Способ сочетанной комбинированной спинномозговой и эпидуральной анестезии
Владельцы патента RU 2317815:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может пользовано при оперативных вмешательствах на органах верхнеабдоминальной и верхнегрудной областей. Для этого на уровне L2-L3 однократно вводят растворы местного анестетика и фентанила для спинномозговой анестезии в количестве, достаточном для достижения кожной анальгезии по тесту "pin prick" на уровне С8-Th1 - при верхнеабдоминальных и С3-С4 при внутригрудных операциях. При снижении систолического артериального давления до 100-80 мм рт.ст. и частоты сердечных сокращений до 60-50 ударов в минуту начинают внутривенное капельное введение растворов мезатона и добутамина для регуляции гемодинамических параметров на уровне, близком к физиологическим значениям в течение всей операции. В случае необходимости поддерживают указанный уровень анестезии эпидуральным введением местных анестетиков и фентанила. Способ позволяет обеспечить динамическую регуляцию гемодинамики в ходе оперативного вмешательства за счет повышения сосудистого тонуса и положительного инотропного и хронотропного эффектов вследствие применения сочетания мезатона и добутамина. 2 табл., 3 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может использоваться для сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (СКСЭА) при верхнеабдоминальных и внутригрудных операциях.
В настоящее время большинство анестезиологов рекомендуют применять спинномозговую анестезию (СМА) и СКСЭА лишь при операциях на нижней половине туловища: ортопедо-травматологические, акушерско-гинекологические, урологические, интраабдоминальные в нижних отделах, сосудистые (М.И.Кузин, С.Ш.Харнас, Местное обезболивание. - М, «Медицина», 1993). Операции же при верхнеабдоминальных и внутригрудных вмешательствах проводят, используя приемы многокомпонентной общей анестезии.
Ноцицептивная импульсация, вызванная хирургическими вмешательствами, является одним из пусковых моментов для активации симпато-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной систем, уровень гиперактивности которых отражает травматичность операции и степень адекватности анестезиологического обеспечения. В случае операций, осуществляемых в условиях неадекватной анестезии, подобная гиперактивация вызывает нарушение многих физиологических функций: артериальную гипертензию, тахикардию, аритмию, нарушение микроциркуляции, тканевую гипоксию, а также биохимические сдвиги: ацидоз, активацию перекисного окисления липидов (В.И.Страшнов, О.Н.Забродин, Н.С.Катышева и др.: 6-й Всеросс. Съезд анестезиологов и реаниматологов: Тезисы. - М, 1998, - с.774).
Известно, что многие, в том числе современные способы общей анестезии, не создают надлежащей защиты ЦНС от ноцицептивных влияний хирургического вмешательства (И.П.Назаров. Продленная ганглиоплегия в анестезиологии и хирургии. - Красноярск, 1999, 414 с.). Так, в условиях многокомпонентной общей анестезии используют ганглиоблокатор (ГБ) пентамин, блокирующий проведение нервных импульсов в области вегетативных (симпатических и парасимпатических) ганглиев с одновременным введением норадреналина в смеси с физиологическим раствором или 5% раствором глюкозы (В.М. Виноградов, П.К.Дьяченко, В.В.Тимофеев. Новые аргументы в пользу ганглионарного блока без гипотонии. Тр. ВМОЛА им. С.М.Кирова, - Л., 1962, с.142-158). Методика ганглионарного блока без гипотонии регулирует уровень АД лишь за счет изменений сосудистого сопротивления. Она не регулирует ЧСС, сократимость миокарда и лишь в определенной степени, изменяет сердечный выброс за счет колебаний уровня систолической постнагрузки. Таким образом, эта методика не в достаточной мере отвечает задаче полного и динамичного управления гемодинамикой.
Значительно более эффективной для достижения адекватной анестезии является нейроаксиальная блокада, реализуемая при спинно-мозговой и эпидуральной анестезии (Страшнов В.И., Забродин О.Н. Концепция сочетанной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии как средства фармакологического анализа и предупреждения нейродистрофического компонента послеоперационных осложнений у больных, подвергнутых операциям на органах верхнего этажа брюшной полости.- Вестник хирургии. - 2001. - Т.160. - №1. С.70-73). При этом блокируется проведение как афферентных, так и эфферентных нервных импульсов на уровне соответствующих сегментов спинного мозга, приводя к сенсорной, моторной и симпатической денервации области хирургического вмешательства.
