Способ хирургического лечения гилюсной холангиокарциномы печени

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии печени, и может быть использовано в хирургическом лечении рака желчных протоков воротных локализаций. Для этого в пределах здоровых тканей осуществляют гемигепатэктомию. Из ракового инфильтрата методом диссекции выделяют печеночную артерию и воротную вену с их ветвями, оставляя на стенке сосудов «пластинки» опухолевых тканей. Остающиеся на сосудах раковые ткани и поверхностные микрометастазы подвергают криодеструкции путем использования жидкого азота аппликационным методом при критической температуре деструкции до -115±5°С и с последующим самопроизвольным оттаиванием и непосредственно после этого осуществляют крионапыление микрометастазов в зоне сосудов, выделенных из инфильтрата, с замораживанием на глубину до 1 мм. Заявленный способ позволяет выполнять радикальную операцию у неоперабельных больных, повысить выживаемость при удовлетворительном качестве их жизни при небольших экономических затратах.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии печени, и может быть использовано в хирургическом лечении рака воротных локализаций.

Гилюсная холангиокарцинома (ГХК) исходит из эпителия желчных протоков, локализующихся от места впадения в общий печеночный проток пузырного протока до начала сегментарных печеночных протоков второго порядка.

Холангиокарциномы по локализации делятся на 3 типа: внутрипеченочные, гилюсные и дистальные.

Клиническое течение и лечение различно в зависимости от типа и локализации холангиокарциномы.

- При внутрипеченочной холангиокарциноме, как при первичной опухоли печени, лечение заключается в резекции печени.

- Дистальная холангиокарцинома подразумевает опухоли, поражающие педикулярную и интрапанкреатическую части общего желчного протока.

- Гилюсные опухоли, поражают область бифуркации (гилюс) печеночных протоков.

Диагноз ГХК устанавливается поздно, когда желчные протоки окклюзированы опухолью, и у пациента развивается желтуха.

ГХК чаще имеют инфильтрирующий рост. Их сложно лечить хирургическим способом вследствие поражения воротной вены, печеночной артерии. ГХК распределяется по ходу нервных стволов и прорастает прилежащие сосудистые структуры.

По системе TNM ГХК в 1-2 стадиях не сопровождается инфильтрацией окружающих тканей, сосудов и метастазированием.

При 3-4 стадиях холангиокарцинома распространяется за пределы протока, всегда инфильтрирует и поражает окружающую клетчатку, прорастает прилегающие магистральные сосуды и печеночную паренхиму.

Пациенты с 1-2 стадией заболевания, когда процесс не выходит за пределы желчных протоков, обращаются лишь в 5-17% случаев. При этом им выполняют радикальные операции: резекцию бифуркации желчных протоков с сегмент- или гемигепатэктомией и последующей реконструктивной операцией на протоках - формирование билиодигестивного анастомоза (Данилов М.В., Вишневский В.А. и соавт., 1983; Седов А.П., 1999; Kent-Man Chu, Edward C.S et al., 1997).

При 3-4 стадии, когда имеет место инвазия печеночной артерии и воротной вены, уровень резектабельности очень низкий, операции технически сложны, травматичны и продолжительны, т.к. сопряжены с тонкой и длительной препаровкой воротной вены и ее ветвей (Журавлев В.А., 1992 г). По мнению автора, поражение основного ствола воротной вены и двустороннее поражение ветвей воротной вены являются противопоказанием для радикальной операции. В данном случае выполняют преимущественно паллиативные резекции печеночных протоков с транспеченочным дренированием и проведением внутрипротоковой лучевой терапии (Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Тарасюк Т.И., 2003), эндопротезирование желчных протоков в сочетании с внутрипросветной лучевой терапией (Макаров Е.С., Долгушин Б.И. и соавт., 2003).

Известен способ лечения ракового поражения желчных протоков ворот печени при I и II стадиях заболевания, описанный А.П.Седовым в монографии "Рак проксимальных сегментов печеночного протока (опухоль Клатскина)", г.Белгород, 2003, который состоит из 3 последовательно проводимых этапов:

1. Операционное исследование и выделение желчных протоков с опухолью в воротах печени в пределах здоровых тканевых границ.

2. Удаление пораженных опухолью желчных протоков ворот органа.

3. Реконструктивный этап.

