Способ формирования однорядного дубликатурного толстокишечного анастомоза
Изобретение относится к медицине, онкохирургии и онкопроктологии, может быть использовано при хирургическом лечении рака толстой кишки. Со стороны промежности в прямую кишку вводят зонд. Резецируют кишку. Мобилизуют анастомозируемые отрезки толстой кишки. Накладывают задний и передний ряды серозно-мышечных швов. Завязывают только швы заднего ряда. Вскрывают просвет кишки. Накладывают по одному временному шву на боковые стенки анастомозируемых отделов. Растягивают их в стороны. Рассекают задние стенки отрезков на середине задней полуокружности. Накладывают фиксирующий шов на вершине. Фиксируют к зонду лигатуры временных швов. Расширяют просвет дистального отрезка толстой кишки поперечно. Осуществляют инвагинацию проксимального отрезка толстой кишки в дистальный. Завязывают лигатуры переднего ряда серозно-мышечных швов. Способ повышает надежность инвагинационного анастомоза за счет сохранения устойчивого положения инвагината. 10 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к онкохирургии и онкопроктологии, может быть использовано при хирургическом лечении рака толстой кишки, в том числе осложненного кишечной непроходимостью и воспалительным процессом.
При хирургическом лечении рака толстой кишки используются инвагинационные (они же дупликатурные) анастомозы, суть которых состоит в инвагинации проксимального отрезка кишки в дистальный.
Известен способ К.Ж. Мусулманбекова [Мусулманбеков К.Ж., Тургунов М.Б., Сирота В.Б. Способ формирования инвагинационного тонко-толстокишечного анастомоза конец в конец с применением челночного шва // Хирургия. - 1989. - № 2. - С.106-108], при котором «на тонкую и толстую кишки накладывают на расстоянии 5-7 см от культей мягкие зажимы. Для формирования тонко-толстокишечного анастомоза мобилизуют тонкую и толстую кишки от сосудов брыжейки на расстоянии до 2,5 см. Подготовленные таким образом тонкую и толстую кишку сближают и располагают так, чтобы брыжейка тонкой и толстой кишок находилась справа. На сближенные задние поверхности анастомозируемых органов на расстоянии 2-2,5 см от края культи кишок накладывают задний челночный серозно-мышечный расширяющий шов длинным капроном №3. Техника наложения данного шва заключается в следующем: вкол делают на тонкой кишке в поперечном направлении с захватом серозно-мышечного слоя на ширину 5-7 мм. После выкола и протягивания длинной нити делают вкол на толстой кишке также с захватом серозно-мышечного слоя и в поперечном направлении параллельно первому стежку на тонкой кишке, затем на тонкой кишке снова производят вкол в таком же направлении, но отступя от выкола первого шва на 3-4 мм. Иглу направляют под мышечным слоем на такое же расстояние. После этого подобный вкол делают на толстой кишке, отступя от выкола предыдущего шва на 3-4 см. Таким образом прошивают всю заднюю стенку обеих кишок и кишки сближают путем подтягивания за расширяющий шов без затягивания полностью. После этого концы нитей берут на зажимы. Накладывают узловые швы через все слои анастомозируемых органов по периметру. Вкол при этом производят со стороны просвета кишок с таким расчетом, чтобы обеспечить внутрипросветное расположение узлов при завязывании нитей. Формируют передний челночный серозно-мышечный расширяющий шов на расстоянии 2-2,5 см от узловых швов. При этом первый вкол иглы делают уже на толстой кишке напротив первого вкола заднего челночного шва на тонкой кишке и кончают выколом на тонкой кишке также напротив выкола на толстой кишке. Затем передний челночный расширяющий шов подтягивают, при этом тонкая кишка свободно инвагинирует в просвет толстой кишки. После проверки проходимости анастомоза пальпацией встречными пальцами через стенки кишок окончательно затягивают задний, затем передний челночные швы и завязывают между собой. Это приводит к расширению диаметра просвета инвагинирующего анастомоза, и тонкая кишка свободно инвагинирует в просвет толстой кишки. После окончания формирования анастомоза сшивают брыжейки тонкой и толстой кишки».
Недостатком названного способа является то, что данный способ невозможно использовать для формирования толсто-толстокишечного анастомоза, особенно в тех случаях, когда диаметр приводящего отрезка толстой кишки больше отводящего. Вследствие наложения непрерывного шва между прилегающими срастающимися поверхностями проксимального и дистального отрезков кишки формируется замкнутое пространство, в котором может скапливаться раневое отделяемое, что будет препятствовать заживлению анастомоза. Учитывая количество швов, используемых авторами, выполнение данного анастомоза достаточно длительное по времени, что, в случае использования его для формирования толсто-толстокишечного анастомоза, особенно глубоко в полости малого таза, увеличит вероятность инфицирования малого таза.