В первой четверти двадцатого века проводилась СМА при операциях на органах брюшной полости (желудок, желчный пузырь, тонкая и толстая кишка, органы малого таза) и на грудной клетке (мастэктомия, резекция ребер, торакопластика) с использованием препаратов (кокаин, стоваин, тропакокаин,), обладающих сильной анестезирующей активностью и высокой токсичностью, приводящей иногда к таким осложнениям как коллапс, остановка дыхания и сердца (С.С.Юдин. Избранные произведения. Вопросы обезболивания в хирургии,-М. 1960, 31-346). Менее токсичным является новокаин, но и он в 5% концентрации вызывал при СМА тяжелые нарушения. С целью избежания осложнений при операциях под СМА выбиралась минимально необходимая доза местного анестетика и она вводилась строго локально в зависимости от области операции. Необходимость субарахноидальной пункции в шейном или верхнегрудном отделе вызывала опасность ранения спинного мозга иглой. Иногда такой зоны анестезии не хватало для безболезненного проведения операции и больные жаловались на тягостные ощущения в животе («давит», «тянет» и т.д.). Нередко развивалась брадикардия, почти всегда снижение АД, угнетение дыхания, иногда остановка сердца.
С целью коррекции, а затем профилактики расстройств дыхания и кровообращения использовали введение кофеина субарахноидально в смеси с раствором местного анестетика. Эти мероприятия снизили частоту и выраженность указанных расстройств в руках одних хирургов, но привели к другим осложнениям: длительным задержкам мочеиспускания, ослаблению анестезирующего действия местного анестетика, сильному общему возбуждению. У других хирургов использование кофеина не предотвратило таких осложнений, как снижение артериального давления, рвоту, затруднение дыхания и даже смертельные исходы.
Были предприняты попытки предупредить снижение АД путем субарахноидального введения небольших доз адреналина предварительно или одновременно с раствором местного анестетика. Такая методика несколько ослабила интенсивность токсического действия местных анестетиков и увеличила продолжительность анестезии, но не оказала влияние на АД (цитируется по С.С.Юдин. Избранные произведения. Вопросы обезболивания в хирургии.-М. 1960, сс.108-121). Наряду с этим было установлено, что адреналин повышает АД лишь при внутривенном введении. Таким образом, адреналин не оправдал возлагавшихся на него надежд, так как он не устранял токсические свойства местных анестетиков, разрушался при стерилизации и хранении, а продукты его распада обладали раздражающим действием на ткани.
Для профилактики и коррекции нарушений гемодинамики используют инфузионную терапию кристаллоидными и коллоидными растворами, парентеральное введение эфедрина, являющегося смешанным α- и β адреномиметиком. Эфедрин является преимущественно непрямым агонистом адренорецепторов. Он оказывает опосредованный эффект на окончания адренергических нейронов, вытесняя из них в синаптическую щель мобильные запасы норадреналина, который возбуждает постсинаптические адренорецепторы. В этом состоит недостаток эфедрина, так как постепенно запасы норадреналина в окончаниях симпатических нервов могут истощаться, а эффект эфедрина при его повторном введении - ослабевать. Это лежит в основе явления тахифилаксии, присущего всем непрямым адреномиметикам (A.G.Ramage et. al. The adrenergic nervous system - adrenoceptor agonists. In: Pharmacology in the practice of anaesthesia. Ed. By: L.Kaufman a. P.V.Taberner. E.Arnold, London, 1996, pp.173-191).
Известен способ СКСЭА при верхнеабдоминальных операциях, включающий катетеризацию эпидурального пространства на уровне Th7-Th8 и СМА путем введения субарахноидально (на уровне L3-L4) 7-8 мл 2% раствора лидокаина (или 4-5 мл 0,5% изобарического маркаина) и 2 мл 0,005% раствора фентанила, внутривенное введение 1-2 мл 0,01% раствора клофелина для создания сенсорной анестезии на уровне Th2-Th4, Наркоз проводится внутривенным введением натрия оксибутирата 60 мг/кг, тиопентала натрия 150-200 мг и ардуана натрия 4 мг; интубируется трахея; искусственная вентиляция легких (минутная вентиляция легких в объеме 70 мл на кг массы тела) проводится смесью воздуха и кислорода (2-3 л/мин). В последующем проводят эпидуральную анестезию 2% раствором лидокаина при продолжительности операции более трех часов или появлении признаков ослабления СМА (Страшнов В.И., Забродин О.Н., Мирошкина В.М., Страшнов А.В. Предупреждение с помощью сочетанной комбинированной спинальной анестезии и эпидуральной анестезии нейровегетативных реакций и их последствий у больных, подвергнутых абдоминальным операциям. Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. Материалы научной конференции. СПб.: Издательство СПбГМУ. 2001, стр.32-37). При этом уровне анестезии поддержание гемодинамических параметров обычно осуществляется парентеральным введением эфедрина, недостатки которого указаны выше, либо капельной инфузией мезатона, который повышает артериальное давление за счет повышения сосудистого тонуса либо комбинацией этих средств. Но при этом нет регуляции деятельности сердца: частоты сердечных сокращений (ЧСС) и сократимости миокарда.
