Способ хирургической коррекции сложных комбинированных сочетанных дефектов кости и мягких тканей голени

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для хирургической коррекции сложных комбинированных сочетанных дефектов кости и мягких тканей голени. Формируют торакодорсальный трансплантат на питающей торакодорсальной артерии с включением в его состав костного фрагмента ребра. Переносят полученный трансплантат в зону дефекта голени. Остеотомируют проксимальный и/или дистальный фрагменты большеберцовой кости. Укладывают фрагмент ребра длиной, достаточной для перекрытия зоны дефекта большеберцовой кости и зоны остеотомии отломков, на костные отломки большеберцовой кости, образуя опору для трансплантата, расположенную над областью дефекта. Ушивают послойно рану. Начинают после заживления раны дистракцию с помощью компрессионно-дистракционного аппарата до полного замещения дефекта большеберцовой кости. Способ позволяет уменьшить риск образования грубых рубцов, уменьшить риск тракционного повреждения мягкотканой части трансплантата. 20 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано преимущественно при лечении огнестрельных дефектов мягких тканей и костей голени, после минно-взрывных, пулевых и осколочных ранений.

Замещение обширных дефектов большеберцовой кости является одной из наиболее сложных и актуальных проблем в травматологии и ортопедии, которая занимают одно из первых мест среди других сегментов, составляя по частоте от 10,3% до 32,9%, и отличается тяжестью патологических изменений, приводящих к стойкой инвалидности (С.Ф.Васильев, Э.В.Нор, В.П.Косенко. Анализ временной нетрудоспособности и выхода на инвалидность вследствие травм при дорожно-транспортных происшествиях. Врачебно-трудовая экспертиза и 1 реабилитации инвалидов. Киев: Здоровья. 1983, Вып.15, с.45-48. Блинов Б.В. Восстановление проксимального отдела бедренной кости трансплантатом на мышечной ножке при деструктивных вывихах бедра. Ортопедия, травматология. 1974, № 4, с.72-73. Волна А.А., Калашников В.В., Стаценко О.А. Современные технологии в травматологии и ортопедии: Тезисы докладов научно-практической конференции. М., 1999, с.61-62. Макушин В.Д., Куфтырев Л.М. Лечебно-реабилитационные преимущества метода Илизарова при псевдоартрозах и дефектах бедра. Чрескостный компрессионный и дистракционный остеосинтез в ортопедии и травматологии. Тематический сборник научных трудов. Курган. 1980, Вып.6, с.12-18. Новаченко Н.П. Формирование костного регенерата для замещения проксимального конца бедра, разрушенного огнестрельным повреждением. Ортопедия, травматология. 1955, №5, с.15-21. Ходосевич Н.И., Попова Л.А. Становление и развитие чрескостного остеосинтеза в СССР. Экспериментально-теоретические и клинические аспекты разрабатываемого в КНИИЭКОТ метода чрескостного остеосинтеза. Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума с участием иностранных специалистов (Курган, 20-22 сентября 1983 г.). Курган. 1983, с.229-231. Чаклин В.Д. Псевдоартрозы и костные дефекты. Ортопедия, травматология. 1973. N 3, с.1-9. Шумада И.В., Рыбачук О.И. VIII Международный симпозиум «Псевдоартрозы и их лечение». Люцерн (Швейцария), январь 1978. Ортопедия, травматология. 1979. N1, с.74-76).

Различные виды костной пластики, применяемые самостоятельно или в сочетании с металлоостеосинтезом при замещении дефектов большеберцовой кости, не всегда обеспечивают адекватную медицинскую и социально-трудовую реабилитацию, при этом неудовлетворительные исходы лечения колеблются от 13,4% до 50% (Гудушаури О.Н. Внеочаговый компрессионный остеосинтез при несросшихся переломах и ложных суставах. М., 1965. - 27 с. Автореферат диссертации доктора медицинских наук. Зацепин С.Т., Махсон Н.Е., Бурдыгин В.Н. Эндопротезирование у больных с патологическими процессами проксимального конца бедренной кости. Ортопедия, травматология. 1978, № 6, с.14-20. Имамалиев А.С., Дадашев X.Д. Резекция опухоли проксимального отдела бедренной кости с сохранением головки аллопластикой. Ортопедия, травматология. 1985, № 2, с.51-52. Кулиш Н.И. Реконструктивно-восстановительная хирургия тазобедренного сустава. Ортопедия, травматология. 1982, № 8, с.23-28).