Известен способ формирования межкишечного анастомоза методом инвагинации по Ибадову И.Ю. [Ибадов И.Ю. Кишечные анастомозы методом инвагинации // Хирургия. - 1969. - №5. - С.73-78], при котором «после резекции пораженного отдела кишечника на дистальном участке приводящего отрезка кишки выкраивают полоску брыжейки с питающими сосудами. Далее оральный конец отводящей кишечной трубки приближают к приводящей на уровне верхнего края оставленной полоски брыжейки и фиксируют к ней узловыми серозно-мышечными швами в поперечном направлении. Первыми накладывают швы со стороны брыжеечного и свободного краев кишок, затем остальные. Таким образом, формируется задняя стенка соустья. После этого конец приводящей кишечной трубки (инвагинат) вместе с полоской брыжейки при помощи пинцета легко погружают в просвет отводящей части кишки и сразу укрепляют одним срединным серозно-мышечным узловым швом. Накладывают остальные такие же швы. Таким образом формируется передняя стенка соустья. В последующем осматривают линию швов анастомоза и при необходимости накладывают дополнительные швы, особенно по брыжеечному краю. Следует отметить, что только при толстокишечных анастомозах к линии швов пришивают часть сальника на ножке».
Недостатком названного способа является отсутствие большой площади соприкосновения сростаемых поверхностей анастомозируемых отрезков кишки, поскольку после формирования первого ряда серозно-мышечных швов хирург просто погружает мобилизованный проксимальный отрезок кишки в отверстие в дистальном отрезке по типу «хоботка», что не позволяет использовать основное преимущество инвагинационных анастомозов - наличие большой площади соприкосновения сростаемых поверхностей. Кроме того, технически осуществить погружение приводящего отрезка толстой кишки в отводящий практически невозможно, если диаметр приводящего отрезка толстой кишки превышает диаметр отводящего отрезка. В связи с наличием в лучшем случае равных диаметров анастомозируемых отрезков толстой кишки (а чаще, наоборот, - диаметр приводящего отрезка толстой кишки значительно больше, чем диаметр отводящего отрезка толстой кишки) формирование подобного анастомоза приведет в последующем к развитию его стеноза. К числу недостатков данного способа формирования межкишечного анастомоза следует отнести сложности формирования переднего ряда серозно-мышечных швов глубоко в полости малого таза после осуществления инвагинации.
Известен способ формирования межкишечного анастомоза по М.З. Сигалу и М.Р. Рамазанову [Сигал М.З., Рамазанов М.Р. О методике межкишечных анастомозов «конец в конец» //Вестник хирургии. - 1987. - №9. - С.119-121], при котором «исследования в проходящем свете выполняют на различных этапах мобилизации и лигирования экстраорганных сосудов. Обеспечивают анатомическую непрерывность сети, определяют индивидуальный вариант сосудоснабжения. После скелетизации брыжеечного края кишки в непосредственной близости от шовной полосы у брыжеечного края сохраняют полноценный по калибру прямой сосуд. За этим следует определение кровяного давления в примыкающем к шовной полосе сосуде. В момент замера определяют давление в сосудах локтевого сгиба. В случаях, когда ангиотензометрия обнаруживает низкие показатели давления, прибегают к «перемещению» шовной поломы - приему, обеспечивающему наложение анастомоза в условиях должной гемоциркуляции. Ее смещают в приводящей петле проксимально, в отводящей - дистально. У места вступления в шовную полосу первого сохраненного прямого сосуда накладывают серозно-мышечный шов на брыжеечные края приводящей и отводящей петель. Такой же шов накладывают у противобрыжеечных краев обоих отрезков. Кишечные стенки растягивают лигатурами. На этом уровне накладывают первый ряд узловых швов, не повреждая сохраненный прямой сосуд. У самых зажимов сшивают приводящую и отводящую петли, формируя второй ряд серозно-мышечных узловых швов задней стенки анастомоза. На всем протяжении шовной полосы у брыжеечного и противообрыжеечного краев кишки располагают швы, фиксирующие приводящий и отводящий концы вплоть до зажимов - боковые швы. Поверх зажимов накладывают узловые серозно-мышечные швы, погружающие зажимы. Зажимы извлекают и накладывают два шва по краям. С помощью малого тупфера давлением на купол приводящей петли инвагинируют приводящую петлю в отводящую. На уровне первого ряда задней стенки анастомоза накладывают второй ряд серозно-мышечных узловых швов передней стенки. Наиболее совершенное кровообращение шовной полосы достигают при втором варианте предложенной нами инвагинационной методики, отличающейся тем, что в проходящем свете скелетируют стенку кишки между двумя смежными крайними сохраненными прямыми сосудами. Второй ряд швов при этом варианте асептических инвагинационных конце-концевых анастомозов накладывают на стенку кишки, расположенную между двумя сохраненными крайними прямыми сосудами».
