Способ оперативного лечения чрессиндесмозных переломов малоберцовой кости в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии при чрессиндесмозных переломах малоберцовой кости, сочетающихся с переломом заднего края большеберцовой кости, особенно в отсроченные сроки. Сущность: через плоскость чрессиндесмозного перелома малоберцовой кости производится мобилизация заднего края большеберцовой кости во фронтальной плоскости, через продольный разрез вдоль ахиллового сухожилия производится мобилизация отломка заднего края большеберцовой кости в сагиттальной плоскости, под визуальным контролем производится его открытая репозиция и временная фиксация двумя спицами, производится остеосинтез заднего края большеберцовой кости канюлированными винтами, введенными спереди назад по ранее проведенным спицам, затем производится остеосинтез перелома малоберцовой кости, что позволяет повысить точность репозиции и фиксации отломков заднего края большеберцовой кости. 2 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применено в лечении внутрисуставных повреждений голеностопного сустава, при чрессиндесмозных переломах малоберцовой кости, сочетающихся с переломом заднего края большеберцовой кости, особенно в отсроченные сроки.

При общепринятом способе хирургического лечения повреждений лодыжек и заднего края большеберцовой кости вначале устраняют заднее смещение таранной кости, вывих или подвывих стопы. Затем производится открытая репозиция и остеосинтез заднего края большеберцовой кости к ее метаэпифизу. Если не удается вправить смещение стопы кзади и кнаружи, производится следующий этап операции. Из дополнительного разреза кожи обнажают отломки малоберцовой кости, устраняют смещение стопы кнаружи, фрагменты малоберцовой кости сопоставляют и делают их остеосинтез. Затем устраняют заднее смещение таранной кости и отколовшийся задний край большеберцовой кости устанавливают на свое место и фиксируют винтом (см. Шабанов А.Н., Каем И.Ю., Сартан В.А. Атлас переломов лодыжек и их лечение. - М.: Медицина, 1972, с.50-53).

Однако при выполнении данного способа по изложенной методике, часто не удается отрепонировать задний край большеберцовой кости, особенно в отсроченные сроки. Это связано с тем, что хирургами недоучитывается тот факт, что смещающийся кнаружи, кзади и кверху дистальный фрагмент малоберцовой кости связан через заднюю межберцовую связку с задним краем большеберцовой кости. При неустраненном смещении наружной лодыжки или ее остеосинтезе мобильность заднего края большеберцовой кости резко ограничивается, а следовательно, затрудняется проведение его репозиции и остеосинтез в правильном положении, особенно в отсроченные сроки.

Этот способ принят за прототип.

Целью изобретения является создание способа оперативного лечения чрессиндесмозных переломов малоберцовой кости в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости, который повысит точность репозиции и выполнение остеосинтеза отломков, особенно в отсроченные сроки без частичного или полного рассечения межберцовых связок.

Достижение поставленной цели осуществляют тем, что восстановление анатомии при открытой репозиции и остеосинтезе чрессиндесмозных переломов малоберцовой кости в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости производится в четыре последовательных этапа. Первым этапом - через продольный разрез вдоль малоберцовой кости, через плоскость чрессиндесмозного перелома производится мобилизация дистального отломка малоберцовой кости, во фронтальной плоскости, вместе с задней большеберцово-малоберцовой связкой без ее частичного или полного рассечения. Вторым этапом - через продольный разрез вдоль ахиллового сухожилия производится мобилизация отломка заднего края большеберцовой кости в сагиттальной плоскости. Третьим этапом - под визуальным и рентгенологическим контролем в трех плоскостях производится открытая репозиция и временная фиксация двумя спицами заднего края большеберцовой кости, введенными сзади наперед с выколом их над передней поверхностью кожи нижней трети голени. Четвертым этапом - производится остеосинтез заднего края большеберцовой кости канюлированными винтом (редко двумя), введенным спереди назад по ранее проведенным спицам. Пятым этапом - производится остеосинтез перелома малоберцовой кости.