Недостатком способа является неадекватная анестезия при внутригрудных операциях, при которых необходима полная блокада ноцицептивных импульсов, поступающих по нервным стволам, иннервирующим грудную клетку.
Известен способ комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, который может применяться как в чистом виде, так и в сочетании с общей анестезией для обеспечения адекватной анестезии [Руководство по анестезиологии. // Под редакцией А.А.Бунятяна.-М.: Медицина, 1997, стр.313]. Этот способ принят нами за прототип.
Недостатком прототипа является отсутствие гемодинамической регуляции для обеспечения адекватной анестезии при верхнеабдоминальных и внутригрудных операциях.
Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в обеспечении адекватной анестезии при верхнеабдоминальных и внутригрудных операциях и эффективной регуляции гемодинамических параметров (гемодинамической регуляции) за счет развития СМА и ЭА до уровня С8-Th1 - при верхнеабдоминальных и С3-С4 - при внутригрудных операциях и одновременной компенсации дефицита эфферентной симпатической иннервации органов кровообращения инфузией растворов мезатона и добутамина в течение всей операции.
Для достижения названного технического результата в предлагаемом способе СКСЭА при верхнеабдоминальных и внутригрудных операциях растворы местного анестетика и фентанила для СМА вводят однократно на уровне L2-L3 в количестве, достаточном для достижения кожной аналгезии по тесту "pin prick" на уровне С8-Th1 - при верхнеабдоминальных и С3-С4 - при внутригрудных операциях, и при снижении систолического АД до 100-80 мм рт.ст. и ЧСС до 60-50 ударов в минуту начинают внутривенное капельное введение растворов мезатона и добутамина для регуляции гемодинамических параметров на уровне, близком к физиологическим значениям, в течение всей операции, далее при необходимости поддерживают указанный уровень анестезии эпидуральным введением местных анестетиков и фентанила.
Отличие заявленного способа от прототипа заключается в том, что растворы местного анестетика и фентанила для СМА вводят однократно на уровне L2-L3 в количестве, достаточном для достижения кожной аналгезии по тесту "pin prick" на уровне С8-Th1 - при верхнеабдоминальных и С3-С4 - при внутригрудных операциях, и при снижении систолического АД до 100-80 мм рт.ст. и ЧСС до 60-50 ударов в минуту начинают внутривенное капельное введение растворов мезатона и добутамина для регуляции гемодинамических параметров на уровне, близком к физиологическим значениям, в течение всей операции, далее при необходимости поддерживают указанный уровень анестезии эпидуральным введением местных анестетиков и фентанила.
При необходимости (ослабление действия СМА при длительных операциях) вышеуказанный уровень анестезии поддерживают введением 2% раствора лидокаина и фентанила (50-100 мкг) через эпидуральный катетер.
При указанном уровне СМА создается эффект разобщения ЦНС от зоны операции: прерывается поступление ноцицептивных импульсов в ЦНС со стороны оперируемых органов (афферентный блок) и симпатических импульсов к сосудам и сердцу со стороны спинного мозга (эфферентный блок). В результате клинических исследований было установлено, что внутривенное капельное введение смеси мезатона и добутамина восполняет дефицит тонизирующего влияния симпатической нервной системы на сердечно-сосудистую систему. При этом повышается сосудистый тонус вследствие эффекта мезатона и оказывается положительные инотропное и хронотропное влияния на сердце в результате действия добутамина. Во многих руководствах по анестезиологии тотальную СМА или ЭА расценивают как нежелательное осложнение (B.C.Щелкунов. Перидуральная анестезия. - Л.: Медицина, 1976. - c.239). Действительно, тотальная СМА или ЭА могут быть опасными, если одновременно не осуществлять регуляцию гемодинамических параметров (сосудистый тонус и сердечную производительность).
Адекватность анестезии и эффективность регуляции гемодинамических параметров по заявленному способу подтвержаются результатом проведенных операций. Всего было выполнено 80 операций на органах верхнего отдела брюшной полости и 15 операций на сердце, легких и пищеводе без нарушений гемодинамики при гладком течении операционного и послеоперационного периодов.