Недостатком этого аналога являются сложность инвагинации приводящего отрезка толстой кишки глубоко в малом тазу, что может привести к нарушению целостности стенки кишки или отказу от формирования анастомоза вообще; угроза нарушения оттока раневого отделяемого, скапливаемого между серозно-мышечным и сквозным рядами швов, в результате чего могут возникнуть проблемы с заживлением межкишечного анастомоза; длительность формирования толстокишечного анастомоза, что увеличит вероятность инфицирования малого таза, а также необходимость выполнения дополнительных измерений давления в сосудистом русле брыжейки толстой кишки, что требует наличия специального оборудования и существенно усложняет выполнение хирургического вмешательства вообще.
Известен способ формирования инвагинационного колоректального анастомоза по Шапошникову [Шапошников В.И. Способ передней резекции прямой кишки с формированием инвагинационного колоректального анастомоза // Вестник хирургии. - 2000. - Т.159, №6. - С.64-66], выбранный в качестве прототипа, при котором по общепринятой методике в необходимых пределах мобилизуют сигмовидную кишку выше опухоли с наложением лигатуры на ствол нижней брыжеечной артерии. Ниже опухоли прямую кишку мобилизуют на 5-6 см. Затем производят резекцию мобилизованных отделов прямой и ободочной кишки единым блоком с опухолью, при этом герметичность полых органов обеспечивают наложением циркулярных лигатур с оставлением их концов. Освобождают 1-1,5 см мобилизованного конца сигмовидной кишки от жировой ткани, оценивают ее жизнеспособность и возможность низведения без натяжения до культи прямой кишки. Если результат оценки положительный, то приступают к наложению однорядного межкишечного анастомоза. Для этого берут упругое пластмассовое кольцо с толщиной стенки 2-2,5 мм и диаметром 30-50 мм, которое по наружному контуру имеет насечки, чтобы по нему не скользили наложенные лигатуры. При этом необходимо иметь набор колец диаметром 3, 4, 5 см для выбора во время операции наиболее приемлемого размера с учетом расстояния между внутренней поверхностью крестца и передней поверхностью прямой кишки на границе ее мобилизации. Диаметр кольца должен быть на 0,5 см меньше этого расстояния, так как после инвагинации оно будет располагаться у входа в анальный канал. Перед примеркой кольца к нему привязывают крепкую капроновую нить. Затем, не вскрывая просвета полых органов, начинают формировать заднюю губу анастомоза при помощи кетгутовых нитей №2-3, при этом расстояние между швами составляет 5-6 мм, а от узла тесемки 15-25 мм, т.е. накладывают на тот отдел конца каждой кишки, который представляет собой зону перехода цилиндрического просвета в конусовидно суженную по направлению к узлу тесемки. В шов следует захватывать только серозно-мышечно-подслизистый слой сигмовидной кишки и мышечно-подслизистый слой прямой кишки. Однако из-за тонкости стенок сшиваемых органов возможно и сквозное прохождение нити, что не считается технической ошибкой. Обычно удается наложить 5-6 швов, при этом для удобства манипуляций во время формирования анастомоза узлы не завязывают до проведения всех нитей через всю заднюю полуокружность межкишечного соустья. Затем производят сближение концов культей сигмовидной и прямой кишки. Для этого одну из тесемок, например на конце сигмовидной кишки, пропускают через кольцо, а затем связывают ее с тесемкой на конце прямой кишки. Вслед за этим без особого труда последовательно завязывают концы каждой кетгутовой нити на два узла. После этого при помощи оставленных всех концов кетгутовых нитей пластмассовое кольцо фиксируют к сформированной задней губе анастомоза, при этом кольцо прижимается не к слизистой оболочке, а к кетгутовым узлам. Срезают кетгутовые нити кроме двух боковых и одной задней, а также оставляют нетронутой капроновую нить, которая была привязана к кольцу еще до момента наложения задней губы анастомоза. Затем формируют переднюю губу анастомоза, при этом узелки кетгутовых швов располагают внутрь и к ним также фиксируют кольцо. При формировании передней губы в ней временно оставляют окно диаметром 20-25 мм. Через это окно выводят концы оставленных длинных кетгутовых и капроновых нитей, а также концы тесемок. Затем натягивают тесемку, наложенную на конец культи прямой кишки, и отсекают ножницами купол культи этой кишки. Вслед за этим через окно в анастомозе в просвет прямой кишки, а затем через анус наружу проводят со стороны брюшной полости зонд или трубку, к концу которых привязывают концы оставленных 4 кетгутовых и одной капроновой нитей. Тракцией за зонд концы всех 5 нитей выводят за пределы анального отверстия. После этого через окно в анастомозе отсекают купол культи сигмовидной кишки, окно закрывают путем наложения швов узелками вовнутрь просвета анастомоза. Вслед за этим тракцией за концы всех 5 нитей осуществляют инвагинацию анастомоза и прилежащей к нему зоны сигмовидной кишки в просвет прямой кишки на глубину 15-20 мм без наложения дополнительных швов на стенки этих полых органов (чтобы избежать проникновения микрофлоры из просвета кишечника по лигатурным каналам), при этом пластмассовое кольцо пролабирует в просвет нижнеампулярного отдела прямой кишки. Концы всех нитей при помощи лент лейкопластыря фиксируют без натяжения, но и без провисания, к коже промежности справа и слева от анального отверстия. В пресакральное пространство забрюшинно вводят перфорированные дренажные трубки со стороны обеих подвздошных областей или через илеоректальную клетчатку со стороны промежности, а через анальное отверстие на 4-6 см выше анастомоза проводят перфорированный зонд для отхождения газов (удаляют через 5-7 дней после операции).... Кетгутовые лигатуры самостоятельно отходят через 12-14 дней после операции, при этом с первого же дня после операции и до момента отхождения кетгутовых лигатур осложнений, связанных с недостаточностью швов анастомоза не существует, так как анастомоз целиком находится в просвете ампулы прямой кишки. После того как отошли кетгутовые лигатуры, пластмассовое кольцо удаляют из просвета прямой кишки путем тракции за конец капроновой лески. Пролежня от кольца не образуется, так как оно пролабирует в просвет ампулярной части прямой кишки ниже уровня m. levator ani. Кольцо обеспечивает равномерное прижатие и прилегание инвагинированных стенок кишки друг к другу. Оно препятствует также смещению внедренного конца сигмовидной кишки из просвета прямой кишки в низведенный отдел ободочной кишки, т.е. предотвращает разинвагинацию. Одновременно с этим кольцо устраняет опасность рубцового стеноза анастомоза.
