Способ субтотальной проксимальной резекции желудка

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано при лечении рака желудка. Из большой кривизны желудка выкраивают слизисто-подслизистую трубку. Накладывают четыре шва-связки для фиксации культи пищевода к краям пищеводного отверстия диафрагмы. Прошивают стенки культи желудка, отступя 2-3 см от края серозно-мышечного слоя вокруг трубки. Создают анастомоз между трубкой и подслизистым слоем пищевода. Инвагинируют анастомоз и трубку в просвет желудочной культи. Затягивают наложенные ранее швы-связки. При этом формируют клапан из стенок культи желудка. Способ позволяет обеспечить арефлюксность пищеводно-желудочного анастомоза. 11 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения рака желудка при локализации опухоли в проксимальном отделе желудка.

Проблема совершенствования методов формирования пищеводно-желудочных и пищеводно-тонкокишечных анастомозов у больных, оперированных по поводу рака проксимального отдела желудка, остается актуальной. Несмотря на снижение показателей послеоперационной летальности, недостаточность швов пищеводных соустий как причина смерти все еще составляет от 25 до 50% (Жерлов Г.К. и соавт., 1988; Кочегаров А.А. и соавт., 1989; Левин Ю.Н., 1988; S.Keizo et al., 1990; Tang Yuo-Xue et al., 1990; Tonelli Francesco, 1990; Shao Lingfand et al. , 1992). В отдаленном послеоперационном периоде состояние радикально оперированных больных усугубляется развитием в 36,3-92% случаев рефлюкс-эзофагита, рефлюкс гастрита (Жерлов Г.К., Зыков Д.В., Баранов А.И., 1996). Эти заболевания у трети больных становятся самостоятельными страданиями и являются основными причинами, ведущими к инвалидизации.

Исходя из вышеизложенного, в улучшении непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения рака желудка существенное значение имеет совершенствование способов создания анастомозов, обеспечивающих их арефлюксность, способствующих повышению качества жизни пациентов.

Аналогом предлагаемого способа является общепринятый способ проксимальной резекции желудка (Атлас онкологических операций / Под ред. Б.Е. Петерсона, В. И. Чиссова, А.И. Пачеса. - М.: Медицина, 1987. - с.340-348). Операцию выполняют из абдоминального или комбинированного (тораколапаротомного) доступа. Полностью удаляют малую кривизну желудка, малый и большой сальники (остается только часть последнего по ходу правой желудочно-сальниковой артерии), желудочно-поджелудочную связку вместе с группой регионарных лимфоузлов. Ревизию, мобилизацию выполняют по общепринятым онкологическим принципам. Большой сальник пересекают на зажимах вдоль правой желудочно-сальниковой артерии, которую пересекают на уровне намеченной резекции желудка. Из большой кривизны дистальной части желудка с помощью сшивающих аппаратов УКЛ формируют трубку. Оптимальная ее ширина 4 см, длина 8-10 см. Между Г-образными зажимами пересекают пищевод, пораженную часть желудка с пищеводом удаляют. Погружают продольную линию механического шва на желудочной трубке рядом серозно-мышечных швов. Формируют пищеводно-желудочный анастомоз по типу конец пищевода в бок культи желудка. Авторы формируют погружной пищеводно-желудочный анастомоз по типу конец в бок следующим образом. Не снимая зажима с пищевода и желудка (или не срезая механического шва), накладывают отдельные серозно-мышечные швы на заднюю полуокружность анастомоза. Учитывая внутриорганный ход сосудов, в желудочной трубке у края пищевода производят сквозное линейное рассечение передней стенки на ширину 2 см, равную примерно диаметру пищевода. Приступают к наложению внутреннего ряда отдельных шелковых швов через все слои пищевода и желудка. После сшивания задней полуокружности анастомоза заканчивают формирование его передней полуокружности. Применяют шов узлами в просвет анастомоза. Накладывают наружный ряд узловых швов на переднюю полукружность пищеводно-желудочного соустья (см. фиг.1, на котором схематично показано формирование пищеводно-желудочного анастомоза "конец в бок").

Недостатками аналога являются: 1. Опасность несостоятельности эзофаго-гастроанастромоза, развивающаяся при описанной методике формирования соустья в 5,9-15,3% случаев (Б.Е. Петерсон, 1962).