Сложность в обеспечении достаточно эффективной реабилитации больных с дефектами голени связана с наличием у них комплекса сопутствующих анатомо-функциональных нарушений конечности в виде недостаточности кровообращения, рубцов мягких тканей, стойких контрактур суставов, деформаций и анатомического укорочения костного сегмента, образовавшихся после травм, заболеваний и предшествующих оперативных вмешательств. Кроме того, при выраженных дегенеративных изменениях мягких тканей пересадка свободного костного трансплантата противопоказана без предварительного иссечения рубцов, спаянных с костью, и кожной пластики (Михельман М.Д. Опыт оперативного лечения ложных суставов длинных трубчатых костей. Труды XVIII научной конференции института ортопедии и травматологии им. проф. М.И.Ситенко. Харьков. 1962, с.105-109).

С внедрением в клиническую практику новых оригинальных разработок Г.А.Илизарова с использованием его аппарата ортопедия и травматология получили принципиально новое направление в реконструктивно-восстановительной хирургии последствий травм длинных трубчатых костей (Илизаров Г.А. Некоторые теоретические и клинические аспекты чрескостного остеосинтеза с позиций открытых нами общебиологических закономерностей. Экспериментально-теоретические и клинические аспекты чрескостного остеосинтеза, разрабатываемого в КНИИЭКОТ. Тезисы докладов Международной конференции. Курган. 1986, с.7-12. Илизаров Г.А., Ирьянов Ю.М., Петровская Н.В. Ультраструктурные особенности остеогенеза в дистракционном диастазе удлиняемой кости. Экспериментально-теоретические и клинические аспекты чрескостного остеосинтеза, разрабатываемого в КНИИЭКОТ: Тезисы докладов международной конференции. Курган. 1986, с.24-25. Илизаров Г.А. Возможности лечения ложных суставов и дефектов длинных трубчатых костей по нашему методу. V Всесоюзный съезд травматологов-ортопедов (Одесса, 22-24 сентября, 1988). Тезисы докладов. М., 1988. Ч.II. с.28-30. Кузьменко В.В., Ушакова О.А. Лечение неправильно сросшихся переломов и ложных суставов бедренной кости. Ортопедия, травматология. 1973, № 2, с.46-51. Миронов С.П., Оганесян О.В., Зилов В.Г. Вестник Травматологии. Ортопедии. 2002, №2, с.14-18. Оганесян О.В. Основы наружной чрескостной фиксации. М., 2004). Однако при сочетании дефекта кости и мягких тканей проблема замещения такого сложного многокомпонентного дефекта не решена, чем обусловлена актуальность и значимость данного предложения.

Известен способ замещения дефекта большеберцовой кости костным трансплантатом с предварительной дистракцией и последующей компрессией, в соответствии с которым производят продольную остеотомию малоберцовой кости в пределах дефекта и дозированной тракцией перемещают трансплантат в дефект с утолщением малоберцовой кости (SU 596227, 1978).

Известен также способ замещения дефекта большеберцовой кости путем перемещения и соединения верхнего конца малоберцовой кости с большеберцовой, в котором при низведении малоберцовой кости одновременно разворачивают ее до нормокоррекции с последующей коррекцией по ширине до торцового контакта ее головки с концом проксимального отломка большеберцовой кости и затем осуществляют компрессию и фиксацию костей до сращения (SU 1042741, 1983).

Наиболее близким аналогом к предлагаемому изобретению является способ лечения хронического посттравматического остеомиелита голени с дефектом костной ткани путем свободной аутопластики на микрососудистых анастомозах торакодорсального кожно-мышечного лоскута с забором на единой сосудистой ножке костной ткани ребер, которыми перекрывают зону дефекта (А.Е.Белоусов, С.С.Ткаченко «Микрохирургия в травматологии, Ленинград, «Медицина», 1988, с.168).

Указанные способы замещения обширных диафизарных дефектов большеберцовой кости (по авторским свидетельствам SU 596227 и SU 1042741) за счет одного или одновременного удлинения обоих отломков принадлежат Г.А.Илизарову, который заместил у больного в 1966 году диафизарный дефект большеберцовой кости. При этом накладывался компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова на поврежденный сегмент голени, в области проксимального метаэпифиза либо с обоих концов большеберцовой кости выполнялись остеотомии. После этого проводилась дистракция, начиная с 7 суток после операции, с темпом по 0,25 мм 4 раза в сутки, что суммарно составляло 1 мм в сутки. В области дефекта костные отломки сближались до полного соприкосновения, что соответствовало замещению дефекта. Широкое внедрение методики сдерживалось тем, что рубцы в области отломков, подлежащих удлинению, подвергаясь дистракции, реагировали в виде покраснения и т.п. вплоть до частичного некроза. В 1980 году была применена модификация методики, которая заключалась в одномоментной декортикации мест приращения рубцов. Авторы сообщают, что, несмотря на применение методики и ее модификации, некротические изменения в области торцов костных фрагментов все равно имели место. Данные способы не обеспечивают восстановления длины конечности и функционального восстановления смежных суставов, особенно при уже имеющемся дефекте мягких тканей в области дефекта кости.