Сущность способа поясняется таблицами 1-2, где представлены параметры гемодинамики при заявленном способе СКСЭА и фиг.1-3 - наркозные карты больных, оперированных на желудке и на легком.
Способ осуществляют, например, следующим образом.
После доставки больного в операционную начинают мониторинг основных параметров жизнедеятельности. Контроль адекватности кровотока осуществляют с помощью современных методов мониторинга: аппараты «Eagle 3000» (Marquette - США) и комплекс «Diamant» (Россия). Обязательному контролю подлежат ЭКГ, динамика сегмента ST, ЧСС, АД, пульсоксиметрия, капнометрия. С помощью диагностического комплекса «Diamant» контролируют основные параметры гемодинамики в постоянном режиме: ЭКГ, ЧСС, УО - ударный объем (мл/уд), МОК - минутный объем кровообращения (л/мин), ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление (дин*сек*см-5) и другие:. СИ - сердечный индекс (л/мин/кг), ООЖ - общий объем жидкости (л), Вну - внутриклеточный объем жидкости (л), Вне - внеклеточный объем жидкости (л).
Получение этих данных дает возможность регулировать во время операции основные параметры гемодинамики на желаемом уровне, который зависит от исходного состояния больного в широком смысле (возраст, наличие атеросклероза, ИБС, инфаркт миокарда в анамнезе, показатели гемодинамики в условиях основного обмена) и этапов операции (необходимость на определенное время снизить АД для уменьшения операционной кровопотери). Периодически исследуют артериальную кровь на показатели кислотно-основного состояния (КОС) и напряжения газов крови О2 и СО2. Другие признаки состояния кровообращения: амплитуда пульсоплетизмограммы на пальцах кисти, температура верхних и нижних конечностей, симптом «бледного пятна», скорость диуреза, степень миорелаксации, ширина зрачков и их реакция на свет служат дополнительными важными критериями состояния кровообращения и адекватности анестезии. Катетеризируют периферическую вену, устанавливают внутривенную систему и начинают инфузию физиологического раствора: 800-1000 мл и раствора гелофузина или реополиглюкина - 500 мл. Параллельно с инфузией растворов производят катетеризацию v.jugularis interna и налаживают вливание через вторую внутривенную систему. В положении сидя выполняют катетеризацию эпидурального пространства на уровне Th7-Th8. Катетер продвигают на 4 см в краниальном направлении и крепят пластырем к коже. Далее производят однократную субарахноидальную инъекцию раствора местного анестетика с фентанилом в количестве, достаточном для развития спинномозговой анестезии по тесту «pin prick» до уровня С8-Th1 при верхнеабдоминальных и С3-С4 при внутригрудных операциях. Вводят следующие дозы: 8-10 мл 2% раствора лидокаина или 6-7 мл 0,5% изобарического маркаина и 2 мл 0,005% раствора фентанила. Больного переводят в горизонтальное положение, ножной конец операционного стола поднимают на 10-15 градусов для усиления венозного притока к сердцу. Начинают ингаляцию О2 через маску, внутривенно вводят атропин 0,6-1,0 мг.
