Способ лечения пресбиопии при эмметропии и гиперметропии

Осуществляют моновидение или искусственную анизометропию с помощью лазерной термокератопластики путем воздействия на роговицу излучения инфракрасного лазера на иттербий - эрбиевом стекле с длиной волны 1,54 мкм. Энергия излучения 160-165 мДж/см². Диаметр лазерного коагулята 200-300 мкм. Глубина коагулята достигает нижней трети роговицы. Способ обеспечивает компенсацию возрастного ослабления аккомодации и восстановление нормального бинокулярного зрения без коррекции вдаль и вблизи у пациентов старше 40-45 лет с пресбиопией при эмметропии или гиперметропии. 1 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а более конкретно к области офтальмологии, и может быть использовано для лечения пресбиопии при эмметропии или гиперметропии.

Процесс демографического старения России за последние 50-60 лет показал рост доли пожилых в общей численности населения. Результаты геронтологических исследований свидетельствуют о том, что работники в возрасте 40-60 лет при сравнении с молодыми отстают в скорости работы, но превосходят их с точки зрения точности и тщательности ее выполнения. Поэтому очень актуальна реабилитация органа зрения в самом расцвете творческих сил в 40-45 лет, когда люди достигли определенного положения в обществе и необходимо восстановить то, что потеряно. Процесс физиологического старения глаза или пресбиопия обусловлен главным образом снижением эластичности хрусталика, уменьшением объема аккомодации и ослаблением рефракции. И если у миопов это лишь проявляется в снижении степени близорукости и долгое время не отражается на зрительной работе на близком расстоянии, то переход эмметропии в дальнозоркость и повышение степени гиперметропии у гиперметропов приводит, в первую очередь, к быстрой утомляемости глаз при зрительной нагрузке и снижению профессионального статуса.

На сегодняшний день основным способом лечения пресбиопии считаются очки и контактные линзы. Несмотря на улучшение качества очковой и контактной коррекции, многие пациенты отдают предпочтение хирургии в решении вопроса улучшения качества зрения для своих жизненных и профессиональных потребностей. Одним из способов создания моновидения и компенсации ослабления аккомодации у пресбиопов является лазерный кератомилез in situ (ЛАЗИК), описанный С.В.Миловой с соавт. (Хирургическая коррекция пресбиопии у пациентов с аномалиями рефракции // 7-й съезд офтальмологов России: Тез. докл. - Ч.1. М., 2000. - С.265), заключающийся в срезании переднего лоскута роговицы микрокератомом и достижении усиления рефракции - миопизации за счет эксимерлазерной абляции роговицы. Однако этот метод связан не только с риском серьезных осложнений при срезании крышки микрокератомом (как во время, так и после операции), но и со значительным повышением риска появления синдрома «сухого глаза», так как применяется у пациентов после 40-45 лет, которые уже имеют возрастные изменения эпителия роговицы и слезной пленки. Многие из них принимают гипотензивные, сердечные препараты и антидепрессанты, которые сами по себе негативно влияют на роговицу и вызывают сухость глаз. Положение после ЛАЗИК усугубляется тем, что срезание крышки микрокератомом вызывает временное нарушение трофической иннервации роговицы, что сказывается отрицательно на формировании слезной пленки и вызывает сухость глаза. Все это приводит к значительному снижению объема слез в оперированном глазу, ослабляет и, иногда, надолго затягивает процесс заживления. Помимо этого, при ЛАЗИК, центральная функциональная оптическая зона ограничивается размером срезаемой крышки и не превышает 5,5-5,75 мм, что может вызвать аберрации при расширении зрачка в вечернее время - круги светорассеяния вокруг источника света, понижение контрастной чувствительности глаза. Все это в целом отрицательно влияет на остроту и качество зрения и затрудняет получение хорошего результата после операции у пациентов старше 40-45 лет.

При выполнении лазерной термокератопластики для достижения хорошего и стабильного рефракционного результата, когда для получения миопизации глаза необходимо усилить рефракцию до 3,0-4,0 дптр очень важно, чтобы лазерный луч проходил не менее двух третей роговицы и достигал ее нижней половины. При этом условии коагулят будет состоятелен, а рефракционный эффект стабилен, и зависит это от типа лазерного излучения, длины его волны и проникающей способности в роговице. Из всех лазеров, которые используются для выполнения термокератопластики в настоящее время - гольмиевый (2,06-2,12 мкм), диодный (1,885 мкм) и иттербий-эрбиевый (1,54 мкм), именно последний, имеющий длину волны 1,54 мкм обладает наибольшей проникающей способностью в ткани роговицы, и при оптимальных технических характеристиках способен давать хороший, безопасный и стабильный результат.

Поэтому поиск новых методов лечения пресбиопии очень актуален.

Задачей изобретения является разработка безопасного, стабильного и эффективного способа лечения пресбиопии у эмметропов или гиперметропов.