Технический результат, достигаемый при использовании предлагаемого способа, заключается в повышении эффективности замещения обширных диафизарных дефектов большеберцовой кости в сочетании с раневым дефектом мягких тканей либо грубыми рубцами в области дефекта кости устранения укорочения конечности и дистракционное устранение дефекта большеберцовой кости, восстановления движений в смежных суставах и сокращения сроков реабилитации после хирургической коррекции (восстанавливается полный объем движений в суставе и опороспособность конечности пациента на этапе его реабилитации). При этом устраняется боль и ограничения движений в смежных суставах, исключается возможность тракционного повреждения мягкотканых трансплантатов в ходе дистракционной пластики большеберцовой кости.

Для достижения указанного технического результата предлагается способ хирургической коррекции сложных комбинированных сочетанных дефектов кости и мягких тканей голени, заключающийся в том, что формируют торакодорсальный трансплантат на питающей торакодорсальной артерии с включением в его состав фрагмента ребра длиной, достаточной для перекрытия не только зоны дефекта большеберцовой кости, но и зоны остеотомии отломков, переносят полученный трансплантат в зону дефекта голени и укладывают фрагмент ребра на костные отломки большеберцовой кости, образуя опору для трансплантата, расположенную над областью дефекта, осуществляют микрососудистый шов и пластику дефекта мягких тканей торакодорсальным трансплантатом с фрагментом ребра и остеотомируют проксимальный и/или дистальный фрагменты большеберцовой кости, послойно ушивают рану, после заживления раны начинают дистракцию с помощью компрессионно-дистракционного аппарата до полного замещения дефекта большеберцовой кости.

Существо предлагаемого способа поясняется чертежами на конкретном примере, где:

- на фиг.1, 2 представлены изображения, демонстрирующие осколочное ранение голени, многооскольчатый перелом большеберцовой кости в средней трети, осложненный остеомиелитом, и резекция большеберцовой кости на протяжении 18 см;

- на фиг.3, 4 выполнены остеотомия и дистракция дистального фрагмента большеберцовой кости до проведения операции по предлагаемому способу;

- на фиг.5, 6 в результате дистракции костные фрагменты перфорировали кожу (до проведения операции по предлагаемому способу);

- на фиг.7, 8 выполнено иссечение рубцов;

- на фиг.9 - планирование торакодорсального трансплантата (свободного лоскута) и фрагмента 8-го ребра;

- на фиг.10, 11 - пересадка торакодорсального лоскута с фрагментом 8-го ребра на голень;

- на фиг.12, 13 ребро выполняет функцию опоры (моста) для перемещения остеотомированных фрагментов друг навстречу другу для стыковки;

- на фиг.14, 15 выполнена закрытая стыковка фрагментов под торакодорсальным лоскутом, фрагмент ребра участвует в сращении стыкованных фрагментов;

- на фиг.16, 17 - анатомический результат через два месяца после снятия аппарата;

- на фиг.18-20 - функциональный результат через два месяца после снятия аппарата.

Способ осуществляется следующим образом.

Пациент с огнестрельным дефектом средней трети большеберцовой кости в средней трети на протяжении 16 см, концы фрагментов большеберцовой кости резко контурируются под кожей по передней поверхности голени, которая рубцово изменена, истончена и натянута. Одномоментно накладывают компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова либо, если аппарат уже был наложен, его перемонтируют таким образом, чтобы иметь хороший хирургический доступ без потери стабильности фиксации и возможности последующей дистракции. Затем рану продольно иссекают в пределах здоровых тканей с обнажением торцевых поверхностей костных отломков, стараясь сохранить надкостницу не поврежденной. Далее измеряют протяженность дефекта кости и выполняют доступ к переднему большеберцовому сосудистому пучку, который берут на держалку.