Следят за клиникой развития СМА и параметрами гемодинамики, дыхания, оксигенации по мониторам. По мере продвижения уровня анестезии к верхнеторакальным сегментам отмечается определенное снижение АД и ЧСС, обусловленные фармакологической десимпатизацией в области блокированных сегментов спинного мозга. При снижении систолического давления до 100-80 мм рт.ст. и частоты сердечных сокращений до 60-50 ударов/мин начинают внутривенную инфузию 400 мл физиологического раствора, куда добавляют 5-10 мг мезатона и 125-250 мг добутамина, при этом регулируют скорость инфузии мезатона от 0,5 до 0,7 мкг/кг × мин, добутамина - от 6,7 до 9,0 мкг/кг × мин для регуляции АД, ЧСС и МОК на уровне, близком к физиологическому для данного больного, в течение всей операции. Обычно через 10-12 минут уровень кожной анестезии достигает С8-Th1 сегментов - уровень, необходимый при операциях на верхних участках брюшной полости. Кисти рук становятся теплыми, симптом «бледного пятна» отсутствует, амплитуда пульсоплетизмограммы повышается до 30-40 мм по сравнению с 4-5 мм до СМА. Это свидетельствует о хорошей периферической микрогемоциркуляции и высоком уровне симпатического блока, захватывающего верхнегрудные сегменты. Таким образом, обеспечивают адекватную анестезию и осуществляют регуляцию гемодинамических параметров. После развития СМА больного вводят в наркоз смесью натрия оксибутирата 60 мг/кг, тиопентала натрия 150-200 мг и ардуана натрия 4 мг, растворенных в 150 мл физиологического раствора. При этом наркоз и миорелаксация развиваются одновременно, что позволяет легко начать вспомогательную, а затем ИВЛ через маску смесью воздуха и кислорода. После орошения голосовых складок раствором местного анестетика производят интубацию трахеи. ИВЛ смесью воздуха с кислородом (2-3 л/мин) продолжают в режиме нормовентиляции (МВЛ=70 мл*кг) под контролем капнометрии и газов крови. Для повышения эффективности и пролонгации эффекта СМА внутривенно вводят 1-2 мл 0,01 раствора клофелина (100-200 мкг). Эффект одноразовой СМА продолжается в течение 3,0-4,0 часов, что достаточно для выполнения большой, высокотравматичной операции. В случае недостаточной продолжительности СМА для завершения операции используют эпидуральный катетер, через который вводят 8-10 мл 2% раствора лидокаина и 1-2 мл 0, 005% раствора фентанила. В конце операции больные легко просыпаются, восстанавливается самостоятельное адекватное дыхание, обычно без декураризации, так как по ходу операции миорелаксанты либо вообще не используются, либо доза ардуана не превышает 4 мг, вследствие того, что сама СМА вызывает достаточную миорелаксацию. Характерно, что после экстубации больные не предъявляют жалоб на боли в ране. Остаточная анальгезия после операции продолжается в течение еще 3-5 часов. Для продолжения анальгезии через эпидуральный катетер вводят по 4 мл 2% раствора лидокаина через каждые 3-4 часа. Больные в постели активны, рано начинают садиться и на следующий день встают на ноги. Тогда же они обычно переводятся в хирургическое отделение. Эпидуральный катетер либо удаляется, либо оставляется для продолжения эпидуральной анальгезии под контролем анестезиолога и лечащего врача.
Способ иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Больной Н., 56 лет. Диагноз: Са кардиального отдела желудка. Сопутствующие заболевания: хронический бронхит с астматическим компонентом. Легочная гипертензия II ст. Общее состояние относительно удовлетворительное. Вес 67 кг. Рост 173 см. АД - 120/80 мм рт.ст., ЭКГ: Нижнепредсердный ритм с ЧСС - 76 ударов/мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса, внутрижелудочковая блокада на уровне задней стенки левого желудочка с нарушением процессов реполяризации миокарда в этой зоне. Эхокардиография: Локальные нарушения сократимости, дилатация всех камер сердца, склеро-дегенеративные изменения аортального клапана с незначительной аортальной недостаточностью, митральная недостаточность (умеренная), по-видимому, за счет расширения митрального кольца. Легочная гипертензия II ст. Анализ крови: Нв - 128 г/л, Эр - 4,0, цв. пок. - 0,96, лейкоциты - 5,3, СОЭ - 25 мм/час, общий белок - 64 г/л, холестерин - 6,0, глюкоза - 5,4, билирубин - 11,0, ACT - 28, АЛТ - 16, амилаза - 14,4, Na+=143, K+=4,4, Са++=1,14. Анализ мочи: удельный вес - 1030, белок - 0,033, лейкоциты - 2-3.
Произведена операция: проксимальная субтотальная резекция желудка, длительность - 3 часа 55 минут. В операционной произведена катетеризация эпидурального пространства (Th7-Th8), инфузия 800 мл физиологического раствора, после чего однократно субарахноидально (L 2-3) введен лидокаин 2% - 8,0 мл и фентанил 0,005% - 2 мл (100 мкг). Через 9 минут уровень кожной анальгезии - Th3, через 12 минут - Th1. Индукция: натрия оксибутират - 4 г, тиопентал натрия - 250 мг, ардуан - 4 мг, атропин - 1 мг. Интубация трахеи, ИВЛ: 6 л/мин смесью N20/O2 - 4/2, 3/3.
Дополнительно в ходе операции введено 1 мл клофелина (100 мкг) и 2 г натрия оксибутирата внутривенно и 6,0 мл 2% раствора лидокаина эпидурально.
