Способ реконструкции голеностопного сустава у детей раннего возраста с аплазией малоберцовой кости

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии. Сущность: Z-образную удлиняющую ахиллопластику дополняют косопоперечной миотомией латеральной, а при избыточной ригидности мышцы и медиальной головки икроножной мышцы, затем иссекают верхнюю часть фиброзного тяжа на месте рудимента малоберцовой кости, выкраивают на питающей ножке комплекс тканей, состоящий из нижней части малоберцового фиброзного тяжа, надкостницы и латерального участка эпифиза большеберцовой кости, костно-хрящевая часть которого равна по величине размерам наружной лодыжки здоровой стороны, выполняют наружный и задний артролиз голеностопного сустава, осуществляют репозицию таранной кости, при этом ротируют заготовленный комплекс тканей таким образом, чтобы перемещенная часть эпифиза большеберцовой кости занимала место наружной лодыжки, фиксируют трансартикулярно спицами положение вправленной таранной кости в вилке сустава, фиксируют костно-хрящевой участок перемещенного комплекса тканей на месте наружной лодыжки спицами, что восстанавливает оптимальные анатомо-функциональные соотношения в голеностопном суставе у детей раннего возрастав. 1 з.п. ф-лы.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии и травматологии, и может быть использовано для восстановления в детском возрасте вилки голеностопного сустава при врожденной аплазии малоберцовой кости с подвывихом и вывихом стопы.

Позднее начало лечения данной аномалии затрудняет возможность восстановления полноценной опоры, возникают трудности при репозиции стопы и при раннем начале лечения. Отсутствие наружной лодыжки, а следовательно, и вилки сустава, затрудняет центрацию стопы, приводит к рецидиву вывиха даже при достигнутой репозиции. Стопа, не встречая полноценного костного препятствия с наружной стороны сустава, сохраняет тенденцию к вальгусному и эквинусному смещению, вторично деформирует опорную поверхность дистального эпифиза большеберцовой кости.

Известен способ восстановления вилки голеностопного сустава у детей раннего возраста с помощью костно-надкостничной пластинки, которая опускалась в ложе, приготовленное на стопе, верхний край трансплантата фиксировался к большеберцовой кости металлической проволокой с последующей длительной иммобилизацией (Ambros Z. Dwa przypadki wrodzonego braku strzaiki // Chir. Narz. Rushu. - 1948. - Т.13. - S.419-428). Подобный метод в детской практике имеет ограничения из-за травматичности, и в одноэтапной реконструкции вилки сустава при сочетаниях с вывихом и подвывихом стопы у детей раннего возраста такой вариант применения не нашел.

Наиболее близким аналогом является способ реконструкции голеностопного сустава у детей раннего возраста, включающий Z-образную миотендопластику с удлинением мышц сгибательной поверхности голени, рассечение и иссечение фиброзных тяжей, капсулотомию (Д.С.Буклаев, Л.Ф.Каримова. Лечение врожденных пороков развития малоберцовой кости: пособие для врачей. - СПб. - 2004 г.).

Способ не предполагает возможность повышения стабильности положения стопы путем создания наружного костно-хрящевого препятствия, которое в дальнейшем выполняет роль наружной лодыжки, препятствует рецидиву подвывиха и патологической трансформации таранной кости, что наблюдается при отсутствующей вилке сустава.

Изобретение направлено на решение задачи: повышение эффективности способа путем репозиции стопы и восстановления оптимальных анатомо-функциональных соотношений в голеностопном суставе.

Указанная задача достигается путем Z-образного удлинения ахиллова сухожилия, которое осуществляется посредством проведения поперечной линии разреза в его дистальном отделе с отсечением латеральной порции сухожилия у пяточного бугра, выполнения в проксимальном отделе поперечного сечения медиальной порции сухожилия, выполнения в сагиттальной плоскости срединной продольной тенотомии, соединяющей эти два разреза, проведения косопоперечной миотомии латеральной, а при избыточной ригидности мышцы и медиальной головки икроножной мышцы, косого удлиняющего рассечения рудиментов малоберцовых мышц при их наличии, иссечения верхней части фиброзного тяжа на месте рудимента малоберцовой кости, выкраивания на питающей ножке комплекса тканей, состоящего из нижней части малоберцового фиброзного тяжа, подлежащей надкостницы и латерального участка эпифиза большеберцовой кости, костно-хрящевая часть которого равна по величине размерам наружной лодыжки здоровой стороны, выполнения наружного и заднего артролиза голеностопного сустава, репозиции таранной кости, ротации заготовленного комплекса тканей таким образом, что перемещенная часть эпифиза большеберцовой кости занимает место наружной лодыжки, трансартикулярной фиксации спицами положения вправленной таранной кости в вилке сустава, фиксации костно-хрящевого участка перемещенного комплекса тканей на месте наружной лодыжки тонкими спицами.

При выполнении предлагаемого способа достигают восстановления формы стопы, стойкого повышения стабильности положения стопы в реконструированной вилке голеностопного сустава, роста и анализированного функционирования комплекса тканей, который выполняет роль костного препятствия на месте анатомического положения наружной лодыжки.

Способ осуществляют следующим образом. Осуществляют доступ по задней поверхности голени, в нижней части в области голеностопного сустава, отклоняющийся латерально. Проводят Z-образное удлинение ахиллова сухожилия, для чего проводят поперечный разрез в его дистальном отделе с отсечением латеральной порции сухожилия у пяточного бугра, выполняют в проксимальном отделе поперечное рассечение медиальной порции сухожилия, поперечные разрезы соединяют путем проведения в сагиттальной плоскости срединной продольной тенотомии. При значительном смещении стопы удлинение ахиллова сухожилия дополняют косопоперечной миотомией латеральной, а при невозможности после этого низвести стопу из-за ригидного миогенного сопротивления также и медиальной головки икроножной мышцы. Проводят косое удлиняющее рассечение рудиментов малоберцовых мышц при их наличии. Иссекают верхнюю часть фиброзного тяжа на месте рудимента малоберцовой кости.