Техника операции: доступ - верхний срединный с пересечением правой прямой мышцы живота и продлением разреза до средней аксилярной линии. При ревизии определяют размеры опухоли, нижнюю и верхнюю ее границы. Производят холецистэктомию, мобилизацию печеночного протока, бифуркацию, ревизию задней стенки бифуркации протоков на предмет инвазии опухолью портальной вены или ее артерии. Указательным пальцем тупо, раздвигая печеночную паренхиму по ходу долевых протоков, производят их пальпаторное исследование, стараясь достичь верхней границы опухоли. Выделив печеночный проток до опухоли из элементов гепатодуоденальной связки (ГДС), проводят под ним эластичный катетер и поднимают его кверху и влево. Проходят под опухолью тупым путем, в основном пальцем, отделяя ее от сосудов. После этого производят продольное вскрытие желчного протока ниже опухоли, а затем тонким пуговчатым зондом выполняют "реканализацию" бифуркации, правого и левого долевых протоков последовательно. Производят восходящую холангиографию проксимального билиарного дерева, по которой уточняют высоту окклюзии протоков и определяют клинический тип опухоли Клатскина.

Далее выделяют и берут на турникеты воротную вену и печеночную артерию, пересекают проток ниже опухоли. Дистальный конец его лигируют в супрадуоденальной части. Проксимальный конец тупым путем (указательным пальцем) мобилизуют максимально (бифуркацию и долевые протоки) в блоке с опухолью, если они поражены. Затем пересекают протоки в пределах здоровых тканей и удаляют весь блок.

Реконструктивный этап - наложение билиодигестивного анастомоза.

В случаях, когда поражение опухолью достигает сегментарных протоков левой или правой долей, нужно производить резекцию, соответствующую пораженной доли печени, и накладывать анастомоз с желчными протоками оставшейся доли печени.

При выявлении по ходу операции более значительной технической сложности выполнения данной операции, чем предполагалось, - выполняют паллиативное вмешательство.

К недостаткам способа относят следующие:

1. На этапе ревизии и визуально-тактильного определения операбельности процесса он недостаточно объективен в связи с субъективной сложностью интраоперационной диагностики "вслепую".

2. Мобилизация опухоли и определение верхней ее границы путем тупого разделения печеночной паренхимы сопровождается значительным кровотечением, что требует выполнения дополнительного гемостаза.

3. Пальпаторное исследование не позволяет оценить адекватно проксимальную границу опухоли и наличие или отсутствие инвазии сосудов.

4. В случае поражения бифуркации и протоков правой и левой половины печени на значительном протяжении "слепое" выделение опухоли с возможной инвазией воротной вены или печеночной артерии пальцем может сопровождаться травмированном сосудов с профузным или смертельным кровотечением.

5. Оставление части инвазированной опухоли на стенке сосуда является паллиативной операцией.

В качестве ближайшего аналога хирургического лечения при гилюсной холангиокарциноме принята паллиативная операция, предложенная В.А.Вишневским и соавторами ("Анналы хирургической гепатологии" 2003. Т.8. №2. - С.166-167).

Основные этапы операции следующие:

После выполнения доступа (срединной лапаротомии) производят интраоперационную ревизию с использованием интраоперационного ультразвукового исследования (ИОУЗИ), определяют уровень и границы поражения желчных протоков.

При распространении опухоли на один из долевых протоков и с вовлечением сегментарных выполняют резекцию желчных протоков и гемигепатэктомию на стороне наибольшего поражения.

При инвазии опухолью воротной вены производят паллиативную резекцию печеночных протоков с последующим формированием билиодигестивного анастомоза и оставлением участка опухолевой ткани на стенке воротной вены. В послеоперационном периоде больным проводят внутрипротоковую лучевую терапию Jr 192.

К недостаткам способа относят следующие:

1. При инвазии стенки сосуда левой и правой ветвей артерии или вены или ее бифуркации радикальная операция невыполнима, так как на стенке сосуда остается раковая ткань.

2. Внутрипротоковая лучевая терапия Jr 192 при частично иссеченных желчных протоках в послеоперационном периоде не гарантирует прицельного радикального облучения оставшейся раковой ткани.

3. Внутрипротоковая лучевая терапия, воздействуя на окружающие ткани, сопровождается серьезными постлучевыми осложнениями, требует специальных боксов с гарантированной защитой мед. персонала и больных.

При указанных недостатках выживаемость больных составляет в течение 1 года - 37,5%, 3 года - 0%.

Задачи:

1. Повысить выживаемость данной категории больных за счет увеличения радикальности хирургического лечения гилюсной холангиокарциномы с инвазией в сосуды ворот печени.

Сущность изобретения.