После СМА и индукции артериальное давление снизилось со 160/100 мм рт.ст., до 95/60, а МОК с 4,8 до 3,9 л/мин. Это свидетельствует о снижении тонуса симпатической нервной системы вследствие высокого уровня СМА (Th1) и влияния средств для индукции. Для управления гемодинамикой использовали инфузию кристаллоидных и коллоидных растворов (всего 2350 мл): мезатона 5 мг и добутамина 125 мг в смеси с физиологическим раствором 400 мл. Начало инфузии адреномиметиков быстро повысило АД до 140/100 мм рт.ст., ЧСС - до 110 ударов/мин. В дальнейшем темп инфузии растворов адреномиметиков был снижен до поддерживающей дозы: мезатона - 0,4 мкг/кг*мин, добутамина - 9,3 мкг/кг*мин, что позволило стабилизировать гемодинамику на адекватном уровне: АД 100-120/55-80 мм рт.ст., ЧСС 60 ударов/мин. Во время операции кисти рук и стопы были теплыми, симптом "бледного пятна" отсутствовал, амплитуда пульсоплетизмограммы повысилась с 3-4 мм до 40 мм на фоне СМА. Сегмент ST на мониторе "Eagle-3000" не поднимался от изолинии более чем на 1,0-1,5 мм. Кровопотеря за время операции, продолжавшейся около четырех часов, не превысила 200 мл, диурез составил 350 мл (87 мл/час или 1,4 мл/кг*час). Эти данные свидетельствуют о достаточной тканевой и органной перфузии. Показатели КОС и газов крови были в пределах нормы. Особого внимания заслуживает отсутствие метаболического ацидоза в конце операции как показателя адекватного снабжения организма кислородом. Сказанное выше иллюстрируется наркозной картой и данными центральной гемодинамики, полученными с помощью диагностического комплекса «Диамант» (табл.1, фиг.1, 2).
Сознание и мышечный тонус начали восстанавливаться в конце операции. С эндотрахеальной трубкой на фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ) больной переведен в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОИТР). 15.30: АД 125/75 мм рт.ст., ЧСС - 62 /мин. После полного восстановления сознания, мышечного тонуса и спонтанного дыхания экстубирован (16.30). Жалоб нет. Почувствовал слабые боли в ране в 17.30. Эпидурально введен 1 мл фентанила, боли прошли. Затем 4 раза до утра вводили 2% лидокаин по 4 мл. На ночь - промедол-2% - 1,0 мл внутримышечно. На боли утром не жаловался. ЭКГ от 24 апреля: синусовый ритм с ЧСС 76 /мин. По сравнению с ЭКГ от 21 апреля без существенной динамики. Живая перистальтика кишечника восстановилась через 48 ч после операции. В палату переведен 28 апреля. Время пребывания в ОИТР - 43 ч. Эпидуральный катетер удален. Послеоперационный период протекал гладко. Больной получал энтеральное питание через желудочный зонд. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10 день. Выписан 11 мая.
Пример 2. Больная Б., 66 лет, поступила в клинику 10.01.2001 г. Клинический диагноз: Са левого легкого. Сопутствующие заболевания: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Экстрасистолия. Хронический бронхит вне обострения. Пневмосклероз. Эмфизема легких. Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Вес 40 кг, рост 151 см. АД 140/90 мм рт.ст., ЧСС - 56 /мин. ЭКГ от 22.01: Синусовая брадикардия с ЧСС 56 /мин. Редкие наджелудочковые экстрасистолы. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии левого желудочка. Анализ крови от 22.01: Нв 122 г/л, Er - 4 млн, цв. показатель. - 0,91, Лейкоциты - 7,1*1000, СОЭ 22 мм/час, Общий белок - 60 г/л, мочевина 6,3 ммоль/л, Глюкоза - 5,3 ммоль/л, Билирубин - 6,0 мкмоль/л, ACT - 52 ммоль/л, АЛТ - 26 ммоль/л, Амилаза 90 ммоль/л, Na+ - 143 ммоль/л, K+ -5,3 ммоль/л. Анализ мочи от 2.01: Удельный вес 1020, Белок - нет, Сахар - нет, Лейкоциты - 3-7 в поле зрения. Операция: 24.01.01 - резекция нижней доли левого легкого. Продолжительность операции - 1 час 53 минуты. Накануне операции производились катетеризация эпидурального пространства (Th3-4), катетеризация правой внутренней яремной вены. В операционной - инфузия 1,2 л физиологического раствора. Однократно субарахноидально (L2-3) введено 2% раствор лидокаина - 8,0 мл. + фентанил - 2,0 мл (100 мкг). Ингаляция O2 - 100% - через маску. Нижний конец операционного стола поднят на 15 градусов. Внутривенно введен 1,0 мг атропина. Через 13 мин уровень кожной анестезии соответствовал уровню С3.
