Способ артродеза тазобедренного сустава

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии и травматологии, и предназначено для лечения больных с тяжелыми заболеваниями тазобедренного сустава, такими как асептический некроз и тяжелые травмы сустава. Сущность способа заключается в послойном рассечении тканей, обнажении проксимального конца бедра, отсечении большого вертела с верхне-наружной частью бедренной кости и прикрепляющимися мышцами, артротомии, выполнении резекции сочленяющихся поверхностей сустава, подготовке на теле подвздошной кости в надвертлужной области ложа под вертел, перемещении большого вертела с ротацией его так, что дистальную часть укладывают на подготовленное ложе в верхне-заднем отделе надвертлужной области, а проксимальную располагают на проксимальном конце бедра по плоскости остеотомии, проведении иммобилизации. При этом головку бедренной кости смещают к задней стенке вертлужной впадины, а образовавшийся дефект между передним отделом головки и вертлужной впадиной заполняют препаратом ЛитАр. При этом возможна дополнительная фиксация головки бедра к вертлужной впадине трансартикулярно. Возможна также дополнительная внешняя иммобилизация тазобедренного сустава наложением стержневого аппарата на бедренную и подвздошную кости. Использование данного изобретения позволяет достичь раннего сокращения сроков артродезирования с образованием костного анкилоза. 2 з.п. ф-лы, 2 ил.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения больных с тяжелыми заболеваниями тазобедренного сустава, такими как асептический некроз и тяжелые травмы сустава.

При хирургическом лечении тяжелой патологии тазобедренного сустава, когда другие методы оперативного пособия не показаны, единственным для получения опороспособной конечности остается артродезирование тазобедренного сустава.

Известен способ подвздошно-бедренного артродеза при поражении тазобедренного сустава (авт. св. SU №1060176, А61В 17/00, опубл. в Бюл. №46 за 1983), включающий удаление хрящевого покрова вертлужной впадины, резекцию патологически измененных верхних отделов бедренной кости, отсечение большого вертела с мышцами, формирование костного паза в крыше вертлужной впадины, заполнение образовавшегося щелевидного пространства костной щебенкой из отсеченного большого вертела, фиксацию бедренной кости к надвертлужной области подвздошной кости металлической пластиной.

Недостатками этого способа являются:

- высокий риск получения порочного положения фиксации конечности или фиброзного анкилоза при формирования в послеоперационном периоде диастаза между бедренной костью и вертлужной впадиной после интраоперационного отсечения большого вертела и возможности рассасывания щебенки из него;

- высокий риск образования незамещенного костного дефицита в надацетабулярной области вертлужной впадины;

- высокий риск замедления темпов консолидации из-за нарушения кровоснабжения отсеченного трансплантата и происходящих в нем необратимых изменений;

- необходимость дополнительного оперативного вмешательства для удаления имплантированной металлической пластины.

Известен способ артродеза тазобедренного сустава (авт. св. SU №1729501, А61В 17/56, опубл. в Бюл. №16 за 1992), включающий удаление хрящевой ткани сочленяющихся суставных поверхностей, резекцию 1/3 верхнего полюса головки бедренной кости, отсечение большого вертела с прикрепляющимися мышцами и замещение им образовавшегося дефекта между вертлужной впадиной и оставшейся частью головки бедренной кости, формированием в крыле подвздошной кости сквозного канала, введением в него до внутренней кортикальной пластинки крыла фиксатора, последующей фиксацией им костей таза и бедренной кости.

Недостатками этого способа являются:

- высокий риск замедления темпов консолидации из-за нарушения кровоснабжения отсеченного трансплантата и происходящих в нем необратимых изменений;

- высокий риск формирования порочного положения фиксации конечности из-за недостаточной компрессии суставных поверхностей при внедрении между ними отсеченного большого вертела, становящего распоркой;

- высокий риск образования незамещенного костного дефицита в надацетабулярной области вертлужной впадины при резорбции зоны контакта "кость-металл";

- необходимость повторной операции для удаления имплантированной металлической конструкции.