При инвазии прилегающих сосудов портальных ворот печени, неравномерном по глубине поражении их оболочек, в пределах здоровых тканей осуществляют гемигепатэктомию, из ракового инфильтрата методом диссекции выделяют печеночную артерию и воротную вену с их ветвями, оставляя на стенке сосудов «пластинки» опухолевых тканей. Остающиеся на сосудах раковые клетки и поверхностные микрометастазы подвергают криодеструкции жидким азотом аппликационным методом при критической температуре деструкции до - 115±5°С и с последующим самопроизвольным оттаиванием и осуществляют крионапыление микрометастазов путем замораживания в зоне инфильтрата на глубину до 1 мм.

Техническим результатом является достижение радикального уничтожения раковой ткани и клеток, остающихся на сосудах, после выделения их из опухолевого инфильтрата, методом криодеструкции (аппликационной и крионапыления) в заданных режимах, без отторжения тканей стенки сосуда, что позволяет повысить выживаемость больных на 15-17%.

Способ осуществляют следующим образом.

Доступ - срединная лапаротомия.

Уровень поражения желчных протоков, наличие инвазии печеночной артерии, воротной вены и ее ветвей определяют с использованием интраоперационного УЗИ (ИОУЗИ) с изучением объема и скорости кровотока по этим сосудам.

Выполняют мобилизацию печени в зависимости от объема резекции - левосторонняя или правосторонняя геми- или расширенная гемигепатэктомия.

Далее производят мобилизацию портальных ворот печени. Гепатодуоденальную связку берут на держалку. Выделяют из инфильтрата желчные протоки (холедох), начиная с дистальной его части на границе со здоровой тканью, где его лигируют и пересекают, отступя от границы с опухолью не менее чем на 5 мм. Затем прецизионно методом диссекции выделяют из инфильтрата артерию, основной ствол воротной вены до бифуркации и ее ветви, до места глубокой инвазии в стенку сосуда на стороне остающейся половины печени. Выполняют гемигепатэктомию. В результате остаются элементы гепатодуоденальной связки - печеночная артерия, основной ствол воротной вены и ее ветвь - оставшейся половины печени или ее части, с неудалимой «пластинкой» раковой опухоли на ней, в месте наиболее глубокой инвазии в стенку сосуда.

Далее выполняют криодеструкцию «пластинки» опухоли на стенке сосуда методом аппликации наконечником. В качестве хладоагента используют жидкий азот. Оптимальным режимом является: скорость замораживания -100±10°С в минуту до критической температуры деструкции -115±5°С, с экспозицией этой температуры в течение 4-5 мин и последующим произвольным оттаиванием со скоростью -14-16°С в минуту. Площадь деструкции тканей равна площади аппликатора. Контроль за Т° осуществляют медь-константановыми термопарами.

Затем производят поверхностное крионапыление жидкого азота по всей зоне, выделенной из инфильтрата (артерия и вена), на глубину замораживания до 1 мм.

Операцию заканчивают транспеченочным дренированием оставшейся культи печени по Сейпол-Куриану.

Способ апробирован на 21 больных. В течение 3 лет рецидива заболевания не отмечено.

Пример 1.

Больная Л. поступила в клинику с жалобами на желтуху кожных покровов, общую слабость, снижение массы тела на 20 кг за последние 6 месяцев.

Из анамнеза: считает себя больной с 2003 г., когда впервые отметила боли в правом подреберье, при обследовании выявлена желчно-каменная болезнь, по поводу которой в 02.2004 г. выполнена холецистэктомия. Ухудшение с начала октября 2004. Была направлена в РЦФХГ. УЗИ (16.11.04 г.): признаки очагового новообразования ворот печени, по УЗ-картине нельзя исключить заболевание холедоха, дилатации внутрипеченочных желчевыводящих протоков, регионарной лимфоаденопатии, диффузных изменений поджелудочной железы, состояние после холецистэктомии. После проведения необходимой предоперационной подготовки 17.11.2004 г. выполнена операция в объеме: Чрескожного чреспеченочного дренирования внутрипеченочных желчных протоков под УЗ- и Rg-контролем. 23.12.04 г. выполнено оперативное вмешательство в объеме:

