Способ микрохирургического анастомоза брюшной части мочеточника

Изобретение относится к медицине, оперативной урологии, может быть использовано при операциях на мочеточнике. При наложении микрохирургического анастомоза брюшной части мочеточника выполняют его поперечное пересечение и продольное рассечение его концов длиной 2,5-3,0 диаметра мочеточника. При этом проксимальный конец мочеточника рассекают по латеральному краю кпереди от латеральных мочеточниковых сосудов. Дистальный конец мочеточника рассекают по медиальному краю кзади от медиальных мочеточниковых сосудов. Анастомоз формируют в среднем анатомическом сужении мочеточника или в сужении мочеточника в месте его пересечения с гонадными сосудами. Используют микрохирургические адвентициально-мышечные швы. Способ позволяет предупредить сужение анастомоза. 5 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии, и может быть использовано при оперативном лечении мочекаменной болезни, ущемленных камней, стриктур мочеточника, а также при трансплантации почки, реконструктивно-пластических операциях на брюшной части мочеточника.

Известны поперечный и косой шов мочеточника по типу конец в конец [1], а также продольно-поперечный шов [2], при котором для предотвращения сужения анастомоза рассекают продольно противоположные (передняя и задняя) стенки поперечно пересеченного мочеточника по обоим его концам на длину, равную 2,0-2,5 диаметрам органа.

Прототипом предлагаемого способа анастомоза мочеточника является Описание изобретения к авторскому свидетельству 1648387 А1 "Способ анастомоза мочеточника", авторы Н.Л.Кернесюк и В.Н.Журавлев (15.05.91, бюл. №18, 1991).

Согласно описанию мочеточник обнажают в верхнем или среднем его сужении, перевязывают и пересекают медиальные и латеральные его сосуды и пересекают мочеточник в одном из указанных мест в поперечном направлении. Дистальный и проксимальный его концы рассекают по противоположным (передней и задней) стенкам на длину, равную 2,5-3,0 диаметрам нерасширенного мочеточника. Затем анастомоз формируют П-образными и узловыми микрохирургическими мышечно-адвентициальными швами, последовательно сшивая концы органа по медиальной и латеральной поверхности.

Авторы, относя указанный способ к микрохирургическим вмешательствам, предложили его при патологии тазовой части мочеточника. Лучшие результаты операции обеспечивал этот способ шва мочеточника при расположении его в среднем сужении органа (граница между брюшной и тазовой частями мочеточника) или в нижнем промежуточном сужении (в месте пересечения с семявыносящим протоком или маточной артерией).

Вместе с тем, при операциях на брюшной части и на расширенном мочеточнике техника и принципы микрохирургии не выработаны. К тому же, даже при соблюдении всех правил микрохирургии авторы отметили нарушение уродинамики и определенные функциональные нарушения почки (около 5% случаев). Это с одной стороны. А с другой, при моделировании в эксперименте уретерогидронефроза морфофункциональные результаты шва мочеточника не были тождественны таковым при операциях на интактном органе. Наконец, патологический процесс может локализоваться в любом отделе органа.

При изучении строения и топографии брюшной части мочеточника нами было замечено, что превалирование соединительной ткани в стенке органа приходится на лоханочно-мочеточниковое соединение (у сосудистой ножки почки), верхнее промежуточное сужение (место пересечения мочеточника с яичковыми или яичниковыми сосудами), среднее сужение (место пересечение мочеточника с подвздошными сосудами), а также по медиальному и латеральному краям на всем протяжении органа.

Изучение различий репаративных процессов в анастомозах различной локализации показало, что воспалительная реакция более выражена в тех зонах стенки, где превалирует мышечная ткань.

С целью предупреждения сужения анастомоза при циркулярном шве в любом из отделов брюшной части интактного и расширенного мочеточника был предложен и испытан в эксперименте продольно-поперечный боковой шов (см. рис.).

В эксперименте анастомоз формировали на протяжении поясничного или подвздошного отделов мочеточника, в верхнем промежуточном или среднем сужениях брюшной его части как интактного органа, так и при моделировании уретерогидронефроза.

Изобретение направлено на достижение при формировании анастомоза брюшной части мочеточника следующих результатов: предупреждение стеноза анастомоза, уменьшение воспалительной реакции в стенке мочеточника на операционную травму, предупреждение избыточного рубцевания в зоне анастомоза. Для достижения указанных результатов согласно п.1 формулы изобретения анастомоз располагают в верхнем промежуточном или среднем сужениях мочеточника, а продольное рассечение стенки проксимального и дистального концов мочеточника длиной, равной 2,5-3,0 диаметрам органа, проводят по латеральному и медиальному краям его соответственно. При уретерогидронефрозе согласно п.2 формулы проксимальный расширенный конец мочеточника продольно не рассекают или рассекают с таким расчетом, чтобы его периметр равнялся периметру дистального рассеченного по латеральному краю конца.