Недостатками способа-прототипа являются следующие.
1. Формирование данного анастомоза предусматривает использование нестандартных приспособлений, которые, кроме того, должны быть разных (как минимум трех) диаметров, что создает известные трудности в практической работе.
2. Формирование анастомоза технически достаточно сложно. Так, хирург должен наложить швы на анастомозируемые отрезки толстой кишки, завязать лигатуры и концами этих же лигатур фиксировать кольцо к линии шва. Если при формировании задней губы анастомоза особых сложностей при фиксации кольца не будет, то при формировании передней губы анастомоза хирург будет вынужден завязывать нити наложенных швов в узком, постоянно суживающемся пространстве, после чего еще провести лигатуры под кольцо и завязать их над ним для осуществления фиксации кольца к швам передней губы. Поскольку автор при формировании передней губы анастомоза предполагает оставить окно только 2,5 см, то можно только представить насколько технически сложно будет осуществить фиксацию кольца лигатурами последних швов.
3. У больных с разностью в диаметрах анастомозируемых отрезков толстой кишки осуществить формирование анастомоза по данному способу технически вряд ли возможно вообще. У больных с явлениями кишечной непроходимости (как острой, так и частичной) диаметр приводящей кишки значительно больше диаметра отводящей. Если диаметр кольца будет равен диаметру большей кишки, то наступит прорезывание швов, наложенных на отрезок кишки меньшего диаметра. В случае, если диаметр кольца будет равен диаметру меньшей кишки, то при формировании анастомоза наступит гофрирование стенки кишки большего диаметра, что может вызвать сужение анастомоза складками стенки кишки выше кольца.
4. При формировании анастомоза инвагинацию осуществляют посредством тракции за кольцо при помощи лигатур, которые фиксируют к зонду. При этом зонд в просвет отводящей кишки вводят со стороны брюшной полости и выводят через нее на промежность. Однако для того чтобы вывести зонд на промежность, необходимо, чтобы его конец был захвачен во время операции инструментом и выведен на промежность. Для этого необходимо либо выполнять операцию полуторабригадным способом, при котором промежностная бригада осуществит захват зонда под визуальным контролем, используя ректальное зеркало, либо выполнит захват конца зонда «вслепую». В первом случае будет увеличено время операции, во втором - будет существовать риск повреждения стенки кишки в процессе поиска инструментом зонда.
5. После отсечения куполов анастомозируемых отрезков толстой кишки длина толстокишечного инвагината будет менее 15-25 мм, поскольку расстояние от узла тесемки до шва оставляет 15-25 мм, и какая-то часть будет удалена при иссечении куполов сигмовидной и прямой кишки. Толстокишечный инвагинат такой малой длины из-за упругости стенки кишки, сохраняющей свое кровоснабжение по всей длине инвагината, будет стремиться к дезинвагинации, что отмечает и сам автор, указывая на то, что только наличие кольца, удерживаемого лигатурами к коже промежности, «...предотвращает разинвагинацию». Однако при малейшем нарушении целостности лигатур или нарушении качества их фиксации может произойти дезинвагинация анастомоза с развитием несостоятельности швов анастомоза. Естественно, что обеспечить надежное закрепление нитей на промежности на протяжении 12-14 дней при помощи лейкопластыря невозможно, особенно при работающем кишечнике.
6. Как предполагается автором, лигатуры должны самостоятельно отойти через 12-14 дней после операции, учитывая сроки рассасывания кетгута. После этого осуществляют удаление пластмассового кольца посредством тракции за конец капроновой лески. Трудно представить последствия для больного в ситуации, когда какая-либо из кетгутовых нитей к указанному сроку не рассосется и хирург, осуществляя тракцию за леску, оторвет кольцо вместе со швами, к которым оно фиксировано.