Следующим этапом операции выполняют линейный доступ в подмышечной области, идентифицируют торакодорсальный сосудисто-нервный пучок, мобилизуют его от устья до уровня впадения в торакодорсальную мышцу, берут на держалку. Затем выполняют мобилизацию торакодорсальной мышцы и кожи над ней, не разделяя последние друг от друга, по размеру и профилю кожной раны. Края мышцы и кожного лоскута отсепаровывают до уровня 8 ребра, сохраняя его сосудистые связи с кожно-мышечным лоскутом, затем через межреберья пересекают межреберные мышцы, сохраняя плевру не поврежденной, выделяют фрагмент ребра. Таким образом формируют торакодорсальный трансплантат (свободный лоскут) на питающей торакодорсальной артерии с включением в состав трансплантата фрагмента 8 ребра, которое резецируют на 3-4 см длиннее расстояния между отломками (то есть длиннее дефекта большеберцовой мышцы; длина фрагмента ребра должна быть достаточной для перекрытия не только зоны дефекта большеберцовой кости, но и зоны остеотомии отломков). Затем рану в подмышечной области дренируют и ушивают.

Трансплантат переносят на переднюю поверхность голени, где укладывают фрагмент ребра на костные отломки в виде моста, подшивая кожно-мышечную часть трансплантата к краям дефекта раны, после чего выполняют микрососудистый шов артерии и вены трансплантата с передне-большеберцовыми сосудами по типу конец в конец. Проксимальный и дистальный фрагменты большеберцовой кости остотомируют из общей раны и поперечном направлении, отступая по 4 см от края опила, через эти фрагменты проводят спицы для дистракции в поперечном направлении или в виде вожжей. После тщательного гемостаза рану дренируют и ушивают, осуществляя послойное ушивание раны с оставлением на 48-72 часа дренажей под фасцией и трансплантатом.

После заживления раны начинают одностороннее или двустороннее дистракционное замещение дефекта большеберцовой кости путем одностороннего или двустороннего перемещения фрагмента большеберцовой кости навстречу друг другу, при этом реберный трансплантат обеспечивает возможность дистракции и скольжения фрагментов большеберцовой кости и регенератов под ним без опасности гофрирования или отрыва мягкотканой части трансплантата. Дистракцию проводят по 1 мм в сутки, под рентгенконтролем 1 раз в 10 дней, до полного замещения дефекта большеберцовой кости. После стыковки, которая также легко выполняется под реберным «мостом», фрагмент ребра участвует в остеоинтеграции костных отломков и регенератов, что ускоряет процесс сращения, который контролируют 1 раз в месяц до полной консолидации, после чего аппарат снимают, проводят курс реабилитации до выздоровления раненого.

Основная группа - 3 раненых - оперирована по заявляемому способу. Контрольная группа - 5 человек - оперирована по способу-прототипу. Сроки наблюдения после операции составили от 1 до 5 лет. У 3-х пациентов основной группы получен хороший результат - нет боли и хромоты, движения в коленном и голеностопном суставах в полном объеме, ходят без помощи костылей и трости. У всех больных, оперированных по способу-прототипу, сохраняется укорочение конечности, хромота, при этом 4 пациента (80%) постоянно пользуются костылями или тростью, периодически возникают свищи и трофические изменения в области рубцов передней поверхности голени.

Примеры подтверждают реализацию заявленного способа хирургической коррекции посттравматических и врожденных деформаций тазобедренного сустава.

Пример 1. Больной С., 1976 г.р., сержант контрактной службы, принимая участие в контртеррористической операции на территории Чеченской республики, 07.10.2000 г. подорвался на мине, получил тяжелое минно-взрывное ранение, сочетанное осколочное ранение головы, груди, живота, конечностей. Огнестрельное осколочное слепое проникающее ранение черепа и головного мозга, осколочное слепое ранение мягких тканей грудной клетки и живота. Огнестрельный оскольчатый перелом обеих костей левой голени в средней трети со смещением отломков. Отрыв правой нижней конечности на уровне нижней трети правого бедра. Проводилось этапное лечение, первичная хирургическая обработка ран и наложение аппарата Илизарова на левую голень (фиг.1), раневой процесс осложнился остеомиелитом, выполнена резекция 18 см большеберцовой кости в средней трети (фиг.2). Доставлен в ГВКГ им Бурденко, где выполнены 30.05.01 г. - перемонтаж компрессионно-дистракционного аппарата левой голени в связи с его нестабильностью, остеотомия дистального отломка и несвободная васкуляризированная пластика по Илизарову с темпом дистракции 1 мм в сутки (фиг.3-4). Послеоперационное течение осложнилось некрозом кожи в области торца удлиняемой кости, в результате чего дистракцию несколько раз прекращали (фиг.5-6). Поэтому 24.06.02 г. выполнена свободная васкуляризированная пластика торакодорсальным лоскутом с фрагментов 8-го ребра, в виде мостовидного лоскута, и остеотомия проксимального отломка (фиг.7-11). В дальнейшем костные фрагменты закрытым способом состыкованы и перелом сросся (фиг.12-15). Изготовлен протез для правой нижней конечности, проведен курс восстановительной терапии (фиг.16-20). Раненый выписан в войсковую часть и продолжает службу на нестроевой должности.