Сущность изобретения поясняется прилагаемым чертежом. На фиг.1 изображен мочеточник в зоне среднего сужения: латеральные мочеточниковые сосуды перевязаны двумя лигатурами, проксимальной (1) и дистальной (2), причем последняя смещена дистально на расстояние, равное двум-трем диаметрам органа; на том же уровне перевязаны двумя лигатурами медиальные мочеточниковые сосуды, только проксимальная из них смещена на такое же расстояние проксимально, сосуды пересечены; пунктирной линией (3) изображены места и направление поперечного пересечения и продольного рассечения мочеточника. На фиг.2 изображены обработанные поперечным пересечением и продольным рассечением по противоположным краям проксимальный (4) и дистальный концы мочеточника; через оба конца проведены медиальная (4) и латеральная П-образные адаптационные лигатуры. На фиг.3 изображен анастомоз, переднелатеральная поверхность которого сшита П-образными (6) и узловыми (7) мышечно-адвентициальными микрохирургическими швами; проводится сшивание заднелатеральной поверхности П-образными (6) и узловыми (7) швами. На фиг.4 изображен продольно-поперечный микрохирургический анастомоз мочеточника (8), сформированный в среднем его сужении. На фиг.5 представлены проксимальный расширенный конец мочеточника (при уретерогидронефрозе) и дистальный, обработанный по приведенной методике, нерасширенный конец мочеточника, периметры которых по длине совпадают.

Для осуществления операции после обнажения мочеточника чрезбрюшинным или внебрюшинным доступом на медиальные и латеральные мочеточниковые сосуды накладывают по две лигатуры на расстоянии, равном двум или трем диаметрам органа; причем две противоположные лигатуры находятся на одном уровне (фиг.1, 1), а две другие смещены в проксимальном и дистальном направлениях (фиг.1, 2). У лигатур, расположенных на одном уровне, мочеточник пересекают поперек, а его проксимальный и дистальный концы рассекают по противоположным краям (фиг.1, 3) в сторону смещенных лигатур. При этом по латеральному краю разрез смещают кпереди от латеральных сосудов, а по медиальному - кзади от медиальных сосудов.

Формирование анастомоза начинают наложением двух П-образных швов-держалок, проведенных у концов продольных разрезов (фиг.2, 4) и по противоположным стенкам проксимального и дистального концов (фиг.2, 5) пересеченного мочеточника. Причем накладывают выворачивающий шов через все слои стенки (фиг.3, 6).

Развернув держалками (фиг.3, 5) края мочеточника во фронтальную плоскость, накладывают ряд мышечно-адвентициальных микрохирургических П-образных (фиг.3, 6) или узловых (фиг.3, 7) швов сперва по передней поверхности (фиг.2; фиг.3), затем, пропустив дистальную держалку под мочеточником - по задней (фиг.3). В результате в зоне анастомоза диаметр мочеточника оказывается заметно шире (фиг.4, 8).

Далее над мочеточником ушивают периуретеральную фасцию, брюшину и послойно - брюшную стенку.

Шов по этой технике выполнен на 12 интактных и на 8 расширенных мочеточниках. Отличием техники шва мочеточника при уретерогидронефрозе состоит в том, что стенка расширенного мочеточника рассекается меньше, чем на 2 диаметра или не рассекается совсем. При этом важно, чтобы периметры соединяемых проксимального расширенного и дистального нормального концов мочеточника были одинаковы (фиг.5).

Исследование в различные сроки послеоперационного периода функционального состояния почек и верхних мочевыводящих путей показало надежную эффективность техники предлагаемого шва. Стеноз мочеточника не был выявлен ни в одном из 20 сформированных по этой технике анастомозов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лопаткин Н.А., Швецов И.И. (ред) Оперативная урология. Л., 1986. - С.163-164.

2. Кернесюк Н.Л. Шов мочеточника в условиях растущего организма. // Урология: вып.8. - Киев, - 1974. С.76-79.

3. Кернесюк Н.Л., Журавлев В.Н. Способ анастомоза мочеточника. АС 1648387 СССР МКИ А 61 В 17/00. Опубликовано 15.05.91 // Открытия. Изобретения. - 1991. - 18.

Способ микрохирургического анастомоза брюшной части мочеточника, включающий поперечное его пересечение и продольное рассечение его концов длиной 2,5-3,0 диаметра мочеточника, последующее их соединение П-образными и узловыми швами, отличающийся тем, что проксимальный конец мочеточника рассекают по латеральному краю кпереди от латеральных мочеточниковых сосудов, а дистальный конец мочеточника рассекают по медиальному краю кзади от медиальных мочеточниковых сосудов, анастомоз формируют в среднем анатомическом сужении мочеточника или сужении мочеточника в месте его пересечения с гонадными сосудами, используя для соединения его концов микрохирургические адвентициально-мышечные швы.