Таким образом, основными недостатками аналогов и прототипа являются:
- сложность инвагинации приводящего отрезка толстой кишки в отводящий без риска дезинвагинации при выполнении резекций толстой кишки глубоко в малом тазу, особенно у больных с большой разницей в диаметрах анастомозируемых отрезков толстой кишки, что может привести к нарушению целостности стенки кишки или заставит хирурга отказаться от формирования инвагинационного анастомоза;
- угроза нарушения оттока раневого отделяемого из пространства между прилегающими срастающимися поверхностями проксимального и дистального отрезков в просвет кишки вследствие отека в области ряда сквозных швов («грязного» ряда швов), что может препятствовать заживлению анастомоза;
- длительность формирования толстокишечного анастомоза глубоко в малом тазу, в том числе длительность работы на открытой культе при формировании второго («грязного») ряда швов, что значительно увеличивает риск инфицирования малого таза, особенно у больных раком толстой кишки, осложненным кишечной непроходимостью;
- сложность наложения переднего ряда серозно-мышечных швов глубоко в малом тазу, особенно прошивание передней стенки прямой кишки после погружения инвагината, когда, с одной стороны над передней стенкой прямой кишки нависают расположенные кпереди от нее органы (предстательная железа и семенные пузырьки у мужчин и влагалище у женщин), а с другой стороны погружаемый инвагинат «затягивает» переднюю стенку прямой кишки и хирург накладывает ошибочно швы на впереди расположенный орган (например, влагалище) или должен пинцетом вытянуть ввернувшуюся переднюю стенку прямой кишки для того, чтобы наложить шов, что угрожает нарушением целостности стенки кишки;
- высокий риск развития стеноза анастомоза, особенно у больных при наличии ранее сформированной колостомы, расположенной проксимальнее инвагинационного анастомоза.
Изобретение решает задачу повышения надежности инвагинационного межкишечного анастомоза путем обеспечения надежного вворачивания приводящего отрезка толстой кишки в отводящий при формировании анастомоза глубоко в полости малого таза, с сохранением устойчивого положения инвагината, в том числе у пациентов с большой разницей диаметров анастомозируемых отрезков толстой кишки; исключения угрозы нарушения оттока раневого отделяемого из пространства между прилегающими поверхностями анастомозируемых отрезков кишки; сокращения сроков формирования анастомоза; создания оптимальных условий для наложения переднего ряда серозно-мышечных швов; профилактики стеноза анастомоза.
Поставленная задача решается тем, что освобождение анастомозируемых отрезков толстой кишки от брыжейки, жировых подвесков и окружающей клетчатки осуществляют на протяжении 5-7 см, задние стенки анастомозируемых отрезков толстой кишки рассекают, а инвагинацию осуществляют при помощи зонда, введенного до операции со стороны промежности, к которому привязывают лигатуры двух сквозных временных швов, наложенных между анастомозируемыми отрезками толстой кишки, при этом во время осуществления инвагинации производят расширение диаметра отводящего отрезка толстой кишки путем натяжения ранее наложенных, но не завязанных лигатур переднего ряда серозно-мышечных швов.
Новым в разработанном способе является то, что инвагинацию осуществляют при помощи зонда, введенного в прямую кишку до абдоминального этапа операции, к которому привязывают лигатуры двух сквозных временных швов, которые после завершения инвагинации удаляют. Введение зона до операции исключает возможность травматизации прямой кишки при извлечении его конца. Использование зонда гарантирует надежную инвагинацию приводящего отрезка толстой кишки в отводящий без риска повреждения стенки кишки инструментом при инвагинации. Удаление лигатур двух сквозных временных швов обеспечивает уменьшение количества инородных тел в анастомозе, что благоприятно сказывается на заживлении анастомоза. Также новым является то, что используют только один сквозной фиксирующий шов. Это позволяет исключить формирование замкнутого пространства между рядом серозно-мышечных и сквозных швов, как это имеет место у аналогов и прототипа. Кроме того, новым является то, что производят расширение отводящего отрезка толстой кишки за счет приема натяжения предварительно накладываемых и не завязанных лигатур переднего ряда серозно-мышечных швов в направлении, перпендикулярном оси кишки. Этот прием позволяет осуществлять инвагинацию приводящего отрезка толстой кишки в отводящий при большой разнице диаметров анастомозируемых отрезков толстой кишки, что имеет место, например, при кишечной непроходимости, в то время как осуществление инвагинации разных по диаметру отрезков толстой кишки у аналогов и прототипов невозможно.
Сущность способа поясняется чертежами, где на фиг.1-10 показаны этапы способа.
