Способ обработки грыжевого мешка при косых паховых грыжах

Изобретение относится к области медицины, а именно к герниологии. Способ включает передний доступ к паховому каналу. Выделяют паховую связку, семенной канатик и внутреннюю косую мышцу живота. Рассекают оболочки семенного канатика и стенки грыжевого мешка с наложением гофрирующих швов на стенку грыжевого мешка. Рассечение оболочек семенного канатика и стенки грыжевого мешка производят на протяжении от верхушки до шейки последнего. Гофрирование стенки грыжевого мешка осуществляют наложением одиночных узловых поперечных швов по всему его длиннику с прошиванием краев рассеченных оболочек семенного канатика и стенки грыжевого мешка от края до края. Шейку грыжевого мешка дополнительно фиксируют в тканях. Фиксацию осуществляют проведением обоих концов самого проксимального гофрирующего шва изнутри наружу через поперечную фасцию, поперечную мышцу и внутреннюю косую мышцу живота с последующим завязыванием. Расстояние между гофрирующими швами составляет 1-1,5 см. Способ предупреждает послеоперационные осложнения. 1 з.п. ф-лы, 2 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к герниологии.

Несмотря на то, что наиболее существенным в операции по поводу грыжи любого характера и любой локализации является собственно пластика, отношение к этапу вмешательства на грыжевом мешке временами носило весьма серьезный и неоднозначный характер. Наиболее справедливо сказанное в отношении косых паховых грыж, когда грыжевой мешок расположен среди элементов семенного канатика, отношение к которым должно быть наиболее бережным.

Если воздействие на грыжевой мешок снизить до минимального, т.е. не вскрывать его, не выделять и не удалять, то в семенном канатике останется серозная полость, в которой будет накапливаться жидкость, и это потребует последующего дополнительного вмешательства. Подобный вариант считают допустимым только в случаях, когда доступ выполняют предбрюшинно, а выделение грыжевого мешка связано с высокой травматичностью и опасностью повреждения элементов семенного канатика (А.С.Коган, Г.И.Веронский, А.В.Таевский. - Патогенетические основы хирургического лечения паховых и бедренных грыж. - Иркутск, 1990. - 176 с.).

Традиционным при паховых грыжах является полное выделение и удаление грыжевого мешка с высоким прошиванием и перевязкой в области шейки. Целостность оболочек семенного канатика восстанавливается одиночными узловыми швами (И.Литтманн. - Брюшная хирургия. - Будапешт, 1970, с.576). Операция сопровождается полным удалением серозной оболочки из семенного канатика и уменьшением толщины последнего, что является существенным для последующей пластики. Однако при всех достоинствах метода при таком подходе нередко операция сопровождается изрядной травмой семенного канатика и требует существенных затрат времени. Чаще это случается при больших пахово-мошоночных и рецидивных грыжах, когда рубцовый процесс в паховом канале бывает выраженным. Исходом нередко бывает формирование гематом, появление отека семенного канатика и яичка.

I.L.Lichtenstein предлагает при косых паховых грыжах грыжевой мешок вскрывать и инвертировать в брюшную полость без иссечения, ушивания и лигирования. При пахово-мошоночных грыжах мешок пересекается примерно посередине пахового канала, дистальная часть его оставляется на месте после предварительного продольного рассечения (Чижов Д.В., Шурыгин С.Н., Воскресенский П.К., Филаткина Н.В. Пластика пахового канала по Лихтенштейну и ее модификации. - Герниология, 2004, №1, с.43-51). Отказ от перевязки и прошивания грыжевого мешка заметно уменьшает проявления болевого синдрома в послеоперационном периоде, а оставление на месте без выделения дистальной части мешка при пахово-мошоночных грыжах снижает травматичность вмешательства. Продольное рассечение дистальной части мешка направлено на профилактику гидроцеле. Несмотря на то, что указанная техника получает в настоящее время распространение, она также не лишена недостатков. Прежде всего, выделение даже части грыжевого мешка может быть очень травматичным при выраженном рубцовом процессе. Оставление даже продольно рассеченной стенки грыжевого мешка нередко приводит к продукции отечной жидкости в зоне вмешательства, что требует или пункционного лечения, или дренирования.

Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ обработки грыжевого мешка, предложенный С.П.Шиловцевым в 1952 г.(Большая Медицинская Энциклопедия. Издание 3, 1977 г., том 6, с.511). Он проводил грыжесечение по Кимбаровскому, но не удалял грыжевой мешок, а накладывал изнутри мешка на область шейки кисетный шов. При большом грыжевом мешке периферическая часть его выворачивалась корнцангом и гофрировалась кетгутовым швом. Несомненным достоинством изложенного способа является отказ от выделения грыжевого мешка во всех случаях и, следовательно, минимальная травматизация семенного канатика. Кроме того, предложен вариант техники, приводящий к облитерации полости грыжевого мешка - гофрирование мешка кеттутовыми швами.

