Способ торакоскопического дренирования плевральной полости при острой эмпиеме плевры

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано при торакоскопическом лечении больных с острой эмпиемой плевры. Для этого выполняют стандартный торакоцентез. Дополнительно в III-IV межреберье вводят стилет длиной не менее 70 см и проводят его под контролем торакоскопа через реберно-диафрагмальный синус вплотную к диафрагме в самое низкое место полости эмпиемы. Затем перфорируют грудную стенку изнутри кнаружи, после чего на острый конец стилета надевают гильзу троакара. Стилет извлекают и через гильзу троакара устанавливают трубчатый дренаж. Способ позволяет осуществить адекватное и полное дренирование острой эмпиемы плевральной полости за счет установки дренажа в наиболее низком и труднодоступном для дренирования участке полости эмпиемы, а также обеспечить безопасность дренирования за счет визуального контроля.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, и может быть использовано для адекватного дренирования плевральной полости у больных с острой эмпиемой плевры.

На сегодняшний день существуют различные способы дренирования острой эмпиемы плевры, при которых троакар проводят в гнойную полость снаружи, в направлении от кожи к плевре (И.С.Колесников, М.И.Лыткин. Хирургия легких и плевры. - Ленинград, 1987 стр.203). Недостатком всех существующих способов является трудность установки дренажа в максимально низком, отлогом месте эмпиемной полости, что необходимо для наиболее эффективного удаления гноя из-за опасности травмы диафрагмы и подлежащих ей органов.

Задача: достижение возможности установки дренажа в наиболее низком участке эмпиемной полости, который наиболее труден для дренирования.

Технический результат: улучшение результатов лечения больных с острой эмпиемой плевры с помощью адекватного дренирования и обеспечения своевременной и полной эвакуации гноя из ее полости.

Наиболее эффективное дренирование достигается при торакоскопии путем ретроградного проведения торакоцентеза в направлении из плевральной полости кнаружи, от плевры к коже, вплотную к диафрагме, в наиболее низком участке полости эмпиемы - обычно реберно-диафрагмальном синусе. Тем самым полностью исключается задержка гнойного экссудата в полости эмпиемы. При этом травма диафрагмы исключена.

Способ осуществляют следующим образом. При поступлении пациенту проводят экстренную оперативную торакоскопию. Выполняют стандартный торакоцентез в V-VI межреберье, визуально определяют наиболее низкий участок плевральной полости (обычно задний реберно-диафрагмальный синус). Выполняют дополнительный торакоцентез в той зоне грудной стенки, которая расположена выше и напротив наиболее низкого участка плевральной полости (обычно III-IV межреберье по наружной ключичной линии). В гильзу троакара вводят стилет длиной до 70 см, проводят его вплотную к поверхности диафрагмы в реберно-диафрагмальный синус и перфорируют грудную стенку ретроградно, от плевры к коже. Торакоскопию производят под местным и общим обезболиванием. Перед выполнением ретроградного торакоцентеза под местной анестезией зону предполагаемого выхода стилета обильно инфильтрируют местным анестетиком. При выходе стилета под кожу грудной стенки ее рассекают скальпелем. На вышедший на кожу грудной стенки стилет надевают гильзу троакара соответствующего диаметра, стилет извлекают и через гильзу в плевральную полость вводят дренаж.

Используют стандартные торакоскопы, например торакоскопический комплекс фирмы Karl Storz типа 200201 (Германия) с набором эндоскопических инструментов фирм Karl Storz и AutoSuture, модель 226 отечественного производства, 432-111 (Германия), фирмы "Сасс Вольф" (Германия), а также троакары. Кроме того, используют специально изготовленный стилет троакара, выполненный из медицинской стали, диаметром 8 мм и длиной не менее 700 мм.

Примеры конкретного выполнения.

Пример 1. Больной Л., 47 лет, история болезни №328, 2005 г. Диагноз при поступлении: Острая метапневмоническая субтотальная эмпиема плевры справа с бронхиальным свищом.

Госпитализация в экстренном порядке. Жалобы на слабость, кашель с отделением гнойной мокроты, боли в нижних отделах груди справа. Состояние тяжелое. Больной вялый, адинамичный. Температура тела 39,0°C. Кожные покровы бледные. Одышка 26 дыхательных движений в минуту. Пульс 96 уд/мин, ритмичный. АД 140/80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные. Живот участвует в акте дыхания, не болезненный. На рентгенограмме органов грудной клетки имеется субтотальное затемнение правого гемиторакса с горизонтальным верхним уровнем жидкости и просветлением выше уровня. После короткой предоперационной подготовки больному выполнена торакоскопия. Проведена санация полости эмпиемы, удаление гнойно-фибринозных напластований на париетальной и висцеральной плевре. В нижний отдел полости, вплотную к диафрагме, установлен дренаж по предлагаемому способу ретроградного дренирования. Пассивная аспирация. На 2-е сутки больному выполнена контрольная рентгенография, легкое частично коллабировано, однако жидкости в плевральной полости нет. На фоне проводимого интенсивного лечения состояние прогрессивно улучшалось, снизились проявления интоксикации. На 3-й сутки от поступления на рентгеноскопии легкое расправлено. В дальнейшем состояние больного со стойкой тенденцией к выздоровлению. Дренажи удалены на 9-е сутки, после прекращения гнойной экссудации. На 18-е сутки с клиническим выздоровлением выписан на амбулаторное долечивание у пульмонолога по месту жительства.