Индукция: натрия оксибутират - 4 г, тиопентал натрия - 200 мг, ардуан - 4 мг. Интубация трахеи. ИВЛ - 5,5 л/мин смесью воздуха и O2 (4 л/мин), сочетающаяся с центральным согреванием и увлажнением дыхательной смеси. На завершающих стадиях операции - N2O/O2 - 4/2 л/мин. Капнометрический контроль Pet CO2 в ходе операции - 33 мм рт.ст. После СМА АД и ЧСС кратковременно снизились до 80/40 мм рт.ст. и 50 ударов/мин, соответственно, в результате широкой зоны симпатической блокады. Для управления гемодинамикой, наряду с инфузией гелофузина и плазмы производилось внутривенное капельное введение мезатона - 10 мг и добутамина 250 мг, растворенных в 400 мл физиологического раствора, что привело к быстрому восстановлению АД и ЧСС. В дальнейшем снижение скорости инфузии до поддерживающей (мезатона - 0,6-0,8 мкг/кг*мин и добутамина - 12-15 мкг/кг*мин) позволило регулировать центральную гемодинамику на адекватном уровне - АД 100-140/60-80 мм рт.ст., ЧСС 60-90 ударов/мин. Во время операции поддерживалась достаточная периферическая и органная циркуляция, свидетельством чему являлись теплые кисти и стопы, отсутствие симптома «бледного пятна», увеличившаяся в несколько раз по сравнению с исходным уровнем амплитуда пульсоплетизмограммы на пальцах кисти (при постоянном масштабе исследования). Динамика величины сегмента ST по ЭКГ (±0,8-1,0 мм) свидетельствовала об адекватной коронарной перфузии. КОС и газы крови не выходили за пределы нормы, отсутствовал метаболический ацидоз в конце операции. Диурез составил 250 мл (125 мл/ч) или 3,1 мл/кг*ч. Кровопотеря вместе с удаленной нижней долей не превысила 350 мл, инфузия растворов в объеме 2390 мл. При вентиляции легких воздушно-кислородной смесью оксигенация составляла 100-99,6%. Подъем уровня кожной анестезии до С3-4 сегмента, снижение АД и ЧСС после СМА и быстрое последующее их повышение с началом инфузии адреномиметиков свидетельствует о том, что 1) СМА является действенной, блокирует афферентные волокна и преганглионарные симпатические волокна и 2) в условиях полной симпатической блокады мезатон и добутамин стимулируют α- и β-адренорецепторы сосудов и сердца. Расположенные дистальнее места блокады, эти рецепторы сохраняют свою чувствительность к адреномиметикам. В этом отношении имеется аналогия с методикой ганглионарного блока без гипотонии. Течение операции и анестезии иллюстрированы наркозной картой и данными центральной гемодинамики, полученными при помощи диагностического комплекса «Диамант» (табл.2 и фиг.3). В конце операции начало восстанавливаться сознание. В 1320 больная переведена в ОИТР с эндотрахеальной трубкой на вспомогательной ИВЛ. В 13 ч 30 мин восстановилось адекватное спонтанное дыхание и сознание. Экстубирована в 1335, АД 110/60, ЧСС - 80 /мин. Появились жалобы на слабые боли в области раны. Эпидурально введено 4 мл 2% раствора лидокаина и 1 мл фентанила, через 10 мин боли исчезли. Больная спокойна. АД - 120/60, ЧСС - 60 /мин, дыхание адекватное. До следующего утра для анальгезии вводили 2% раствор лидокаина по 4 мл каждые 3-4 ч, на ночь - 2% раствор промедола 1 мл в/м. Эпидуральная анальгезия продолжалась и на следующий день в зависимости от жалоб больной - 4 раза в сутки 2% раствором лидокаина и фентанилом. Общее состояние - удовлетворительное. Больная садилась и вставала на ноги. Гемодинамика стабильная. Жалоб нет. Принимает пищу и пьет. Перистальтика выслушивается с 1600 часов, т.е. спустя 27 часов после окончания операции. Переведена на хирургическое отделение 26.01., дренажная трубка и эпидуральный катетер удалены. Время пребывания в ОИТР - 45 ч. Последующий послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 12 день. Выписана 6.02.01. Гистология: низкодиффенцированный плоскоклеточный рак.