Сущность изобретения состоит в том, что для репозиции и остеосинтеза отломка заднего края большеберцовой кости при чрессиндесмозном переломе малоберцовой кости используется способ мобилизации отломка заднего края большеберцовой кости через плоскость чрессиндесмозного перелома, что позволяет мобилизовать дистальный отломок малоберцовой кости и отломок заднего края большеберцовой кости, связанные между собой задней межберцовой связкой без ее повреждения, затем точно репонировать отломок заднего края большеберцовой кости и провести его остеосинтез в правильном положении, остеосинтез малоберцовой кости осуществляют после остеосинтеза заднего края большеберцовой кости, на заключительном этапе оперативного вмешательства.

Для понимания сущности изобретения по данному способу, необходимо знать механизм образования чрессиндесмозных переломов малоберцовой кости.

К чрессиндесмозному перелому малоберцовой кости в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости приводит эверсионное движение стопы с элементами пронации. Таранная кость ретируется кнаружи вокруг продольной оси голени, осуществляет давление на наружную лодыжку в направлении кнаружи и кзади. При этом передняя межберцовая связка, сопротивляясь этому движению, создает "конфликт усилий" в переднем отделе малоберцовой кости на уровне горизонтальной щели голеностопного сустава. Задне-наружный блок таранной кости, упираясь в нависающую заднюю межберцовую связку, создает отрывающее действие на малоберцовую кость. Возникает межсвязочный перелом малоберцовой кости, проходящий через зону синдесмоза. Смещающийся кнаружи и кзади дистальный фрагмент малоберцовой кости оказывает через заднюю межберцовую связку отрывающее действие на задний край большеберцовой кости. Одновременное давление таранной кости на суставную поверхность большеберцовой кости в направлении назад приводит к отлому значительного фрагмента заднего края и перелому малоберцовой кости до уровня верхней границы прикрепления задней межберцовой связки. Возникает эверсионно-пронационный переломо-вывих в голеностопном суставе. Задний край берцовой кости и смещающийся кнаружи и кзади дистальный фрагмент малоберцовой кости, связанные между собой задней межберцовой связкой, создают проблему неустойчивости поврежденного голеностопного сустава в указанных направлениях.

На (фиг.1а) представлено изображение голеностопного сустава в прямой проекции (вид сзади) чрессиндесмозного перелома малоберцовой кости в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости.

На (фиг.1б) представлено изображение голеностопного сустава в боковой проекции чрезсиндесмозного перелома малоберцовой кости в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости.

На (фиг.1в) представлен горизонтальный срез берцовых костей на уровне дистального межберцового синдесмоза по линии А-А', при чрессиндесмозном переломе малоберцовой кости в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости.

Таким образом, задний и наружные отделы суставной вилки, являясь ключевыми при данном механизме травмы, потеряв опору, легко смещаются в задне-наружном направлении.

Способ осуществляется следующим образом.

Операция производится под общим обезболиванием, со жгутом, наложенным в нижней трети бедра. Положение больного на животе.

Первый этап операции: из наружного бокового разреза, строго по средней линии над проекцией малоберцовой кости, обнажают малоберцовую кость от уровня ее перелома до ее верхушки. Производится мобилизация смещающегося кнаружи, кзади и кверху дистального фрагмента малоберцовой кости по задне-наружному отделу поврежденного голеностопного сустава, без частичного или полного рассечения задней межберцовой связки. Затем производится мобилизация дистального отломка малоберцовой кости по передней поверхности, через плоскость чрезсиндесмозного перелома малоберцовой кости во фронтальной плоскости. При отведении мобилизированного дистального отломка малоберцовой кости кзади, вместе с задней большеберцово-малоберцовой связкой, проксимального отломка малоберцовой кости кпереди визуально определяется щель голеностопного сустава и линия перелома заднего края большеберцовой кости, выявляется степень смещения отломка заднего отдела большеберцовой кости (фиг. 1б). Через плоскость чрессиндесмозного перелома малоберцовой кости производится мобилизация отломка заднего края большеберцовой кости во фронтальной плоскости, который связан вместе с задней межберцовой связкой с дистальным отломком малоберцовой кости, без ее частичного или полного повреждения. В ранние сроки после травмы удаляют обрывки мягких тканей, гематомы между отломками, в поздние сроки удаляются рубцовые ткани между отломками.

