Способ остеотомии бугристости большеберцовой кости для доступа в коленный сустав

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии. Сущность: отсекают бугристость большеберцовой кости в виде треугольного фрагмента. При остеотомии формируют фрагмент и соответствующий ему треугольный паз с остроугольным упорным костным уступом высотой 10-20 мм на передней поверхности эпифиза большеберцовой кости глубиной 5-10 мм, обращенным против тяги разгибательного аппарата. Длина отсекаемого фрагмента - 40-50 мм. По выполнении основного этапа операции треугольный фрагмент репонируют, фиксируют двойной проволочной петлей, проведенной сквозь кортикальный слой метафиза большеберцовой кости вокруг дистального угла отломка бугристости. Способ позволяет раннюю функцию сустава и предупреждает повреждение подкожных сосудов. 7 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и используется при оперативных вмешательствах на коленном суставе для улучшения функционального результата после широкой артротомии по поводу тяжелого внутрисуставного повреждения.

При артротомии коленного сустава для наиболее широких ревизий существует опция - отсечение части эпифиза в точке фиксации сухожилий разгибателей сустава: остеотомия бугристости большеберцовой кости [1-9].

Бугристость большеберцовой кости отсекают для широкой ревизии коленного сустава чаще при остеосинтезе оскольчатого перелома обоих мыщелков, реже при эндопротезировании и некоторых иных операциях. Методика послеоперационного ведения после отсечения бугристости - иммобилизация коленного сустава в полном разгибании до консолидации бугристости [2, 3, 4] - вступает в противоречие с необходимостью ранней функции после таких операций. Это приводит к расплате за полноценность анатомического восстановления потерей амплитуды движений при достижении окончательного результата.

Известен способ остеотомии бугристости большеберцовой кости, выбранный в качестве аналога, который заключается в том, что бугристость отсекают в плоскости, близкой к фронтальной [2, 8], а после основного этапа операции (остеосинтеза, эндопротезирования или прочего) отломок (фрагмент) бугристости укладывают на место и фиксируют винтом с последующей гипсовой иммобилизацией до консолидации места остеотомии. Недостатком способа является необходимость длительной (6-8 недель) иммобилизации коленного сустава, ведущей к постиммобилизационным и рубцовым контрактурам, требующим многомесячной разработки с низкой вероятностью полного восстановления сгибания в суставе. Кроме того, фиксация винтом, например, при оскольчатом переломе обоих мыщелков большеберцовой кости требует такой ориентации винта, при которой он, как правило, оказывается в межотломковой зоне перелома, где нет возможности надежного ввинчивания его резьбы. Проведение нескольких попыток просверлить удачный канал и найти на разрушенной задней стенке отломок, пригодный для надежной заделки винта, угрожает повреждением подколенных сосудов, но может так и не закончиться успешной фиксацией.

Известен способ остеотомии бугристости большеберцовой кости, выбранный в качестве прототипа [1, 5, 9], который заключается в том, что бугристость большеберцовой кости вырубают блоком в форме прямоугольного параллелепипеда с последующим укладыванием в образованный при вырубании паз с фиксацией в нем отломка (фрагмента) винтом. Соединение отломка (фрагмента) бугристости с большеберцовой костью после основного этапа операции происходит более надежно, так как появляется кроме винта сцепка между отломками по принципу соединения «шип-паз». Кроме того, некоторые авторы рекомендуют увеличить длину фрагмента, позволяющую разместить большее количество винтов [9].

Недостатком способа-прототипа является тот же риск повреждения подколенных сосудов, что и в аналоге. Кроме того, при вырубании остеотомом кость сминается на толщину инструмента - обычно на 2-3 мм с каждой стороны: толщина современных инструментов-остеотомов в принципе не может быть нулевой. Этот люфт (бесполезный зазор) приводит к микроподвижности отломка в пазе, что угрожает быстрым расшатыванием винта и нарушением вначале фиксации, а затем и консолидации. Проволочный шов в зоне спонгиозной кости, наложенный на уровне такой остеотомии бугристости, воспринимает практически всю силу тяги квадрицепса и склонен к прорезыванию, особенно при остеопорозе (до 70% переломов обоих мыщелков - у лиц старше 60 лет).

Это вынуждает хирургов применять иммобилизацию, ведущую после тяжелых травм (такие артротомии показаны только при самых тяжелых травмах) к контрактурам. Люфт отломка в пазе и то, что дном является зона перелома, приводит к тому, что при попытке улучшения контакта забиванием фрагмента (импакцией) происходит его проваливание и дорзализация точки крепления бугристости (операция обратная вентрализации [6] по Bandi), неблагоприятно сказывающаяся на биомеханике феморопателлярного сустава. Указанная сумма недостатков затрудняет получение максимального эффекта от артротомии с отсечением бугристости.