Пример 2. Больной С. диагноз: Хронический огнестрельный остеомиелит, дефект большеберцовой кости (8 см) и мягких тканей в нижней трети левой голени по внутренней поверхности.

Анамнез настоящего заболевания: 29.08.99 г. при ведении боевых действий в Чечне, получил огнестрельное ранение правой голени, многооскольчатый перелом обеих костей в средней трети. Доставлен в госпиталь, где 06.09.99 г. выполнены открытая репозиция, остеосинтез КДА Илизарова правой голени. Послеоперационный период осложнился остеомиелитом. Проводилось дренирование послеоперационной раны и проточно-аспирационное дренирование в течение 2-х недель, антибактериальная, противовоспалительная и симптоматическая терапия. Послеоперационные раны зажили. Швы сняты на 16 сутки. Для этапного лечения переведен в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко.

25.01.2000 г. выполнена операция: Секвестрэктомия зоны ложного сустава средней трети правой большеберцовой кости, формирование костного отщепа правой большеберцовой кости для несвободной костной пластики по Илизарову. Перемонтаж КДА. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, инфузионная, сосудистая, симптоматическая терапия, ЛФК, физиотерапевтическое лечение, перевязки. Однако обострился хронический остеомиелит правой большеберцовой кости, в средней трети правой голени образовалась рана размерами 5,5×6,5×3,5 см, края гиперимированы, отечны, дно раны - сухожилия латеральной группы мышц голени. КДА стабилен, нарушения кровообращения и иннервации правой нижней конечности нет.

Для дальнейшего оперативного этапного лечения переведен в 32 ЦВМКГ. 17.03.01 г. выполнены резекция правой большеберцовой кости в средней трети (8 см) с замещением дефекта костно-мышечно-кожным лоскутом из торакодорсальной мышцы с фрагментом 7-го ребра на питающей сосудистой ножке, остеотомия проксимального фрагмента большеберцовой кости. Аутодермопластика. Костно-мышечный лоскут прижился, через 10 дней начата постепенная дистракция в зоне остеотомии и замещение дефекта большеберцовой кости. Через 90 суток дефект замещен, произведена закрытая стыковка отломков большеберцовой кости. Получал комплексную реабилитационно-восстановительную терапию, ФТЛ, ЛФК.

20.09.2001 г. аппарат снят, проведен курс комплексного реабилитационного лечения с положительной динамикой. Выписан в поликлинику по месту службы в удовлетворительном состоянии.

Заявляемый способ позволяет осуществлять хирургическое замещение сочетанных огнестрельных дефектов большеберцовой кости и мягких тканей голени (при протяженности дефекта более 6 см) после пулевых, осколочных или минно-взрывных ранений, полностью восстанавливать длину и опороспособность конечности, устранять боль и ограничения движений в смежных суставах, исключает возможность тракционного повреждения мягкотканых трансплантатов в ходе дистракционной пластики большеберцовой кости.

Способ хирургической коррекции сложных комбинированных сочетанных дефектов кости и мягких тканей голени, включающий формирование торакодорсального трансплантата на питающей торакодорсальной артерии с включением в его состав костного фрагмента ребра, перенесение полученного трансплантата в зону дефекта голени, осуществление микрососудистого шва и пластики дефекта мягких тканей торакодорсальным трансплантатом с фрагментом ребра, отличающийся тем, что остеотомируют проксимальный и/или дистальный фрагменты большеберцовой кости, укладывают фрагмент ребра длиной, достаточной для перекрытия зоны дефекта большеберцовой кости и зоны остеотомии отломков, на костные отломки большеберцовой кости, образуя опору для трансплантата, расположенную над областью дефекта, послойно ушивают рану, после заживления раны начинают дистракцию с помощью компрессионно-дистракционного аппарата до полного замещения дефекта большеберцовой кости.