2. Функция бесклапанного концевого и конце-бокового анастомоза в пищеводно-желудочном анастомозе неполноценна. На стыке двух функционально разных органов возникает фиброзное кольцо, свободно пропускающее пищевые массы в обоих направлениях. Возникает обратное поступление содержимого культи желудка в результате антиперистальтики, спазма, изменения положения культи желудка ("затягивание" культи желудка выше диафрагмы в средостение). Регургитация является основной причиной развития рефлюкс-эзофагита, возникающего почти у 80% оперированных больных и приводящего к значительному ухудшению качества жизни и инвалидизации оперированных больных.

Прототипом предлагаемого способа является способ пищеводно-желудочного анастомоза по А. А. Шалимову (Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Киев, "Здоров'я", 1972. - С.92-94) (см. фиг.2).

Авторы создают клапанный механизм в пищеводно-желудочном анастомозе за счет частичной инвагинации линии анастомоза. Культю желудка с непогруженной частью с танталовыми скобками подводят к культе пищевода и, отступя на 2-3 см от танталового шва на задней поверхности желудка и пищевода вначале накладывают, а затем завязывают первый ряд серозно-мышечных швов, захватывая в швы связочно-рубцовые ткани у пищевода. Танталовые швы на желудке срезают, рассекают заднюю стенку пищевода у зажима и накладывают на задние губы через все слои пищевода и желудка капроновый однорядный шов. Срезают переднюю стенку пищевода и накладывают швы на передние губы пищевода и желудка, завязывая узелки внутрь. Затем накладывают швы по углам анастомоза, отступя от первого ряда швов на 2-3 см и захватывая серозу желудка сзади, стенку пищевода с рубцовыми тканями и связочным аппаратом и серозу передней стенки желудка. При завязывании этих швов анастомоз несколько погружается в желудок.

Этот способ содержит наиболее важные признаки, идентичные признакам заявляемого объекта: а) выполнение субтотальной проксимальной резекции желудка; б) формирование пищеводно-желудочного анастомоза конец в конец; в) инвагинация пищеводно-желудочного анастомоза в просвет культи желудка.

Анализ способа-прототипа выявляет следующие существенные недостатки: 1. Создаваемый авторами клапан неустойчив, может легко дезинвагинироваться, что ведет к полной потере арефлюксных свойств анастомоза, а значит, теряется весь смысл создаваемой конструкции.

2. Авторами не восстанавливается связочный аппарат пищевода, что может вести к возникновению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, смещению пищевода, анастомоза и культи желудка в грудную полость и развитию в связи с этим тяжелого рефлюкс-эзофагита.

Задачи: - обеспечение состоятельности пищеводно-желудочного анастомоза; - обеспечение арефлюксности пищеводно-желудочного анастомоза после проксимальной резекции желудка; - обеспечение устойчивости создаваемого клапанного механизма к дезинвагинации; - улучшение качества жизни пациентов после проксимальной резекции желудка.

Сущность предлагаемого способа заключается в том, что из подслизисто-слизистого слоя большой кривизны культи желудка формируют трубку, которую анастомозируют с подслизистым слоем пищевода и затем инвагинируют в просвет культи желудка. После этого адаптируют мышечные слои пищевода и желудка и формируют мышечный жом из стенок культи желудка четырьмя швами-связками, фиксирующими созданный клапан к ножкам диафрагмы и обеспечивающими устойчивость клапана к дезинвагинации.

Способ осуществляют следующим образом.

Для большей наглядности описание способа иллюстрировано фиг.3-11, на которых: 1 - правая ножка диафрагмы; 2 - левая ножка диафрагмы; 3 - передняя полуокружность пищеводного отверстия диафрагмы;
4 - культя пищевода;
5 - лепесток большого сальника на питающих его сосудах (правых желудочно-сальниковых сосудах);
6 - слизисто-подслизистая трубка;
7 - селезенка;
8 - селезеночная артерия;
9 - культя желудка;
10 - поджелудочная железа;
11 - верхняя брыжеечная артерия;
12 - верхняя брыжеечная вена;
13 - аорта;
14 - нижняя полая вена;
15 - передняя панкреатико-дуоденальная артериальная дуга;
16 - правая желудочно-сальниковая артерия;
17 - гастродуоденальная артерия;
18 - гепатикохоледох;
19 - общая печеночная артерия;
20 - подслизисто-подслизистые швы анастомоза;
21 - серозно-мышечные фиксирующие швы;
22 - часть клапана, созданная за счет подслизистых слоев (инвагинированная подслизистая трубка);
23 - мышечная часть клапана;
24 - диафрагмальная часть клапана;
I, II, III, IV - швы-связки.