Техническим результатом настоящего изобретения является увеличение надежности фиксации отсеченной бугристости, достаточное для проведения ранней функции, предохраняющей от развития контрактуры, и полное исключение риска повреждения подколенных сосудов.

Результат изобретения достигается тем, что в предлагаемом способе бугристость отсекают в виде треугольного фрагмента с формированием треугольного паза с остроугольным упорным костным уступом высотой 10-20 мм на передней поверхности эпифиза глубиной 5-10 мм, обращенным против тяги разгибательного аппарата, с длиной отсекаемого фрагмента 40-50 мм и после основного этапа операции фиксируют отломок двойной проволочной петлей, проведенной сквозь кортикальный слой метафиза большеберцовой кости вокруг дистального угла отрепонированного отломка бугристости.

Соответствие технического решения критерию "новизна" определяется отсутствием в уровне техники идентичного технического решения, позволяющего добиться заявляемого результата.

Соответствие критерию "изобретательский уровень" определилось тем, что наше решение не следует явным образом из уровня техники, а также тем, что эффект, достигаемый посредством заявляемого решения, выявлен случайно самим изобретателем. Формирование треугольного отломка с остроугольным костным уступом неожиданно решило несколько задач:

1). Зацепление отломка за остроугольный уступ на переднем крае большеберцовой кости успешно препятствует тяге связки надколенника, что позволяет выдерживать высокие функциональные нагрузки, возникающие при ранней разработке без угрозы смещения и нарушения консолидации.

2). Удлинение отломка бугристости до 4-5 см повысило как удобство, так и надежность последующей фиксации: верхушка фрагмента находится в зоне, где компактная кость имеет достаточную толщину и прочность.

3). Фиксация двойным проволочным швом, которую проводят через два канала в компактной кости под верхушкой удлиненного фрагмента, технически проще, осуществляется быстрее и без риска конфликта с невидимыми структурами подколенной области. Чем длиннее фрагмент, тем благоприятнее разложение сил, при котором проволока не перегружается, компактная кость успешно противостоит прорезыванию, а тяга квадрицепса обеспечивает физиологическую компрессию в зоне контакта с уступом, что оптимизирует консолидацию. Предложенная длина 40-50 мм получена эмпирически и является оптимальной.

Соответствие критерию "промышленная применимость" определяется безопасностью и эффективностью данного способа для профилактики контрактур после операций по поводу наиболее тяжелых повреждений и заболеваний коленного сустава, которая поддерживает к данному способу интерес здравоохранения, готового перейти к широкому внедрению заявляемого способа, для чего заявитель и обращается за патентной защитой новой разработки.

На чертежах изображены:

Фиг.1 - линия остеотомии бугристости большеберцовой кости.

Фиг.2 - отсеченный фрагмент поднимают вместе со связкой надколенника.

Фиг.3 - фиксация остеотомированного фрагмента двойной проволочной петлей.

Фиг.4 - рентгенограмма пациента, прооперированного по поводу многооскольчатого перелома обоих мыщелков большеберцовой кости с фиксаторами и фиксированной бугристостью.

Фиг.5 - фотографии этого же пациента на 12-е сутки после операции: разработка коленного сустава свешиванием голени: в раннем периоде достигнут высокий функциональный результат.

Фиг.6 - рентгенограмма этого же пациента на 7-й неделе после остеосинтеза: консолидация фрагмента бугристости.

Фиг.7 - фотографии этого же пациента на 7-й неделе после операции: функция (амплитуда движений) оперированного коленного сустава не отличается от здорового при том, что осевая нагрузка пациенту будет разрешена только через полтора месяца.

Способ остеотомии бугристости большеберцовой кости для доступа в коленный сустав осуществляют следующим образом. После продольного разреза и подменисковой артротомии с мобилизацией связки надколенника 1 под серединой ее точки крепления 2 тонким узким (5-10 мм) остеотомом 3 проводят поперечную плоскость 4 остеотомии с формированием остроугольного уступа 5 на переднем крае проксимального эпифиза большеберцовой кости (плоскость клинка остеотома 3 наклонена под острым углом кпереди и книзу, а остеотомом 3 пробивают основание бугристости насквозь - фиг.1). По извлечении (выбивании) остеотома 3 тонким остеотомом 6 шириной 50 мм формируют продольную 7 (близкую к фронтальной) плоскость остеотомии и отсекают (фиг.2) треугольный фрагмент 8 бугристости так, чтобы его дистальный угол 9 располагался в 40-50 мм от поперечной плоскости остеотомии 3 на уровне метадиафиза, где толщина кортикального слоя 10 кости достаточна для надежного крепления. После отведения в проксимальном направлении разгибательного аппарата коленного сустава выполняют основной этап операции (в клиническом примере - остеосинтез оскольчатого перелома обоих мыщелков большеберцовой кости пластинками 11) и затем при закрытии раны укладывают фрагмент 8 бугристости на прежнее место - в паз 12, вводя его в зацепление за костный уступ 5. Под дистальным углом 9 сверлят два параллельных канала 13, сквозь которые пропускают двойной обвивной проволочный шов 14 и стягивают его скруткой 15. Ушивание суставной сумки проводят по общепринятым правилам. В послеоперационном периоде иммобилизацию продолжают в пределах острых послеоперационных болей (2-5 суток). Функциональное лечение начинают до снятия швов с пассивных движений в коленном суставе (свешивание голени), стремясь к моменту выписки пациента из клиники достичь амплитуды сгибания, приближающейся к прямому углу (фото). Активные разгибания с удержанием голени на весу разрешают через 4-6 недель, когда на рентгенограммах появляются признаки неравномерного обызвествления в зоне контакта отсеченной бугристости 8 с костным уступом 5 (фиг.3). Начало опорной нагрузки определяют по основной патологии (остеотомия бугристости срастается и позволит ходить на 6-7-й неделе, а перелом мыщелков - на 12-й, следовательно, ходьба с нагрузкой - по истечении 12 недель), в ожидании чего пациенты продолжают активные полноамплитудные движения.