Выкраивают на питающей ножке комплекс тканей, состоящий из нижней части малоберцового фиброзного тяжа, включающий подлежащую надкостницу и латеральный участок эпифиза большеберцовой кости, костно-хрящевая часть которого равна по величине размерам наружной лодыжки здоровой стороны. Для полной мобилизации голеностопного сустава выполняют его наружный и задний артролиз, осуществляют репозицию таранной кости, при этом ротируют заготовленный комплекс тканей таким образом, чтобы перемещенная костно-хрящевая часть эпифиза большеберцовой кости заняла место наружной лодыжки. Вправляют таранную кость в восстановленную таким образом вилку сустава и трансартикулярно фиксируют ее во вправленном положении спицами Киршнера. Фиксируют костно-хрящевой участок перемещенного комплекса тканей на месте наружной лодыжки тонкими спицами, например спицами малого диаметра для фиксации фаланг пальцев или инъекционными иглами. В плане дальнейшей реабилитации проводят стандартные мероприятия: иммобилизацию гипсовой шиной до удаления фиксирующих спиц с последующим переводом в циркулярную гипсовую повязку и ортезированием, использование также ортопедической обуви с учетом необходимой фиксациии стопы и компенсации укорочения.

Клинический пример. Больная Г., 1,5 года, ист. бол. №125. Поступила в клинику с диагнозом: "Врожденная аплазия правой малоберцовой кости. Эквино-вальгусная позиция, латеральный подвывих правой стопы, нарушение вилки голеностопного сустава. Приведение переднего отдела стопы. Укорочение правой нижней конечности". Больная при опоре на ногу теряет равновесие, практически не ходит, стопа в латеральном подвывихе, эквинусная позиция стопы сопровождается относительным укорочением ахиллова сухожилия, передний отдел стопы приведен, отмечается отсутствие малоберцовой кости и 5 луча на стопе. Больная оперирована согласно предложенному способу операции. С учетом дополнительной деформации стопы медиальным доступом выполнен релиз суставов предплюсны с устранением приведения ее переднего отдела, положение стопы фиксировано спицами Киршнера. Стопа в голеностопном суставе фиксирована трансартикулярно в положении коррекции спицами Киршнера, а наружная лодыжка - тонкими спицами на срок 4 недели, дополнительно - иммобилизация гипсовой шиной, которая после удаления спиц переведена в гипсовую повязку. Общий срок иммобилизации в гипсовой повязке 3 месяца, затем - ортезы с компенсацией укорочения и ортопедическая обувь. Осмотрена через 4 года после операции: движения в голеностопном суставе - тыльная флексия 20 градусов, подошвенная - 45 градусов, кнаружи от таранной кости на месте анатомической локализации наружной лодыжки видно ядро окостенения, таранная кость центрирована в вилке сустава без тенденции к подвывиху, опорная поверхность эпифиза большеберцовой кости конгруэнтна форме таранной кости, щель сустава равномерная, сустав соосный. При компенсации укорочения ходит без хромоты, при биомеханическом исследовании на комплексе "Диаслед" диагностируются передний и задний толчки оперированной ноги, топография центра давления изменена незначительно по сравнению с нормой.

Всего выполнено 3 операции по предложенному способу со сроками наблюдения от 2 до 4 лет. Во всех случаях центрация стопы сохранялась, а на месте анатомического положения наружной лодыжки определялось развитие ядра окостенения, развившегося из латеральной части дистального эпифиза большеберцовой кости в составе перемещенного комплекса тканей, рецидива подвывиха не было, сохранился вполне достаточный объем движений.

Положительный эффект от применения указанного способа состоит в том, что он позволяет при аплазии малоберцовой кости достичь хорошей репозиции и центрации стопы, восстановления вилки голеностопного сустава в результате витализированной транспозиции комплекса тканей с костно-хрящевой основой на место анатомического положения наружной лодыжки. Предложенная операция позволяет достичь стабильной фиксации таранной кости и хорошей функции голеностопного сустава после подобной реконструкции.

1. Способ реконструкции голеностопного сустава у детей раннего возраста с аплазией малоберцовой кости путем Z-образной удлиняющей транспозиционной тендопластики ахиллова сухожилия, рассечения и иссечения фиброзных тяжей, капсулотомии голеностопного сустава, отличающийся тем, что ахиллопластику дополняют косопоперечной миотомией латеральной головки икроножной мышцы, затем иссекают верхнюю часть фиброзного тяжа на месте рудимента малоберцовой кости, выкраивают на питающей ножке комплекс тканей, состоящий из нижней части малоберцового фиброзного тяжа, надкостницы и латерального участка эпифиза большеберцовой кости, костно-хрящевая часть которого равна по величине размерам наружной лодыжки здоровой стороны, выполняют наружный и задний артролиз голеностопного сустава, осуществляют репозицию таранной кости, при этом ротируют заготовленный комплекс тканей таким образом, чтобы перемещенная часть эпифиза большеберцовой кости занимала место наружной лодыжки, фиксируют трансартикулярно спицами положение вправленной таранной кости в вилке сустава, фиксируют костно-хрящевой участок перемещенного комплекса тканей на месте наружной лодыжки спицами.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при избыточной ригидности медиальной головки икроножной мышцы производят ее миотомию.