Известен способ замыкания сустава при неустраненном центральном вывихе бедра (авт. св. SU №814342, А61В 17/00, опубл. в Бюл. №11 за 1981), включающий вскрытие сустава, остеотомию суставных концов путем резекции верхнего края вертлужной впадины и кортикальную пластинку над ним, резекцию кортикального слоя с внутренней поверхности большого вертела, отсечение большого вертела с верхней наружной частью бедренной кости с сохранением питающей группой мышц, перемещение сформированного трансплантата в сагиттальной плоскости вверх до соединения с надвертлужной поверхностью (местом резекции кортикальной пластинки) и его фиксации шурупами к тазовой и бедренной костям, последующей иммобилизации конечности высокой тазобедренной гипсовой повязкой.

Недостатками этого способа являются:

- высокий риск замедления темпов консолидации ввиду малой площади контакта срастающихся поверхностей из-за анатомических особенностей проксимального отдела бедренной кости, вертлужной впадины и большого вертела;

- высокий риск формирования порочного положения фиксации конечности из-за фактического придвижения большого вертела к подвздошной кости, а не его наложения на нее;

- высокий риск образования незамещенного костного дефицита в надацетабулярной области вертлужной впадины из-за травматизации перемещенного большого вертела при фиксации его шурупами.

Наиболее близким по назначению и совокупности существенных признаков является способ артродезирования тазобедренного сустава (пат. RU №2177755, А 61 В 17/00, опубл. в бюл. №1 за 2001), включающий послойное рассечение тканей, обнажение проксимального конца бедренной кости, отсечение большого вертела с верхне-наружной частью бедренной кости и прикрепляющимися мышцами, артротомию путем резекции суставных поверхностей, подготовку в теле подвздошной кости в надвертлужной области ложа под вертел, перемещение и ротацию большого вертела, укладывание его дистальной части на подготовленное ложе в верхне-заднем отделе надвертлужной области, а проксимальной части - на проксимальный конц бедренной кости по плоскости остеотомии.

Недостатками данного способа являются:

- высокий риск формирования порочного положения фиксации конечности из-за того, что практически невозможно выполнить остеотомию большого вертела с такой точностью, чтобы он идеально соприкасался с этими тремя образованиями, находящимися в пространстве в различных плоскостях;

- высокий риск замедления темпов консолидации в виду плохой адаптации отсеченного и перемещенного большого вертела между телом подвздошной кости, шейкой бедренной кости и межвертельной областью.

Задачи, решаемые изобретением:

- создание максимальной площади соприкосновения головки бедренной кости и вертлужной впадины для стабильной и правильной пространственной ориентации головки бедренной кости в вертлужной впадине;

- стимуляции репаративной регенерации.

В результате достигают сокращения сроков образования и качества костного анкилоза.

Для выполнения поставленных задач в предлагаемом способе артродеза тазобедренного сустава у больного проводят послойное рассечение тканей, обнажение проксимального конца бедренной кости, отсечение большого вертела с верхне-наружной частью бедренной кости и прикрепляющимися мышцами, артротомию, выполняют резекцию сочленяющихся поверхностей сустава, подготовку на теле подвздошной кости в надвертлужной области ложа под вертел, перемещение большого вертела и ротацией его так, что дистальная часть укладывается на подготовленное ложе в верхне-заднем отделе надвертлужной области, а проксимальная располагается на проксимальном конце бедра по плоскости остеотомии дополнительно внесены изменения: головку бедренной кости смещают к задней стенки вертлужной впадины, а образовавшийся дефект между передним отделом головки и вертлужной впадины заполняют препаратом ЛитАр.

Препарат ЛитАр (ТУ 9398-001-51891443-2001, предприятие изготовитель ЗАО "ЛитАр", г. Самара, ОКПО 51891443, зарегистрировано в Российской Федерации, внесено в государственный реестр медицинских изделий, № государственной регистрации 29/1305581/3011-02 от 18.02.2002 года) представляет собой коллаген-гидроксоапатитовый композит и применяется в качестве биостимулирующего препарата. Препарат вводили (в нативном состоянии - пластины) во время операции в объеме, необходимом для заполнения образовавшегося дефекта между компонентами сустава после обработки суставных поверхностей.

Возможно выполнение фиксации головки бедренной кости к вертлужной впадине трансартикулярно.

Возможно проводить внешнюю иммобилизацию тазобедренного сустава наложением стержневого аппарата на бедренную и подвздошную кость.