I этап. Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (I, частично IV, V, VI, VII, VIII сегменты). Экстирпация холедоха. Криодеструкция инвазированной опухолевой ткани сосудов ворот печени. Транспеченочное дренирование по Сейпол-Куриану. Микрогастростомия по Витцелю. Лимфаденэктомия ГДС и области головки поджелудочной железы. Дренирование поддиафрагмального и подпеченочного пространства справа и область малого таза. Дуоденопластика. Интраоперационное исследование: верхний этаж брюшной полости в мощных сращениях после предыдущей операции. Прецизионно выделена гепатодуоденальная связка, печень и ее ворота. Пересечен справа связочный аппарат печени. Выявлено опухолевое поражение ворот печени (гилюс и ниже), где определяется опухолевый инфильтрат 5×4 см хрящевой плотности с инвазией всех элементов гепатодуоденальной связки и выше - с распространением на правые и левые интрапеченочные половины. Интраоперационное УЗИ (ИОУЗИ), которое подтвердило распространение поражения желчных протоков: справа до 7-8 см от бифуркации (гилюса) вверх с инвазией ветви воротной вены и печеночной артерии; слева - на расстоянии до 3-4 см с инвазией ветви воротной вены. Левая печеночная артерия отходит от чревного ствола отдельной ветвью и, проходя через малый сальник, кровоснабжает левую половину печени отдельно от правой. Решено выполнить радикальную операцию с удалением правой половины печени. При мобилизации ворот печени выделена и отделена от опухоли с дефектом до 3 см в стенке двенадцатиперстной кишки (ДПК). Образовался дефект до 4 см в стенке ДПК после иссечения его краев. Выполнена дуоденопластика передней стенки с наложением однорядных швов. Произведено с помощью (гармоничного) УЗ-скальпеля разделение паренхимы правой и левой половин печени с частичным удалением 4 и всего 1 сегмента печени. Гемостаз. Опухоль правой половины печени выделена по краю здоровой паренхимы, а затем правая ее половина отделена от левой части. Методом диссекции из плотного ракового инфильтрата левой половины печени с большими техническими трудностями выделена дистальная часть воротной вены и ее левая ветвь методом диссекции с травмой ее стенки, дефекты которой были ушиты атравматической иглой PDS 5/0, с оставлением опухолевой ткани на стенке левой ветви в виде «пластинки» 2,0×1,5 см. Выполнена криодеструкция «пластинки» опухоли до -115°С аппликатором диаметром 25 мм с экспозицией 4 минуты. Оттаивание произвольное. Холедох и левая ветвь желчного протока иссечены до здоровых ее участков (произведены краевые биопсии по краям резекции на предмет микрометастазов), почти на протяжении всего 4 сегмента в воротах печени. Через оставшиеся протоки 2-3 сегментов проведен транспеченочный силиконовый дренаж по Сейпол-Куриану. Вся зона, выделенная из инфильтрата, обработана жидким азотом -110°С, с экспозицией 2 мин, методом крионапыления с произвольным оттаиванием. Наложена микрогастростома по Витцелю. Лимфаденэктомия гепатодуоденальной связки и области головки поджелудочной железы (всего 8 лимфоузлов). Контроль герметичности желчной системы, гемостаза.

ПГИ №13289-92 от 29.12.04 (участок опухоли из бифуркации воротной вены): фрагменты опухоли умеренно-дифференцированной аденокарциномы, с выраженными дистрофическими изменениями. Послеоперационный диагноз: Гилюсная холангиокарцинома (тип III-IV Bismuth - Corlett). Механическая желтуха. Гнойный холангит. Инвазия сосудов ворот печени (ст. IIIA-IIIБ по G.M.Gazzaniga) и гепатодуоденальной связки, инвазия 12-перстной кишки. Лимфаденит гепатодуоденальной связки и области головки поджелудочной железы. Асцит. Состояние после холецистэктомии 02.2004 г.

II этап. Через 10 месяцев выполнен второй этап - реконструктивная операция - Лапаротомия. Ревизия органов брюшной полости. Мобилизация ворот печени. Формирование гепатикоеюноанастомоза с петлей тонкой кишки по способу Ру. Биопсия области ворот печени. Рецидива заболевания не выявлено.

Пример 2

Больная З. 35 лет поступила в клинику 02.12.1999 г. с жалобами на тупые, ноющего характера боли в правом подреберье, желтуху кожных покровов, «кожный зуд», снижение массы тела на 10 кг за месяц, отсутствие аппетита, выраженную слабость.

Из анамнеза: считает себя больной в течение 1 месяца, когда отметила вышеописанные жалобы.

Обследована: УЗИ от 02.12.99 г. В области ворот печени участок несколько повышеной эхогенности разм. 30 мм. Заключение: Объемное образование ворот печени.