Операцию выполняют из абдоминального доступа - расширенная верхняя срединная лапаротомия с вывихиванием левой реберной дуги и коррекцией доступа ранорасширителями Сигала - Кабанова. При интраоперационном исследовании определяют объем операции. При наличии злокачественной опухоли небольших размеров ("малый рак" желудка) с локализацией в кардиальном отделе желудка, выполняют субтотальную проксимальную резекцию желудка. В обязательном порядке выполняют расширенную лимфаденэктомию в объеме R₂, а при наличии показаний (метастазирование в лимфоузлы n₁ и n₂) объем лимфодиссекции расширяют до степени R₃.

Границы резекции желудка намечают таким образом, что из большой кривизны выкраивают трубку длиной около 3,0-3,5 см, шириной - на 0,5-0,8 см шире диаметра пищевода (фиг.3). Ушивают культю желудка 9 со стороны малой кривизны до трубки однорядным швом мононитью. На выкроенной из большой кривизны трубке производят иссечение серозно-мышечного слоя и ушивают образованную таким образом слизисто-подслизистую трубку прецизионным однорядным швом мононитью 5/0-6/0. В результате по большой кривизне культи желудка формируется трубка 6, состоящая из слизистого и подслизистого слоев желудка - эластичных, хорошо растяжимых, образующих естественную складчатость. Слизисто-подслизистой трубке отводится основная роль в восстановлении клапана Губарева. Из сохраняемой части большого сальника по большой кривизне желудка выкраивают "лепесток" на питающей сосудистой ножке (a. gastroepiploica dextra) 5. Последняя также является магистралью, питающей культю желудка.

Следующим этапом формируют связочный аппарат пищевода, создающий фундамент будущего эзофаго-гастрального клапана (фиг.4). С этой целью вшивными швами к краям пищеводного отверстия диафрагмы 3 и ее ножкам 1, 2 (за их соединительно-тканные футляры) фиксируют стенки пищевода за остатки пищеводно-диафрагмальной мембраны, параэзофагеальную клетчатку и сосудисто-нервные пучки, входящие в стенку пищевода.

Шов-связка I (фиг.4) располагается на 12 часах по циферблату и фиксирует переднюю стенку пищевода 4 к краю диафрагмы, образующему переднюю полуокружность пищеводного отверстия диафрагмы 3.

Шов-связка II прошивается приблизительно на 3 часах по циферблату и фиксирует левую боковую стенку пищевода 4 к основанию левой ножки диафрагмы 2.

Шов-связка III захватывает обе ножки диафрагмы 1, 2 за их соединительно-тканные футляры и фиксирует заднюю стенку пищевода 4 к сшитым между собой ножкам диафрагмы 1, 2.

Швом-связкой IV, расположенным на 9 часах по циферблату, фиксируют правую боковую стенку пищевода 4 к основанию правой ножки диафрагмы 1.

Один из концов нитей швов-связок (проксимальный) берут на держалку, а вторым концом прошивают стенку культи желудка (фиг.5). Прошивание стенки культи желудка 9 производят за серозно-мышечный слой, отступя 2-3 см от края рассеченного серозно-мышечного слоя вокруг слизисто-подслизистой трубки, из расчета последующей свободной инвагинации последней в просвет культи желудка. Швом I захватывают переднюю стенку культи желудка, швом II - левую боковую стенку (большую кривизну), швом III - заднюю стенку и швом IV - левую боковую стенку (малую кривизну) культи желудка. Затягивают и завязывают шов-связку III, фиксирующий заднюю стенку культи желудка, после чего происходит сближение анастомозируемых концов пищевода и культи желудка (фиг.6). Заднюю стенку культи желудка фиксируют к ножкам диафрагмы 1, 2 в области их стыка вокруг культи пищевода 4. Возможен также второй вариант (являющийся более предпочтительным), при котором в шов-связку III вовлекают линию швов культи желудка, и при затягивании шва происходит ротация всей культи по часовой стрелке. Остальные швы не завязывают, концы нитей берут на держалки.