На фиг.1 показано наложение заднего ряда серозно-мышечных швов между проксимальным и дистальным отрезками толстой кишки:
1 - зонд, введенный в прямую кишку;
2 - дистальный отрезок толстой кишки;
3 - проксимальный отрезок толстой кишки;
4 - клеммы Алиса;
5 - расстояние мобилизации дистального и проксимального отрезков толстой кишки;
6 - линии аппаратных швов на дистальном и проксимальном отрезках толстой кишки;
7 - брыжейка проксимального отрезка толстой кишки;
8 - жировые подвески проксимального отрезка толстой кишки;
9 - клетчатка, окружающая прямую кишку;
10 - задний ряд серозно-мышечных швов между задними полуокружностями анастомозируемых отрезков толстой кишки.
На фиг.2 показано наложение зажимов на крайние лигатуры заднего ряда серозно-мышечных швов:
2 - дистальный отрезок толстой кишки;
3 - проксимальный отрезок толстой кишки;
4 - клеммы Алиса;
6 - линии аппаратных швов на дистальном и проксимальном отрезках толстой кишки;
10 - задний ряд серозно-мышечных швов между задними полуокружностями анастомозируемых отрезков толстой кишки;
11 - зажимы, наложенные на крайние лигатуры заднего ряда серозно-мышечных швов.
На фиг.3 показано наложение переднего ряда серозно-мышечных швов между передними полуокружностями анастомозируемых отрезков толстой кишки:
2 - дистальный отрезок толстой кишки;
4 - клеммы Алиса;
12 - направление тракции за клеммы Алиса, наложенные на дистальный отрезок толстой кишки;
13 - передний ряд серозно-мышечных швов между передними полуокружностями анастомозируемых отрезков толстой кишки.
На фиг.4 показано наложение зажимов на незавязанные лигатуры переднего ряда серозно-мышечных швов:
11 - зажимы, наложенные на крайние лигатуры заднего ряда серозно-мышечных швов;
13 - передний ряд серозно-мышечных швов между передними полуокружностями анастомозируемых отрезков толстой кишки;
14 - зажимы, наложенные на лигатуры переднего ряда серозно-мышечных швов.
На фиг.5 показано наложение двух сквозных временных швов между анастомозируемыми отрезками толстой кишки:
11 - зажимы, наложенные на крайние лигатуры заднего ряда серозно-мышечных швов;
14 - зажимы, наложенные на лигатуры переднего ряда серозно-мышечных швов;
15 - два сквозных временных шва между анастомозируемыми отрезками толстой кишки.
На фиг.6 показано рассечение в продольном направлении задних стенок анастомозируемых отрезков толстой кишки:
2 - дистальный отрезок толстой кишки;
3 - проксимальный отрезок толстой кишки;
15 - два сквозных временных шва между анастомозируемыми отрезками толстой кишки;
16 - направление растяжения лигатур двух сквозных временных швов между анастомозируемыми отрезками толстой кишки;
17 - задняя стенка проксимального отрезка толстой кишки;
18 - задняя стенка дистального отрезка толстой кишки;
19 - рассечение в продольном направлении задних стенок анастомозируемых отрезков толстой кишки.
На фиг.7 показано наложение сквозного шва на вершине рассечения задних стенок анастомозируемых отрезков толстой кишки:
15 - два сквозных временных шва между анастомозируемыми отрезками толстой кишки;
17 - задняя стенка проксимального отрезка толстой кишки;
18 - задняя стенка дистального отрезка толстой кишки;
20 - сквозной шов на вершине рассечения задних стенок анастомозируемых отрезков толстой кишки.
На фиг.8 показано подвязывание лигатур двух сквозных временных швов к зонду, выведенному из дистального отрезка толстой кишки:
1 - зонд, введенный в прямую кишку;
2 - дистальный отрезок толстой кишки;
15 - два сквозных временных шва между анастомозируемыми отрезками толстой кишки.
На фиг.9 показано увеличение диаметра дистального отрезка толстой кишки путем натяжения в поперечном направлении лигатур переднего ряда серозно-мышечных швов:
1 - зонд, введенный в прямую кишку;
2 - дистальный отрезок толстой кишки;
13 - передний ряд серозно-мышечных швов между передними полуокружностями анастомозируемых отрезков толстой кишки;
14 - зажимы, наложенные на лигатуры переднего ряда серозно-мышечных швов;
15 - два сквозных временных шва между анастомозируемыми отрезками толстой кишки;
21 - направление натяжения лигатур переднего ряда серозно-мышечных швов.
На фиг.10 показана инвагинация проксимального отрезка толстой кишки в дистальный отрезок толстой кишки:
1 - зонд, выведенный из прямой кишки;
2 - дистальный отрезок толстой кишки;
3 - проксимальный отрезок толстой кишки;
10 - задний ряд серозно-мышечных швов между задними полуокружностями анастомозируемых отрезков толстой кишки;
13 - передний ряд серозно-мышечных швов между передними полуокружностями анастомозируемых отрезков толстой кишки;
15 - два сквозных временных шва между анастомозируемыми отрезками толстой кишки;
22 - места пересечения двух сквозных временных швов после удаления зонда и завершения инвагинации проксимального отрезка в дистальный отрезок толстой кишки;
23 - направление удаления зонда из прямой кишки.