ФЭГДС от 03.12.99 г. Заключение: Язва, рубцово-язвенная деформация луковицы 12-перстной кишки.

РХПГ от 08.12.05 г.: Рак печеночных протоков в области гилюса.

КТ печени 14.12.99 г. КТ-признаки новообразования печени ворот (желчного протока).

I этап. Операция (22.12.1999 г). - Лапаротомия. Левосторонняя расширенная гемигепатэктомия с иссечением общего желчного протока, общей печеночной артерии, криодеструкции «пластинки» опухоли общей и правой ветви воротной вены, транспеченочным дренированием по Сейпол-Куриану. Микрогастростомия по Витцелю. Холецистэктомия. Лимфодиссекция лимфоузлов гепатодуоденальной связки.

«...Интраоперационное исследование: в портальных воротах печени имеется опухоль, поражающая триаду левой половины печени с распространением на элементы правой половины печени. Регионарные лимфоузлы увеличены до 2 см, при пальпации мягкой консистенции. Мобилизация левой и частично правой половины печени. В воротах печени выделены из опухолевого инфильтрата правый и частично левый желчные протоки, а также артерии. Они лигированы и пересечены. Печень темно-зеленого цвета с увеличенной правой половиной, левая значительно уменьшена в размерах. Удалена клетчатка гепатодуоденальной связки и выделена воротная вена, которая частично (1/2-2/3 своей окружности) находится в опухолевом инфильтрате размером 7×4×4 см и основной своей частью расположена в левой половине. Произведена расширенная левосторонняя гемигепатэктомия. При этом не удалось полностью отделить от опухоли правую ветвь воротной вены, на ней оставлена «пластинка» опухолевой ткани 3,5×2,5×1 см, которая из 2 точек аппликатором диаметром 2,5 см подвергнута криодеструкции (Т - 120°С), с экспозицией по 5 минут в каждой точке. Кровоснабжение печени через воротную вену в это время не происходило, в связи с образованием ледяного «тромба». Потемнела до темно-бурого цвета. После произвольного оттаивания она восстановила цвет. Резкого изменения в гемодинамике органа не происходило. При резекции печени из «блокированных» желчных протоков выделилось до 100 мл белой желчи с гноем и фибрином, а также «рыхлые» мелкие конкременты черного цвета, выполнено транспеченочное дренирование после ревизии протоков VI-VII сегментов печени по Сейпол-Куриану. Вся зона, выделенная из инфильтрата, обработана методом крионапыления жидким азотом -110°С, с экспозицией 2 мин, с последующим произвольным оттаиванием. Произведено наложение микрогастростомы по Витцелю. Выполнена лимфодиссекция гепатодуоденальной связки, лимфоузлов вдоль малой кривизны желудка и по верхнему краю поджелудочной железы... Брюшная полость промыта антисептиком...».

II этап, реконструктивный, 21.06.2000 г. Операция - Лапаротомия. Гепатикоеюностомия на СТД (сменном транспеченочном дренаже) с петлей тощей кишки по Ру. Биопсия «пластинки» бывшей опухоли, поражавшей правую ветвь воротной вены.

Интраоперационно рецидива заболевания нет. Гистологическое исследование №22755-51: Фрагменты фиброзной ткани с крупноклеточной инфильтрацией в толще. Злокачественного роста в препаратах нет.

Медико-социальный эффект: разработанный способ радикального хирургического лечения гилюсной холангиокарциномы с инвазией опухоли в печеночную артерию, воротную вену и ее ветви, что относится к IV стадии по классификации TNM, позволяет выполнять радикальную операцию у неоперабельных больных, повысить выживаемость при удовлетворительном качестве их жизни при небольших экономических затратах.

Способ хирургического лечения гилюсных холангиокарцином ворот печени, включающий гемигепатэктомию, иссечение в пределах здоровых тканей пораженных протоков печени и реконструктивные манипуляции, отличающийся тем, что при инвазии прилегающих сосудов портальных ворот печени и неравномерном поражении их оболочек, в пределах здоровых тканей после выполнения гемигепатэктомии из ракового инфильтрата выделяют печеночную артерию и воротную вену с их ветвями, оставляя на стенках сосудов «пластинки» опухолевых тканей и поверхностные микрометастазы, которые подвергают криодеструкции путем использования жидкого азота аппликационным методом - доводят до температуры деструкции - 115±5°С, с экспозицией 4-5 мин и последующим самопроизвольным оттаиванием и непосредственно после этого осуществляют крионапыление микрометастазов в зоне инфильтрата на глубину до 1 мм.