Только после оптимального сопоставления культей пищевода и желудка приступают к формированию соустья (фиг.7). Широко обнажают подслизистый слой пищевода, 4-мя лигатурами-держалками максимально расправляют подслизистые пищевода и слизисто-подслизистой трубки культи желудка. Производят поэтапную адаптацию расправленных подслизистых слоев пищевода и культи желудка компрессирующими подслизисто-подслизистыми швами 20. Для этого применяют рассасывающуюся мононить 5-6/0 на атравматической игле. На фиг.8 отражено завершение формирования передней стенки соустья. В подслизисто-подслизистом пищеводно-желудочном анастомозе создается избыточная складчатость слизистых, восстанавливающая главный арефлюксный компонент физиологической кардии - клапан Губарева. Созданный таким образом клапан функционально полноценен за счет эластичности тщательно адаптированных подслизистых слоев пищевода и культи желудка.

После окончания формирования подслизисто-подслизистого анастомоза производят его инвагинацию в просвет культи желудка (фиг.9), затем 3-4 швами 21 рассасывающимися нитями адаптируют мышечные слои культей желудка 9 и пищевода 4.

Поэтапно затягивают предварительно наложенные швы связки I, II и IV, в результате чего вокруг культи пищевода создается мышечный жом из стенки культи желудка (мышечная петля) (фиг.10). На фиг.8 для большей наглядности представлена структура сформированного клапана в разрезе - мышечный жом из ножек пищеводного отверстия диафрагмы 24, мышечный жом из стенки желудка (мышечная петля) 23 и клапан из подслизисто-слизистых слоев желудка и пищевода 22.

Таким образом создают арефлюксный эзофаго-гастральный клапан, гистотопография которого представлена на фиг.11. Восстановленный связочный аппарат, фиксирующий созданную конструкцию клапана к диафрагме 24, обеспечивает устойчивость его к дезинвагинации. Основание клапана формируется, во-первых, из мышечных ножек диафрагмы 24 и, во-вторых, из мышечного слоя стенки желудка в виде удвоенной складки 23, а из подслизисто-слизистых слоев пищевода и желудка создается подвижный клапан 22 с избыточной складчатостью, который смыкается за счет газового пузыря культи желудка.

Способ опробован на 23 больных.