Пример 2. Больной К., 57 лет, история болезни №239, 2005 год. Диагноз при поступлении: Острая метапневмоническая субтотальная эмпиема плевры слева с бронхиальным свищом.

Госпитализация в экстренном порядке. Жалобы на боли в грудной клетке слева, одышку, слабость, кашель с гнойной мокротой. Состояние тяжелое. Температура 39°C. Кожные покровы бледные. Дыхание учащено до 24 дыхательных движений в минуту. Пульс 94 уд/мин, ритмичный. АД 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, не болезненный. На рентгенограммах субтотальное затемнение левого гемиторакса с горизонтальной верхней границей и просветлением выше него.

При поступлении выполнена экстренная оперативная торакоскопия. Выполнен туалет плевральной полости, удалено 2 больших гнойно-некротических секвестра. В задний реберно-диафрагмальный синус, вплотную к диафрагме, по предлагаемому способу ретроградного дренирования поставлен трубчатый дренаж. Пассивная аспирация.

На фоне проводимой интенсивной терапии состояние стабилизировалось. На 2-е сутки при рентгеноскопии легкое расправлено, жидкости в плевральной полости нет. В дальнейшем состояние больного с устойчивой положительной динамикой. Гнойное отделяемое по дренажу прекратилось, на 17 сутки дренаж удален. На 24-е сутки больной выписан на амбулаторное долечивание у пульмонолога по месту жительства с выздоровлением.

Пример 3. Больной Ш., 37 лет, история болезни №1028, 2004 год. Диагноз при поступлении: Острая метапневмоническая субтотальная эмпиема плевры справа с бронхиальным свищом.

Госпитализация в экстренном порядке. Жалобы на слабость, боли в грудной клетке справа, кашель с отделением большого количества гнойной мокроты. Состояние тяжелое, больной вялый, заторможен. Кожные покровы бледные. Температура 38,8°C градусов. Дыхание напряженное, учащено. Пульс 96 уд/мин, ритмичный. АД 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные. Живот мягкий, не болезненный. На рентгенограмме субтотальное затемнение правого гемиторакса с горизонтальной верхней границей и просветлением выше уровня.

При поступлении выполнена экстренная оперативная торакоскопия. Проведены туалет, санация плевральной полости, удаление гнойно-некротических наложений париетальной и висцеральной плевры. Плевральная полость дренирована двумя базально-апикальными дренажами, которые устанавливались в максимально низкие, отлогие участки полости эмпиемы под контролем торакоскопа из-за опасности травмы диафрагмы. Методика ретроградного дренирования на тот период разработана еще не была. На рентгенографии на 2-е сутки легкое частично расправлено, в нижних отделах полости эмпиемы горизонтальный уровень жидкости (гноя), расположенный ниже дренажей. Проводилась консервативная терапия в полном объеме, повторные санационные торакоскопи, однако к 28-м суткам у больного сформировалась небольшая остаточная полость и на 32 сутки больному выполнена 2-хреберная торакопластика. Выписан больной на 54 сутки, на лечение у хирурга по месту жительства. В дальнейшем больному определена III группа инвалидности.

Данные наблюдений свидетельствуют о том, что ретроградное торакоскопическое дренирование полости острой эмпиемы плевры позволяет обеспечить постоянную полную и своевременную эвакуацию гнойного экссудата, что в свою очередь способствует быстрому купированию гнойно-воспалительного процесса. Ретроградное торакоскопическое дренирование полости острой эмпиемы является наиболее эффективным и самым безопасным в настоящее время способом дренирования самого отлогого и низкорасположенного участка полости острой эмпиемы плевры.

Способ торакоскопического дренирования плевральной полости при острой эмпиеме плевры с использованием троакара, отличающийся тем, что дополнительно в III-IV межреберье вводят стилет длиной не менее 70 см, проводят его под контролем торакоскопа через реберно-диафрагмальный синус вплотную к диафрагме в самое низкое место полости эмпиемы, перфорируют грудную стенку изнутри кнаружи, затем на острый конец стилета надевают гильзу троакара, через которую после извлечения стилета устанавливают трубчатый дренаж.