Предлагаемый способ артродеза тазобедренного сустава позволяет перейти на новый уровень и качество компенсации функций конечности у больных за счет оптимизации процесса создания костного анкилоза и обеспечения процессов ускоренной перестройки костного регенерата, что обеспечивает сокращение сроков артродезирования и наступления костного анкилоза.

Перемещение головки бедренной кости к задней стенке вертлужной впадины максимально увеличивает площадь соприкосновения с костями таза и прочность ее фиксации во впадине, улучшает условия образования костного регенерата между обработанной головкой и задним краем вертлужной впадины, так как гистологическими исследованиями доказано, что наилучшее кровоснабжение в пораженной заболеванием головке бедра сохраняется по ее задней поверхности. Патоморфологические исследования проведены на 15 головках бедренной кости, удаленных при операции тотального эндопротезирования, и установлено, что задние отделы головки бедренной кости кровоснабжаются значительно лучше, чем передние ее отделы.

Образовавшийся дефицит костной ткани в результате удаления хряща с головки и вертлужной впадины приводит к тому, что образуется диастаз между головкой бедра и передним краем вертлужной впадины, который ликвидируется путем использования препарата ЛитАр, являющегося коллаген-гидроапатитовым композитом, способствующим максимальной скорости биотрансформации костной ткани.

Наложение стержневого аппарата на бедренную и тазовую кость при осуществлении внешней иммобилизации нижней конечности позволяет сократить срок восстановления функций конечности и быстрее активизировать больного после операции.

Таким образом, перемещение головки бедра в вертлужной впадине к задней ее стенке и заполнение образовавшегося дефекта препаратом ЛитАр способствуют созданию костного анкилоза в тазобедренном суставе при его артродезировании.

Изобретение поясняется следующими иллюстрациями:

на фиг.1 изображена принципиальная схема артродеза тазобедренного сустава с фиксацией стержневым аппаратом;

на фиг.2 изображен вид тазобедренного сустава сверху, показано положение головки в вертлужной впадине, образовавшийся дефект ликвидирован с использованием препарата ЛитАр.

Способ осуществляют в следующей последовательности.

Операцию проводят под общей анестезией. Больного укладывают на операционный стол на здоровый бок, рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию наружно-боковым разрезом длиной до 20 см, послойно обнажают большой вертел. Отсепаровывают от его основания на небольшом протяжении наружно-широкую мышцу бедра и от передней поверхности межвертельной области среднюю ягодичную мышцу, отсекают большой вертел с прикрепляющимися мышцами и верхне-наружной частью бедренной кости, выполняют артротомию и вывихивают головку бедренной кости, удаляют хрящ до кровоточащей кости, подготавливают на теле подвздошной кости в надвертлужной области ложе, соответствующее по размерам дистальному отделу отсеченного большого вертела.

Проксимальный конец бедра (Фиг.1) вправляют в вертлужную впадину, отсеченный большой вертел (1) с прикрепляющимися мышцами и верхне-наружной частью бедренной кости ротируют и перемещают таким образом, что его дистальную часть (2) укладывают на подготовленное ложе надвертлужной области (3), а проксимальная часть (4) образует перемычку с межвертельной областью (5) по плоскости остеотомии (6), перекрывая суставную щель по верхне-задней поверхности. Головку бедренной кости (7) (Фиг.2) смещают к задней стенке впадины (8), а образовавшийся дефект заполняют препаратом ЛитАр (9). Большой вертел фиксируют к телу подвздошной кости, например, резьбовым стержнем аппарата внешней фиксации, который одновременно является одной из опор для последующей фиксации тазобедренного сустава. Рану ушивают наглухо, оставляя дренажную трубку на 24 часа. Далее вводят резьбовой стержень через два кортикальных слоя в тело подвздошной кости, и еще два стержня в бедренную кость в верхней и нижней ее трети. Стержневой аппарат монтируют на стержнях таким образом, что его шарнир располагался на уровне бывшей суставной щели.

Больного переводят в положение на спине. Путем манипуляций в шарнире стержневого аппарата конечности придают функционально выгодное положение. После чего шарнир аппарата прочно фиксируют, создавая компрессию и стабильную фиксацию в месте оперативного вмешательства.

Приводим клинический пример применения предложенного способа артродеза тазобедренного сустава.