Второй этап операции: из задне-латерального разреза, отступя 0,5 см от наружного края ахилового сухожилия, обнажают отколовшийся задний край большеберцовой кости. Производится мобилизация отломка заднего края большеберцовой кости, в сагиттальной плоскости, с медиальной и латеральной сторон. С латеральной стороны мобилизацию заднего края большеберцовой кости производят вместе с задней межберцовой связкой, без ее частичного или полного рассечения. Удаляют свободно лежащие мелкие костные фрагменты между отломками большеберцовой кости, не повреждается капсула сустава, прикрепленная к отломку заднего края.

Третий этап операции - отломок заднего края большеберцовой кости, после предварительно проведенных двух этапов, под визуальным контролем низводится, точно устанавливают его по линиям перелома с медиальной и латеральной сторон и производится его временная фиксация двумя металлическими спицами, проведенными сзади наперед, с выколом их над кожными покровами нижней трети голени. Осуществляется рентгенологический контроль результата репозиции заднего края большеберцовой кости в боковой проекции. Для этого необходимо строго спроецировать рентгенологический луч вдоль межлодыжечной линии на уровне суставной щели. После оценки качества репозиции заднего края большеберцовой кости производится четвертый этап операции. Четвертым этапом операции - производится остеосинтез заднего края большеберцовой кости канюлированным винтом (редко двумя) введенным через метафиз большеберцовой кости в задний край спереди назад по ранее проведенной спице (спицам). После введения винта (винтов) спицы извлекаются (фиг.2а, 2б, 2в). Пятым этапом - костные фрагменты малоберцовой кости точно сопоставляют друг с другом и фиксируются одним из погружных фиксаторов (пластинка, интрамедуллярный штифт, винт и т.д.)

Гемостаз. Послойное ушивание раны. Гипсовая повязка.

На фиг.2а представлено изображение голеностопного сустава в прямой проекции (вид сзади) чрессиндесмозного перелома малоберцовой кости в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости после проведенного остеосинтеза.

На фиг.2б представлено изображение голеностопного сустава в боковой проекции чрессиндесмозного перелома малоберцовой кости в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости после проведенного остеосинтеза (дистальный отломок малоберцовой кости не показан).

На фиг.2в представлен горизонтальный срез берцовых костей на уровне дистального межберцового синдесмоза по линии А-А', при чрессиндесмозном переломе малоберцовой кости в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости после проведенного остеосинтеза.

Остеосинтез заднего края большеберцовой кости и малоберцовой кости создает предпосылки для возврата полноценной функции поврежденного дистального межберцового синдесмоза в связи с восстановлением анатомических взаимоотношений межберцовых связок.

Предложенный способ оперативного лечения чрессиндесмозных переломов малоберцовой кости в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости, позволил повысить точность репозиции и остеосинтеза отломков, предназначен для использования в клиниках ортопедо-травматологического профиля.

Формула изобретения

Способ оперативного лечения чрессиндесмозных переломов малоберцовой кости в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости, связанных между собой задней межберцовой связкой, включающий открытую репозицию и фиксацию отломков, отличающийся тем, что через наружный боковой разрез по средней линии над проекцией малоберцовой кости обнажают малоберцовую кость от уровня перелома до ее верхушки, производят мобилизацию дистального отломка малоберцовой кости и заднего края большеберцовой кости с задней большеберцово-малоберцовой связкой без ее частичного или полного рассечения во фронтальной плоскости, из заднелатерального разреза, отступя от наружного края ахиллового сухожилия, мобилизуют отломок заднего края большеберцовой кости в сагиттальной плоскости, производят его открытую репозицию и временную фиксацию двумя спицами, введенными сзади наперед с выколом их над передней поверхностью кожи нижней трети голени, затем производят остеосинтез заднего края большеберцовой кости канюллированными винтами, введенными спереди назад, остеосинтез перелома малоберцовой кости осуществляют после остеосинтеза заднего края.

РИСУНКИ