Больной П-н А. В., 48 лет, поступил в отделение хирургии желудка РЦФХГ 10.06.1997 г. с жалобами на периодические боли в подложечной области, усиливающиеся при проглатывании плотной пищи, снижение аппетита, тошноту, отрыжку воздухом, общую слабость. Указанные жалобы появились приблизительно за 6 мес. до госпитализации. При обследовании в клинике: эндоскопическая картина экзофитной опухоли кардиального отдела желудка без перехода на пищевод, с локализацией по малой кривизне. Биопсия: ПГИ - аденокарцинома низкой степени дифференцировки. Рентгеноскопия и -графия желудка - рентгенологическая картина соответствует раку кардиального отдела желудка. По результатам рентгенографии органов грудной клетки и ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства данных за диссеминацию опухолевого процесса не получено. 19.06.97 г. больной в плановом порядке оперирован. Расширенная верхне-срединная лапаротомия с аппаратной коррекцией раневой апертуры ранорасширителями Сигала - Кабанова. Интраоперационно выявлена опухоль кардиального отдела желудка экзофитного типа, не распространяющаяся на пищевод, прорастающая до серозной оболочки, без распространения на окружающие органы. Отдаленных метастазов не обнаружено. Лимфатические узлы зон регионарного метастазирования визуально не изменены. Учитывая данные интраоперационного исследования решено выполнить субтотальную проксимальную резекцию желудка и расширенную лимфаденэктомию в объеме R₂. Произведена мобилизация желудка с сохранением ствола правой желудочно-сальниковой артерии, выполнена прецизионная лимфодиссеция с удалением 1-5, 7-12 групп лимфоузлов (по классификации Японского научно-исследовательского общества по изучению рака желудка в хирургии и патологии). Препарат удален. Из большой кривизны культи желудка выкроена трубка длиной 3 см, шириной, соответствующей диаметру пищевода, культя желудка ушита со стороны малой кривизны до трубки однорядным швом мононитью. Иссечен серозно-мышечный слой на желудочной трубке, слизисто-подслизистый слой трубки ушит прецизионным однорядным швом мононитью 6/0. Четырьмя вшивными швами-связками к краям пищеводного отверстия диафрагмы и ее ножкам (за их соединительно-тканные футляры) фиксированы стенки пищевода за остатки пищеводно-диафрагмальной мембраны, параэзофагеальную клетчатку и сосудисто-нервные пучки, входящие в стенку пищевода. Этими же швами прошиты стенки культи желудка за серозно-мышечный слой, отступя 2-3 см от края рассеченного серозно-мышечного слоя вокруг слизисто-подслизистой трубки. Сформирован подслизисто-подслизистый пищеводно-желудочный анастомоз компрессирующими подслизисто-подслизистыми швами рассасывающейся мононитью 5-6/0 на атравматической игле. Созданный анастомоз инвагинирован в просвет культи желудка путем поэтапного затягивания и завязывания предварительно наложенных швов-связок. Дренирование брюшной полости, послойное ушивание раны брюшной стенки. Послеоперационный период без осложнений. Дренажи удалены на 5-е сутки. С 3-х суток начато введение жидкости через назогастральный зонд, с 10-х суток зонд удален, разрешен прием жидкости через рот, с 12 суток разрешено питание жидкой пищей. Заживление раны первичным натяжением. Выписан в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после операции. ПГИ удаленного препарата - аденокарцинома низкой степени дифференцировки с инвазией до серозного слоя. Метастазов в лимфоузлах не обнаружено. Диагноз после операции: Рак кардиального отдела желудка, Т₃N₀М₀G₃, III стадия, после хирургического лечения. В последующем больному проведен курс адъювантной полихимиотерапии (5-фторурацил 500 мг/м², лейковорин 20 мг/м², 4 цикла). Обследован через 1 год. Жалоб не предъявлял, особой диеты не придерживался, работал по специальности, результат операции оценивает как хороший. Эндоскопических признаков рецидива заболевания и рефлюкс-эзофагита нет. Клапанный пищеводно-желудочный анастомоз смыкается, при этом свободно проходим. Ренгенологически проходимость анастомоза свободная, эвакуация через него порционного характера, регургитации контрастной взвеси в положении Тренделенбурга не отмечается. Больной осмотрен еще через 8 мес., состояние удовлетворительное, данных за прогрессирование и рецидив опухоли не обнаружено.

Использование способа позволяет во всех случаях добиться хорошей эвакуации пищи в культю желудка, предотвратить гастро-эзофагеальный рефлюкс и возникновение рефлюкс-эзофагита, а в последующем - возможных пептических осложнений со стороны пищевода и анастомоза. Созданный связочный аппарат препятствует дезинвагинации клапана и возникновению грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Это позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка с локализацией опухоли в кардиальном отделе желудка, добиться улучшения качества реабилитации и снижения процента инвалидизации этой категории пациентов.

Формула изобретения

Способ субтотальной проксимальной резекции желудка, включающий создание клапанного пищеводно-желудочного анастомоза, отличающийся тем, что из большой кривизны желудка выкраивают трубку, на которой иссекают серозный и мышечный слои стенки и ушивают слизисто-подслизистый слой трубки однорядным швом, накладывают четыре шва-связки, фиксирующие культю пищевода к краям пищеводного отверстия диафрагмы, нитями этих же швов прошивают стенки культи желудка за серозно-мышечный слой, отступив 2-3 см от края рассеченного серозно-мышечного слоя вокруг слизисто-подслизистой трубки, создают анастомоз между подслизисто-слизистой трубкой культи желудка и подслизистым слоем пищевода, инвагинируют анастомоз и подслизисто-слизистую трубку в просвет желудочной культи, после чего затягивают и завязывают ранее наложенные четыре шва-связки, в результате чего формируют клапан из стенок культи желудка, фиксированный к ножкам диафрагмы.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10, Рисунок 11