Однако и этот способ имеет ряд своих недостатков, которые снижают его эффективность. Как указывалось ранее, оставление среди тканей семенного канатика свободно лежащей серозной оболочки грыжевого мешка нередко приводит к формированию серомы. Наложение гофрирующих швов на стенку грыжевого мешка в предложенном варианте часто приводит к деформации семенного канатика и увеличению его поперечных размеров. Это в свою очередь затрудняет восстановление передней стенки пахового канала, швы ложатся с натяжением и вызывают компрессию семенного канатика.

Целью настоящего изобретения является уменьшение травматичности, числа послеоперационных осложнений и времени вмешательства за счет надежной ликвидации серозной полости грыжевого мешка без его выделения и деформации семенного канатика.

Указанная цель достигается тем, что выполняют передний доступ к паховому каналу, выделяют паховую связку, семенной канатик и внутреннюю косую мышцу живота, рассекают оболочки семенного канатика и стенку грыжевого мешка с наложением гофрирующих швов на стенку последнего. При этом рассечение оболочек семенного канатика и стенки грыжевого мешка производят на протяжении от верхушки до шейки последнего, а гофрирование стенки грыжевого мешка осуществляют наложением одиночных узловых поперечных швов по всему его длиннику с прошиванием краев рассеченных оболочек семенного канатика и стенки грыжевого мешка от края до края. Шейку грыжевого мешка дополнительно фиксируют в тканях. Фиксацию выполняют проведением обоих концов самого проксимального гофрирующего шва изнутри наружу через поперечную фасцию, поперечную мышцу и внутреннюю косую мышцу живота с последующим завязыванием. Расстояние между гофрирующими швами составляет 1-1,5 см.

Сопоставительный анализ с прототипом позволяет считать, что заявляемый способ соответствует критерию патентоспособности «новизна».

При таком способе оперативного вмешательства обеспечивается оптимальный доступ к внутренней поверхности грыжевого мешка для удобного и правильного наложения необходимого количества гофрирующих швов без последующей деформации семенного канатика. Наложение одиночных узловых поперечных гофрирующих швов на стенку грыжевого мешка по всему его длиннику исключает в последующем образование серозных полостей и деформацию семенного канатика. При вовлечении в швы краев рассеченных оболочек семенного канатика достигается более надежная ликвидация полости грыжевого мешка. Кроме того, исчезает необходимость в наложении дополнительных швов для восстановления целостности вышеуказанных оболочек.

При дополнительной фиксации шейки грыжевого мешка в тканях исключается возможность формирования в последующем воронки со стороны брюшной полости, которая может явиться причиной рецидива грыжи.

Все признаки независимого пункта формулы заявляемого способа являются существенным, так как они необходимы для достижения указанного технического результата.

Признак: - "передний доступ к паховому каналу" - определяет характер доступа к зоне оперативного воздействия и структуры, через которые он пролегает.

Признаки: - "выделение паховой связки, семенного канатика и внутренней косой мышцы живота, рассечение оболочек семенного канатика и стенки грыжевого мешка" - определяют необходимые хирургические действия для доступа к полости грыжевого мешка.

Признак: "наложение гофрирующих швов на стенку грыжевого мешка" определяет принцип ликвидации серозной полости грыжевого мешка.

Признак: "рассечение оболочек семенного канатика и стенки грыжевого мешка производят на протяжении от верхушки до шейки последнего" - обеспечивает оптимальный доступ к внутренней поверхности грыжевого мешка для удобного и правильного наложения необходимого количества гофрирующих швов без последующей деформации семенного канатика. Из уровня техники не известно влияние данного признака на указанный технический результат.

Признак: "гофрирование стенки грыжевого мешка осуществляют наложением одиночных узловых поперечных швов по всему его длиннику с прошиванием краев рассеченных оболочек семенного канатика и стенки грыжевого мешка от края до края" - исключает в последующем образование серозных полостей в зоне расположения грыжевого мешка и деформацию семенного канатика. При вовлечении в швы краев рассеченных оболочек семенного канатика достигается более надежная ликвидация полости грыжевого мешка. Кроме того, исчезает необходимость в наложении дополнительных швов для восстановления целостности вышеуказанных оболочек. Данный признак из уровня техники не известен.