Способ осуществляют следующим образом. До операции в прямую кишку вводят зонд. Производят мобилизацию 1/2 сигмовидной и 1/2 прямой кишки вместе с опухолью и регионарными лимфатическими узлами в соответствии с требованиями онкологического радикализма. На границе мобилизации толстую кишку прошивают аппаратными швами (то есть производят временное закрытие просвета кишки аппаратным швом), накладывают на кишку зажимы Кохера между аппаратными швами и опухолью. Пересекают толстую кишку между аппаратными швами и зажимами Кохера и удаляют препарат. Фиксируют дистальный 2 и проксимальный 3 отрезки толстой кишки при помощи клемм Алиса 4. На протяжении 5-7 см 5 от линии аппаратного шва 6 ножницами освобождают анастомозируемые отрезки толстой кишки от брыжейки 7, жировых подвесков 8 и окружающей клетчатки 9. Накладывают задний ряд серозно-мышечных швов 10 у основания задних полуокружностей мобилизованных участков анастомозируемых отрезков толстой кишки, завязывают лигатуры и отсекают их избыток за исключением крайних, на которые накладывают зажимы 11. Осуществляя тракцию 12 за клеммы Алиса 4, наложенные на дистальный отрезок толстой кишки 2, выводят его из полости малого таза. Накладывают передний ряд 13 серозно-мышечных швов между передними полуокружностями анастомозируемых отрезков толстой кишки. При этом лигатуры не завязывают, а берут на зажимы 14. Открывают просвет анастомозируемых отрезков толстой кишки, для чего отсекают верхушки мобилизованных отрезков толстой кишки, закрытые аппаратными швами. На боковые стенки анастомозируемых отрезков кишки, отступя 0,5 см от края резекции, накладывают два сквозных временных шва 15, причем лигатуры этих швов не завязывают. Растягивают 16 лигатуры наложенных двух сквозных временных швов в стороны таким образом, чтобы произошло сопоставление задней стенки 17 проксимального отрезка 3 и задней стенки 18 дистального отрезка 2 толстой кишки. Ножницами рассекают 19 в продольном направлении по оси кишки на середине задней полуокружности задние стенки анастомозируемых отрезков толстой кишки и на вершине рассечения накладывают между стенками кишок один сквозной шов 20, который завязывают, и срезают лигатуру. Пинцетом выводят из отводящего отрезка толстой кишки зонд 1, к нему подвязывают лигатуры двух сквозных временных швов 15 таким образом, чтобы расстояние от места прошивания кишки до места подвязывания лигатур на зонде было в 1,5 раза больше длины дистального отрезка. Увеличивают диаметр дистального 2 отрезка толстой кишки путем натяжения в поперечном (относительно оси кишки) направлении 21 лигатур, переднего ряда серозно-мышечных швов 13. Со стороны промежности удаляют 23 зонд из прямой кишки. При этом лигатуры двух сквозных временных швов, фиксированные к зонду, натягиваются и инвагинируют мобилизованный отдел проксимального отрезка в дистальный отрезок толстой кишки. После этого отсекают 22 лигатуры от зонда и удаляют их. Удаление лигатур двух сквозных временных швов происходит свободно, поскольку они ранее не были завязаны. Затем хирург завязывает лигатуры переднего ряда серозно-мышечных швов и отсекает нити. Дренирование малого таза и брюшной полости, частичное восстановление тазовой брюшины и ушивание раны передней брюшной стенки производят по общепринятой методике. Послеоперационных осложнений не наблюдали. Контрольное обследование выполнили через 3, 6, 12 месяцев при помощи клинического обследования и инструментальных методов исследования, в частности ректороманоскопии и ирригографии. Функция толстокишечного анастомоза была удовлетворительной. Рубцового стеноза анастомоза не наблюдали.
По данной методике прооперировано 8 больных с раком прямой кишки. Послеоперационных осложнений не наблюдали ни в одном из наблюдений. Функция анастомоза была изучена в сроки 3, 6, 12 месяцев после операции и оценена как удовлетворительная.
Пример конкретного выполнения способа.