Техническим результатом изобретения являются достижение компенсации возрастного ослабления аккомодации и восстановление нормального бинокулярного зрения без коррекции вблизи и вдаль у пациентов старше 40-45 лет с пресбиопией при эмметропии или гиперметропии.

Технический результат достигается тем, что в способе лечения пресбиопии, согласно изобретению создают моновидение или искусственную анизометропию, воздействуя на роговицу излучением инфракрасного лазера на иттербий-эрбиевом стекле с длиной волны 1,54 мкм, энергией импульса 160-165 мДж/см², диаметром лазерного коагулята 200-300 мкм, что приводит к усилению рефракции до 4,0 дптр и миопизации одного глаза, компенсации возрастного ослабления аккомодации и восстановлению нормального бинокулярного зрения без коррекции вдаль и вблизи у пациентов старше 40-45 лет с пресбиопией при эмметропии или гиперметропии.

Способ лечения согласно изобретению осуществляется следующим образом.

Лазерную термокератопластику выполняют с помощью установок «ЛИК-100» или «Glasser», снабженных волоконной оптикой, компьютеризированных, смонтированных на щелевой лампе и использующих излучение инфракрасного лазера на иттербий-эрбиевом стекле с длиной волны 1,54 мкм, энергией излучения 160-165 мДж/см², экспозицией импульса 0,5 мс, диаметром луча 200-300 мкм; бесконтактным способом, под местной анестезией. Рабочее невидимое излучение направляют на роговицу через трафаретную радиально-кольцевую сетку по прицельному лучу встроенного гелий-неонового лазера малой мощности. Расчет плана и объема операции определяют: возраст пациента, характер его работы, ожидаемый им результат, ведущий глаз, зрение и рефракция в условиях циклоплегии и без нее, соотношение сферического и цилиндрического компонентов рефракции, абсолютный объем аккомодации, диаметр роговицы, сила ее преломления и толщина в центре на обоих глазах. Процедура проводится на основании данных компьютерного расчета программы термокератопластики и экспериментально-клинически выведенной зависимости рефракционного эффекта от количества лазерных коагулятов на роговице.

Зону наложения коагулятов располагают на периферии роговицы по окружности (кольцу), диаметром от 6,0 до 8,0 мм, центром которого является зрительная ось глаза. В зависимости от исходной рефракции и степени гиперметропии количество колец варьирует от 1 до 3, количество коагулятов в кольце варьирует от 8 до 12. Дистанция между соседними лазерными аппликациями составляет не менее одного диаметра коагулята (см. чертеж).

В основе рефракционного эффекта при лазерном воздействии (в среднем 4,0 дптр) лежит способность роговой оболочки менять свою кривизну и преломляющую силу при дозированной аппликации лазерной энергии инфракрасного диапазона. Длина волны 1,54 мкм обладает свойством «объемного» поглощения тканями роговицы вглубь на 1,0-1,5 мм, что позволяет лазерному коагуляту достигать нижней трети роговицы, что является очень важным для стабильного и хорошего рефракционного эффекта. В месте лазерного воздействия коллаген нагревается, затем сжимается. В результате диаметр роговицы на периферии уменьшается, а центр становится более выпуклым, за счет этого увеличивается преломляющая сила глаза. Оптимально безопасные режимы лазерного воздействия - энергия 160-165 мДж/см² и диаметр коагулята 200-300 мкм, используемые в работе лазерных установок «Glasser» и «ЛИК-100», не повреждают окружающие ткани роговицы, и этим объясняется малотравматичность процедуры и завершение эпителизации в течение суток. Не было отмечено ни одного случая осложнений как воспалительного, так и дегенеративного характера, а также повреждений глубжележащих сред глазного яблока. Гиперэффект в первый месяц после операции не превышает 1,5-2,0 дптр. Окончательная стабилизация рефракции наступает к 3 мес. после операции. Потеря эндотелиальных клеток не превышает 6-8%. Выбор параметров лазерного воздействия подтвержден экспериментальными исследованиями на донорских глазах, результатами электронной микроскопии и компьютерным анализом количественного и качественного состояния клеток эндотелия роговицы.

Предлагаемое изобретение поясняется следующими примерами.

Пример 1. Больной В., 49 лет, инженер. Диагноз: ОИ - Пресбиопия, гиперметропия средней степени. В анамнезе: очковая коррекция для дали и для близи. Пациент выразил желание отказаться от очков вдаль и вблизи.

Острота зрения правого глаза 0,5 sph + 1,25 = 1,0; кератометрия: 42,5 дптр 75°, 42,25, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph + 2,0 cyl - 0,25 ax 108°, пахиметрия в центре - 525 мкм. Острота зрения левого глаза 0,3 sph + 1,25 = 1,0, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph + 2,25 cyl - 0,5 ах 52°; кератометрия 42,25 дптр 116°, 41,75; пахиметрия в центре - 530 мкм. Объем абсолютной аккомодации ОИ = 1,85 дптр.