Пример 1. Больной В.И.С., 41 г. (ист. бол. №2547). Поступил в СарНИИТО в октябре 2004 г. В январе 2003 года в результате автоаварии получил вывих правой бедренной кости с переломом вертлужной впадины. Консервативное лечение оказалось не эффективным, поэтому была выполнена открытая репозиция переломом, вправление головки бедра и фиксация переломов шурупами. После операции произошло вторичное смещение отломков, подвывих в тазобедренном суставе. На рентгенограмме признаки асептического некроза головки бедренной кости.

Диагноз - посттравматический асептический некроз головки бедренной кости 4 степени тяжести, несросшийся перелом костей таза.

11.11.2004 года произведена операция артродезирования тазобедренного сустава по указанному способу.

Спинно-мозговая анастезия. Положение больного на боку. Наружно-боковой разрез длиной до 15 см: послойно рассечена кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и глубокая фасция бедра. От основания большого вертела отсепарована наружная широкая мышца бедра, и большой вертел отсечен с прикрепляющимися мышцами и верхне-наружной частью бедренной кости. Выполнена экономная резекция сочленяющихся поверхностей сустава. На теле подвздошной кости подготовлено ложе в надвертлужной области под дистальный отдел вертела. Большой вертел перемещен и ротирован таким образом, что его дистальная часть уложена в подготовленное ложе в верхне-заднем отделе надвертлужной области, а проксимальная расположена на проксимальном конце бедра по плоскости остеотомии. Головка бедренной кости смещена во впадине к ее задней поверхности, а образовавшийся дефект костной ткани с передней поверхности впадины ликвидирован путем использованием препарата ЛитАр. После чего тазобедренный сустав в функционально выгодном положении фиксирован стержневым аппаратом внешней фиксации. Рана ушита наглухо.

Течение послеоперационного периода гладкое. На 3-й день после операции больному разрешено вставать и передвигаться с помощью костылей без нагрузки на правую ногу.

Через 2 недели: снятие швов.

Через 3 недели больной выписан на амбулаторное лечение.

Через 4 месяца: на контрольной рентгенограмме отсутствие изображения суставной щели, определяется костное сращение в образованном сочленении, отмечается переход костных балок из одной сочленяющейся кости в другую, т.е. диагностировано образование полноценного костного анкилоза. После клинической пробы, проведен демонтаж стержневого аппарата. Больному разрешена ходьба с частичной опорой на оперированную нижнюю конечность с дополнительной опорой на трость.

Через 8 месяцев: на контрольной рентгенограмме присутствие новообразованной костной ткани в зоне суставной щели, подвижность в суставе отсутствует. Пациент ходит без дополнительной опоры, полностью нагружает ногу, вернулся к работе по специальности.

Медико-социальная эффективность способа заключается:

для пациентов:

- в компенсации функций конечности без значительного ее укорочения;

- в улучшении качества жизни и в быстрой социальной реабилитации больного;

клиническая ценность:

- в сокращении сроков пребывания больного в стационаре в среднем на 10-14 дней ввиду замедления создания костного анкилоза тазобедренного сустава;

- в снижении травматичности операции;

- простоте и доступности для ЛПУ любого уровня.

1. Способ артродеза тазобедренного сустава, включающий послойное рассечение тканей, обнажение проксимального конца бедра, отсечение большого вертела с верхне-наружной частью бедренной кости и прикрепляющимися мышцами, артротомию, выполнение резекции сочленяющихся поверхностей сустава, подготовку на теле подвздошной кости в надвертлужной области ложа под вертел, перемещение большого вертела с ротацией его так, что дистальную часть укладывают на подготовленное ложе в верхнезаднем отделе надвертлужной области, а проксимальную располагают на проксимальном конце бедра по плоскости остеотомии, проведение иммобилизации, отличающийся тем, что головку бедренной кости смещают к задней стенке вертлужной впадины, а образовавшийся дефект между передним отделом головки и вертлужной впадиной заполняют препаратом ЛитАр.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что головку бедра к вертлужной впадине дополнительно фиксируют трансартикулярно.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что дополнительно проводят внешнюю иммобилизацию тазобедренного сустава наложением стержневого аппарата на бедренную и подвздошную кости.