Больная И., 68 лет, история болезни №34789 поступила в проктологическое отделение Донецкого областного противоопухолевого центра 15.02.2001 года с диагнозом рак среднеампулярного отдела прямой кишки T4N0M0 2 стадия. После предоперационной подготовки больной произведена низкая внутрибрюшная резекция прямой кишки с формированием однорядного дупликатурного анастомоза по заявляемой методике. До операции в прямую кишку ввели зонд. Произвели нижнесрединную лапаротомию, ревизию брюшной полости. Определили показания к выполнению низкой внутрибрюшной резекции прямой кишки. Мобилизовали 1/2 сигмовидной и 1/2 прямой кишки вместе с опухолью и регионарными лимфатическими узлами в соответствии с требованиями онкологического радикализма. На границе мобилизации толстую кишку прошили аппаратными швами (то есть произвели временное закрытие просвета кишки аппаратным швом), наложили на кишку зажимы Кохера между аппаратными швами и опухолью. Пересекли толстую кишку между аппаратными швами и зажимами Кохера и удалили препарат. Зафиксировали дистальный и проксимальный отрезки толстой кишки при помощи клемм Алиса. На протяжении 5-7 см от линии аппаратного шва ножницами освободили анастомозируемые отрезки толстой кишки от брыжейки, жировых подвесков и окружающей клетчатки. Наложили задний ряд серозно-мышечных швов у основания задних полуокружностей мобилизованных участков анастомозируемых отрезков толстой кишки, завязали лигатуры и отсекли их избыток за исключением крайних, на которые наложили зажимы. Осуществляя тракцию за клеммы Алиса, наложенные на дистальный отрезок толстой кишки, вывели его из полости малого таза. Между передними полуокружностями анастомозируемых отрезков толстой кишки наложили передний ряд серозно-мышечных швов, при этом лигатуры не завязали, а взяли на зажимы. Открыли просвет анастомозируемых отрезков толстой кишки, для чего отсекли верхушки мобилизованных отрезков толстой кишки, закрытые аппаратными швами. На боковые стенки анастомозируемых отрезков кишки, отступя 0,5 см от края резекции, наложили два сквозных временных шва, причем лигатуры этих швов не завязали. Растянули лигатуры наложенных двух сквозных временных швов в стороны таким образом, что произошло сопоставление задней стенки проксимального отрезка и задней стенки дистального отрезка толстой кишки. Ножницами рассекли в продольном направлении по оси кишки на середине задней полуокружности задние стенки анастомозируемых отрезков толстой кишки и на вершине рассечения наложили между стенками кишок один сквозной шов, который завязали, а лигатуру срезали. Пинцетом вывели из отводящего отрезка толстой кишки зонд, к нему подвязали лигатуры двух сквозных временных швов таким образом, чтобы расстояние от места прошивания кишки до места подвязывания лигатур на зонде было в 1,5 раза больше длины дистального отрезка. Увеличили диаметр дистального отрезка толстой кишки путем натяжения в поперечном (относительно оси кишки) направлении лигатур, переднего ряда серозно-мышечных швов. Со стороны промежности извлекли зонд из прямой кишки. При этом лигатуры двух сквозных временных швов, фиксированные к зонду, натянулись и инвагинировали мобилизованный отдел проксимального отрезка в дистальный отрезок толстой кишки. После этого отсекли лигатуры от зонда и удалили их. Завязали лигатуры переднего ряда серозно-мышечных швов и отсекли нити. Дренирование малого таза и брюшной полости, частичное восстановление тазовой брюшины и ушивание раны передней брюшной стенки осуществили по общепринятой методике.
Всего прооперировано 7 больных. Послеоперационных осложнений отмечено не было. Через 6, 12 месяцев явлений стеноза дупликатурного анастомоза не наблюдали.
Способ формирования однорядного инвагинационного толстокишечного анастомоза, включающий в себя резекцию кишки, временное закрытие просвета кишки аппаратным швом, мобилизацию анастомозируемых отрезков толстой кишки от брыжейки, жировых подвесков и окружающей клетчатки, наложение заднего ряда серозно-мышечных швов между анастомозируемыми отрезками кишки, открытие просвета анастомозируемых отрезков толстой кишки, инвагинацию приводящего отрезка толстой кишки в отводящий при помощи зонда, наложение переднего ряда серозно-мышечных швов, отличающийся тем, что до операции со стороны промежности в прямую кишку вводят зонд, мобилизуют анастомозируемые отрезки толстой кишки на протяжении 5-7 см, накладывают задний ряд серозно-мышечных швов у основания задних полуокружностей мобилизованных отрезков, передний ряд серозно-мышечных швов между передними полуокружностями анастомозируемых отрезков до открытия просвета кишки, причем завязывают швы только заднего ряда швов, а швы переднего ряда швов не завязывают и фиксируют зажимами, после чего открывают просвет кишки путем отсечения верхушек мобилизованных отрезков толстой кишки, закрытых аппаратными швами, и накладывают по одному сквозному временному шву на боковые стенки анастомозируемых отрезков кишки, причем лигатуры наложенных швов не завязывают, а растягивают в стороны, сопоставляя задние стенки анастомозируемых отрезков толстой кишки, после чего рассекают сопоставленные задние стенки анастомозируемых отрезков в продольном направлении по оси кишки на середине задней полуокружности на глубину 1,5-2,0 см, накладывают один фиксирующий шов на вершине рассечения кишечных стенок, выводят зонд из дистального отрезка толстой кишки и фиксируют к нему лигатуры временных швов, расширяют просвет дистального отрезка толстой кишки путем натяжения незавязанных лигатур переднего ряда серозно-мышечных швов в поперечном относительно оси кишки направлении, затем извлекают зонд наружу со стороны промежности, осуществляют инвагинацию проксимального отрезка толстой кишки в дистальный путем натяжения лигатур временных швов, после чего их срезают и удаляют, завязывают ранее наложенные лигатуры переднего ряда серозно-мышечных швов.