Признак: "шейку грыжевого мешка дополнительно фиксируют в тканях" - исключает подвижность шейки мешка и тем самым возможность формирования в последующем брюшинной воронки со стороны брюшной полости, которая может явиться причиной рецидива грыжи. Указанный прием необходим, так как при заявляемом способе грыжевой мешок в области шейки не пересекают, и шейка мешка не погружается в брюшную полость. Движения семенного канатика с гофрированным грыжевым мешком могут вызвать формирование вышеуказанной воронки. Влияние признака на вышеуказанный технический результат из уровня техники не известно.

Признак: "шейку мешка фиксируют проведением обеих концов самого проксимального гофрирующего шва изнутри наружу через поперечную фасцию, поперечную мышцу и внутреннюю косую мышцу живота с последующим завязыванием" - является новым и позволяет надежно фиксировать шейку грыжевого мешка.

Признак: "расстояние между гофрирующими швами составляет 1-1,5 см" - является новым и определяет оптимальное количество гофрирующих швов. Меньшее расстояние между швами неоправданно увеличивает количество швов и удлиняет время вмешательства, большее же расстояние между швами может привести к формированию гидроцелле.

При взаимодействии существенных признаков получается новый технический результат, а именно: надежная ликвидация серозной полости грыжевого мешка без его выделения и деформации семенного канатика.

Один из отличительных признаков заявляемого способа из уровня техники не известен, а также не подтверждена известность влияния других отличительных признаков на указанный технический результат. Следовательно, заявляемое техническое решение соответствует критерию «изобретательский уровень».

На фиг.1 показан семенной канатик со вскрытым грыжевым мешком и с наложенными гофрирующими швами. На фиг.2 показаны завязанные гофрирующие швы.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. Выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8-10 см в проекции пахового канала над паховой складкой. Апоневроз наружной косой мышцы 1 освобождают от подкожной жировой клетчатки 2 и рассекают. По вскрытии апоневроза выделяют паховую связку 3, край внутренней косой мышцы 4 на 2-3 см, край влагалища прямой мышцы и лонный бугорок (не обозначены), семенной канатик 5. Тупо пальцем выделяют пространство под апоневрозом вверх по ходу разреза для последующего размещения протеза. Вскрывают оболочки семенного канатика 6. После обнаружения стенки грыжевого мешка 7 ее рассекают от верхушки до шейки, вправляют содержимое мешка в брюшную полость. Грыжевой мешок 7 при этом не выделяют из тканей семенного канатика 5. Накладывают одиночные узловые поперечные швы 8 из тонкого рассасывающегося материала с прошиванием краев рассеченных оболочек семенного канатика 6 и стенки грыжевого мешка 7 от края до края. Расстояние между швами составляет 1-1,5 см. Шейку мешка дополнительно фиксируют проведением обоих концов самого проксимального гофрирующего шва 9 изнутри наружу через поперечную фасцию, поперечную мышцу (не обозначены) и внутреннюю косую мышцу живота 4 с последующим завязыванием.

В 1-м хирургическом отделении НУЗ Дорожная клиническая больница на ст.Иркутск - пассажирский выполнено 12 грыжесечений у мужчин при косых паховых грыжах с обработкой грыжевого мешка по предложенной методике. В трех случаях грыжи носили рецидивный характер, у 4 пациентов были пахово-машоночными. Используемая пластика - по I.L.Lichtenstein. В качестве синтетического протеза использовались полипропиленовые сетки фирм Ethicon и Линтекс. Во всех случаях выделение грыжевого мешка носило бы травматичный характер и было бы продолжительно по времени. Используемый способ позволил упростить характер вмешательства. Послеоперационный период во всех случаях прошел без осложнений, не отмечалось отека яичка, семенного канатика, болевой синдром был невыраженным. По данным УЗС жидкостных образований в зоне грыжевого мешка не выявлено.

1. Способ обработки грыжевого мешка при косых паховых грыжах, включающий передний доступ к паховому каналу, выделение паховой связки, семенного канатика и внутренней косой мышцы живота, рассечение оболочек семенного канатика и стенки грыжевого мешка с наложением гофрирующих швов на стенку грыжевого мешка, отличающийся тем, что рассечение оболочек семенного канатика и стенки грыжевого мешка производят на протяжении от верхушки до шейки последнего, гофрирование же стенки грыжевого мешка осуществляют наложением одиночных узловых поперечных швов по всему его длиннику с прошиванием краев рассеченных оболочек семенного канатика и стенки грыжевого мешка от края до края, а шейку мешка дополнительно фиксируют проведением обоих концов самого проксимального гофрирующего шва изнутри наружу через поперечную фасцию, поперечную мышцу и внутреннюю косую мышцу живота с последующим завязыванием.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что расстояние между гофрирующими швами составляет 1-1,5 см.