Пациенту под местной анестезией раствором дикаина произведена лазерная термокератопластика на правом и левом глазу. На правом глазу равномерно наложен 1 ряд из 12 коагулятов по окружности диаметром 6,0 мм с энергией импульса 161 мДж/см² и размером пятна 0,3 мм, на левом глазу наложено 3 ряда по окружности по 12 коагулятов в каждом, с диаметром центральной оптической зоны 6,0 мм в том же энергетическом режиме. После операции глаза спокойные, биомикроскопически определяются точечные коагуляты со «стяжками» между ними, болевой синдром отсутствует, эпителизация завершается в течение суток.

При выписке острота зрения правого глаза 0,9 с sph - 0,5дптр = 1,0; острота зрения левого глаза 0,08 с sph - 2,0 дптр = 1,0.

Через 3 месяца после операции острота зрения правого глаза = 1,0, кератометрия 45,50 ax 41°, 44,50, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph + 0,00 cyl - 0,25 ax 135°, острота зрения левого глаза = 0,2 с sph - 1,75 дптр = 1,0; кератометрия 47,00 ax 137°, 46,50, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph - 2,00 cyl + 0,00 ax 5°. Через 1 год после операции острота зрения ОИ остается прежней, характер зрения - бинокулярный. Острота зрения ОИ без коррекции бинокулярно вдаль = 0,9-0,8, вблизи = 0,8. Объем абсолютной аккомодации ОИ = 3,0 дптр. Биомикроскопически определены едва выраженные помутнения в зоне наложения коагулятов. Потеря ПЭК составила не более 4%. Пациент не испытывает затруднений в работе на близком расстоянии и в дополнительной коррекции не нуждается.

Пример 2. Пациентка С., 45 лет, бухгалтер. Диагноз: ОИ - Пресбиопия, эмметропия. В анамнезе: непостоянная очковая коррекция при зрительной нагрузке вблизи. Пациентка выразила желание работать без очков.

Острота зрения правого глаза 1,0; рефракция в условиях циклоплегии sph + 0,75 cyl - 0,12 ax 5°, кератометрия 43,25 дптр 32°, 42,75, пахиметрия в центре 510 мкм. Острота зрения левого глаза 1,0; рефракция в условиях циклоплегии sph + 1,0 cyl - 0,5 ax 62°; кератометрия 44,05 дптр 124°, 43,75, пахиметрия в центре 515 мкм. Объем абсолютной аккомодации ОИ = 2,5 дптр.

Пациенту под местной анестезией раствором дикаина, бесконтактно, на левом глазу равномерно наложено 2 ряда по 12 коагулятов по окружности диаметром 6,5-7,5 мм с энергией импульса 161 мДж/см² и размером пятна 300 мкм. После операции глаз спокойный, болей нет, эпителизация завершена в течение суток. При выписке острота зрения левого глаза 0,2 sph - 1,75 cyl + 0,00 ax 5° = 1,0, кератометрия 46,75 ах 112°, 45,00.

Через 3 месяца после операции острота зрения левого глаза 0,4 sph - 1,25 cyl - 0,20 ax 1° = 1,0, кератометрия 45,75 ах 126°, 45,50, рефракция в условиях циклоплегии sph - 1,5 cyl - 0,5 ax 7°. Объем абсолютной аккомодации ОИ = 3,75 дптр. Характер зрения бинокулярный, пациент не нуждается в очковой коррекции и доволен полученным результатом. Острота зрения ОИ без коррекции бинокулярно вдаль = 1,0, вблизи = 0,9-1,0. Через 1 год после операции острота зрения левого глаза та же, биомикроскопически определяются едва выраженные помутнения в зоне операции. Потеря ПЭК составила не более 3%.

Таким образом, предлагаемый способ лечения пресбиопии с использованием лазерных установок «ЛИК-100» и «Glasser» является безопасным и эффективным у пациентов старше 40-45 лет с эмметропией и гиперметропией. По сравнению с прототипом лазерная термокератопластика обеспечивает большую функционально-оптическую зону от 6,0 до 8,0 мм, и, как следствие, более высокое качество зрения, минимальную травматизацию тканей роговицы, легко переносится и не дает никаких осложнений ни в ранний, ни в более поздний послеоперационный период. Рефракционный эффект стабилен и составляет в среднем 4,0 дптр. Выбор параметров лазерного воздействия подтвержден экспериментальными исследованиями на донорских глазах, результатами электронной микроскопии и компьютерным анализом количественного и качественного состояния клеток эндотелия роговицы. Использование предлагаемого способа лечения способствует социальной и профессиональной реабилитации пациентов старше 40-45 лет.

Способ лечения пресбиопии при эмметропии или гиперметропии, включающий создание моновидения или искусственной анизометропии, отличающийся тем, что осуществляют моновидение или искусственную анизометропию с помощью лазерной термокератопластики путем воздействия на роговицу излучением инфракрасного лазера на иттербий-эрбиевом стекле с длиной волны 1,54 мкм, энергией излучения 160-165 мДж/см², диаметром лазерного коагулята 200-300 мкм, глубиной, достигающей нижней трети роговицы.