изменены. Умеренная эмфизема. Слева плевродиафрагмальные сращения. Сердце умеренно расширено в поперечнике влево. Дуга аорты уплотнена.

На рентгенограмме правого тазобедренного сустава от 10.02.93 г. суставная щель еле прослеживается, большой вертел отсутствует. Выражены деформативные изменения в суставе, наличие секвестра и остаточных мелких очагов деструкции в верхнем отделе вертлужной впадины. Умеренный остеопороз дна вертлужной впадины, головки и проксимального отдела бедра (фиг. 1).

На срезе КТ - мелкие кисты в дне вертлужной впадины и головке бедра, наличие мелких секвестров склеротически измененной структуры, умеренный остеопороз с участками склеротически уплотненной костной ткани (фиг. 2).

Проведено тщательное клиническое обследование, консультации специалистов (фтизиатр, стоматолог, уролог, ЛОР-специалист, гинеколог) с целью исключения скрыто протекающей специфической и неспецифической инфекции.

Учитывая возможность активизации неспецифической флоры в послеоперационном периоде (воздействие внешнего фактора), проводилась профилактически противотуберкулезная терапия 2 препаратами (изониазид, стрептомицин) в обычных дозировках в течение 4 недель.

По рентгенограмме (в передне-задней проекции) с помощью шаблона-лекала произведен подбор эндопротеза и чашки вертлужной впадины.

Накануне операции конечность обработана антисептиками, на область тазобедренного сустава наложена стерильная повязка.

14.03.93 г. проведена операция - тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава эндопротезом Безноски.

Наружным правосторонним разрезом длинной 20 см с иссечением старого послеоперационного рубца послойно рассечены мягкие ткани. Гемостаз. Мягкие ткани вокруг сустава рубцово изменены. По возможности удалена рубцово измененная капсула сустава. Гемостаз. Широким долотом произведена остеотомия шейки бедра в межвертельной области под углом 45 град. Отсеченную головку и шейку бедра удалили с помощью долот. Головка деформирована, хрящевой покров отсутствует, сохранились его единичные участки.

Хрящевой покров в вертлужной впадине отсутствует, множество мелких очагов деструкции, содержащих секвестры и фиброзную ткань. Очаги обработаны костной ложкой, удалены секвестры. Дно очагов кровоточит. Впадина обработана фрезой до кровоточащей костной ткани. Промыта перекисью водорода и туберкулостатиком (салюзит и рифампицин).

Из резецированной головки получена костная стружка Последняя в течение 20 минут помещена в раствор салюзита и рифампицина. После этого костной стружкой плотно заполнены дефекты очагов в вертлужной впадине, что способствует процессу естественной костной регенерации и исключению рецидива туберкулезного процесса.

На костном цементе закреплена чашка-имплантат вертлужной впадины под углом 45 град к горизонтальной поверхности и на 7-10 град в антеверсии. С помощью квадратного пробойника вскрыт костномозговой канал бедра. Рашпилями обработан костномозговой канал. Гемостаз.

На костном цементе закреплена ножка протеза в канале. Рана промыта раствором антисептика. Осушена. Гемостаз. С помощью направителя произведено вправление головки протеза в чашку вертлужной впадины. Движения в суставе в полном объеме. Дренаж. Послойное ушивание раны. Спиртовая наклейка. Дренажи подсоединены к вакуум-насосу на легкое разрежение до 15 ед. в течение 48 часов. Стопа фиксирована деротационным сапожком на 7 дней.

Послеоперационный период протекал гладко на фоне ортопедического режима, противотуберкулезной терапии двумя препаратами (изониазид и рифампицин) в обычных дозировках и пефлоцина 200 мг в/венно на 250,0 - 5% глюкозы 2 раза в сутки в течение 12 дней. Температура тела нормализовалась к 7 дню после операции.

Гистологические исследования интраоперационного материала показали: в околосуставной фибринозной ткани определяются продуктивные туберкулезные гранулемы.

Активация больной - передвижение в помощью костылей, не опираясь на оперированную конечность, - начата с 10-го дня. Проводились занятия с методистом ЛФК, массаж. По мере активации и адаптации больная через 2,5 мес ходила в помощью трости в течение 2,5 мес. После этого больная ходит без помощи опоры.

Профилактическое, противорецидивное лечение 2 противотуберкулезными препаратами (изониазид, рифампицин) в обычных дозировках проводилось в течение 4 мес. Сезонное противорецидивное лечение (весна-осень) в течение 1 мес проводилось одним препаратом (фтивазид) ежедневно в обычных дозировках.

На рентгенограмме чашка вертлужной впадины занимает правильное положение, резорбции мягкой ткани вокруг нее нет, мелкие очаги в крыше вертлужной впадины не прослеживаются. Ножка протеза плотно внедрена в костномозговой канал. Шейка протеза опирается на проксимальный отдел бедра. Резорбции костной ткани вокруг ножки протеза нет. Умеренный остеопороз большого вертела (фиг. 3).

Больная ходит без помощи опоры. Болей в суставе не отмечает. Свободно передвигается в общественном транспорте. Прогулки в течение 1,5-2 часов не вызывают каких-либо ощущений в суставе.

Формула изобретения

Способ обработки вертлужной впадины при деструктивных формах последствий туберкулезного коксита, состоящий в общем обследовании больного с последующим эндопротезированием и послеоперационным наблюдением, отличающийся тем, что дополнительно проводят компьютерную томографию пораженного сустава, чем выявляют локализацию остаточных специфических мелких кист и очагов деструкции вертлужной впадины, содержащих казенные массы, которые целенаправленно вскрывают и удаляют их содержимое, вертлужную впадину обрабатывают раствором антисептика и раствором туберкулостатического препарата, из резецированной головки бедра фрезой срезают мелкую стружку, заливают ее раствором противотуберкулезного препарата и выдерживают в течение 20 мин, данной стружкой пломбируют обработанные полости в вертлужной впадине с последующим креплением чашки-имплантата в сформированной впадине на костном цементе с добавлением в него порошкообразного противотуберкулезного препарата.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3