Клинический пример.

Больной Б., 39 лет, ИБ №3042 / 2005 г. У него 12.03.2005 г. в падении с высоты при приземлении на переразогнутую ногу произошел многооскольчатый перелом обоих мыщелков правой большеберцовой кости с укорочением на 3 см и импрессией наружного мыщелка на 28 мм и фрагментацией всей суставной поверхности. Оперирован 18.03.2005 г. - выполнен остеосинтез перелома мыщелков двумя пластинками с костной пластикой и дополнительной фиксацией мелких фрагментов суставной поверхности спицами. Доступ - прямой разрез кожи и клетчатки, под которым выполнен Y-образный подменисковый разрез и остеотомия бугристости большеберцовой кости по предлагаемой методике, а при ушивании раны произведена фиксация фрагмента бугристости проволочным швом в соответствии с описанным выше способом. Послеоперационное течение - без осложнений. Иммобилизация - на шине Белсра - трое суток. Одновременно с вставанием для ходьбы на костылях назначено пассивное свешивание голени с койки с целью восстановления амплитуды сгибания. К моменту выписки на 12-е сутки рана зажила первичным натяжением, и амплитуда пассивных движений достигла 180/80°. При осмотре на седьмой неделе остеотомированный фрагмент консолидировался и достигнуто восстановление полной амплитуды движений (восстановилось активное разгибание, а угол активного сгибания в оперированном коленном суставе сравнялся с показателями здоровой конечности).

Список литературы

1. Гришин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии. Москва, С-Петербург, Киев, 2004. - c.327.

2. Ключевский В.В. Хирургия повреждений: руководство для хирургов и травматологов районных больниц. Ярославль: ДИА-пресс, 1999. - c.326.

3. Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнайдер Р., X.Вилленеггер. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария). Springer-Verlag, Москва, Ad Marginem, 1996. - с. 572;

4. Травматология и ортопедия. Руководство для врачей под ред. Корнилова Н.В. и Грязнухина Э.Г. Том 3. Травмы и заболевания нижней конечности. С-Пб, 2006. - c.238, 245.

5. Fernandez D.L. Anterior approach to the knee with osteotomy of the tibial tubercle for bicondylar tibial fractures. J. Bone Joint Surg.Am. 1988 Feb; 70(2):208-219.

6. Hoppenfeld S., De Boer P. Surgical exposures in orthopaedics. The anatomical approach. Philadelphia, 1994. - Lippencott. - p.394.

7. Insall J.M. Surgery of the knee. - N.Y., 1984. - Churchill Livingstone. - p.249.

8. Olerud S. Osteotomy of the tibial tuberosity in fractures of the tibial condyle. // Acta Orthop.Scand. - 1971. - V.42, N5. - p.432-435.

9. Mize R.D., Buchhold R.W. Grogan D.P. Surgical treatment of displaced comminuted fractures of the distal end of the femur. An extensile approach. // J.Bone and Joint Surg. - 1984. - V64 - A. - N7. - p.871-879.

Способ остеотомии бугристости большеберцовой кости для доступа в коленный сустав, включающий отсечение фрагмента бугристости большеберцовой кости при широкой артротомии с последующей ее репозицией и фиксацией, отличающийся тем, что бугристость отсекают в виде треугольного фрагмента с формированием треугольного паза с остроугольным упорным костным уступом высотой 10-20 мм на передней поверхности эпифиза глубиной 5-10 мм, обращенным против тяги разгибательного аппарата, с длиной отсекаемого фрагмента 40-50 мм и после основного этапа операции фиксируют отломок двойной проволочной петлей, проведенной сквозь кортикальный слой метафиза большеберцовой кости вокруг дистального угла отрепонированного отломка бугристости.