Способ обеспечивает адекватную анестезию и эффективную регуляцию гемодинамических параметров при верхнеабдоминальных и внутригрудных операциях, что позволяет сократить количество осложнений операционного и послеоперационного периодов. Блокада моторных нервов создает надежную миорелаксацию, что позволяет уменьшить дозировку миорелаксантов, снизить частоту осложнений, связанных с их использованием, и уменьшить стоимость анестезиологического обеспечения.
| Способ сочетанной комбинированной спинно-мозговой и эпидуральной анестезии | ||||||||
| Табл.1 | ||||||||
| Этапы | Исход | после 400 мл физ. р-ра | После 800 мл физ. р-ра | 10 мин после CMA | Сразу после индукции | Сразу после интубации | Разрез+мезатон 5 мг+добутамин 125 мг, кап | Лапаротомия |
| Время | 0955 | 1003 | 1015 | 1030 | 1041 | 1046 | 1100 | 1118 |
| АД | 150/95 | 160/100 | 160/100 | 120/80 | 100/60 | 95/60 | 140/80 | 120/60 |
| ср АД | 110 | 110 | 110 | 90 | 75 | 70 | 100 | 80 |
| ЧСС | 60 | 75 | 60 | 57 | 58 | 54 | 110 | 82 |
| УО | 87 | 58 | 79,5 | 84,2 | 63,1 | 72,2 | 45,3 | 69,2 |
| МОК | 5,2 | 4,3 | 4,8 | 4,8 | 3,7 | 3,9 | 5,0 | 5,6 |
| СИ | 3,2 | 36 | 2,9 | 2,95 | 2,2 | 2,4 | 3,1 | 3,4 |
| ООЖ | 35,3 | 22,6 | 36,8 | 36,5 | 36,1 | 35,9 | 36,2 | 36,0 |
| Вну | 22,4 | 22,5 | 22,5 | 22,2 | 22,7 | 22,8 | 22,8 | 22,8 |
| Вне | 12,9 | 13,5 | 14,3 | 14,3 | 13,4 | 13,1 | 13,4 | 13,2 |
| ОПСС | 1690 | 2044 | 1250 | 1500 | 1620 | 1537 | 1600 | 1215 |
| Табл.1 (продолжение) | ||||||||
| Этапы | Мобилизация желудка | Резекция желудка | Желудочно-пищеводный анастомоз | То же | Ушивание брюшной полости | Конец операции | Конец наблюдения | |
| Время | 1138 | 1218 | 1230 | 1055 | 1435 | 1450 | 1500 | |
| АД | 105/60 | 100/55 | 100/55 | 100/50 | 110/60 | 110/50 | 105/55 | |
| ср АД | 70 | 70 | 75 | 70 | 70 | 70 | 70 | |
| ЧСС | 64 | 62 | 70 | 57 | 60 | 70 | 70 | |
| УО | 71,6 | 58,5 | 56,3 | 62,4 | 64,1 | 58,6 | 61,6 | |
| МОК | 4,6 | 3,6 | 3,9 | 4,4 | 3,7 | 4,3 | 4,3 | |
| СИ | 2,8 | 2,2 | 2,4 | 2,7 | 2,25 | 2,63 | 2,6 | |
| ООЖ | 35,6 | 36,0 | 36,0 | 35,5 | 36,5 | 36,6 | 36,6 | |
| Вну | 22,4 | 22,5 | 22,5 | 22,2 | 22,7 | 22,8 | 22,8 | |
| Вне | 13,2 | 13,5 | 13,5 | 13,3 | 13,8 | 13,8 | 13,8 | |
| ОПСС | 1215 | 1775 | 1640 | 1635 | 1730 | 1300 | 1390 |
| Способ сочетанной комбинированной спинно-мозговой и эпидуральной анестезии | ||||||||||
| Табл.2 | ||||||||||
| Накануне операции | Операция | |||||||||
| Этапы | Фон | 9 мин после 0,4 мг Ntg per os | Исход после 400 мл физ. р-ра | После 800 мл физ. р-ра | 4 мин после СМА | 10 мин после СМА | 14 мин после СМА (С4-5) | Добутамин+Мезатон в/в кап. ИВЛ - О2 | Сразу после индукции | Сразу после интубации |
| Время | 1318 | 1330 | 0946 | 0950 | 1006 | 1012 | 1016 | 1025 | 1027 | 1029 |
| Ад | 145/90 | 140/90 | 145/75 | 155/75 | 110/70 | 80/40 | 80/35 | 150/70 | 160/85 | 140/75 |
| ср АД | 108 | 90 | 98 | 101 | 93 | 66 | 50 | 96 | 112 | 98 |
| ЧСС | 56 | 61 | 61 | 68 | 93 | 53 | 55 | 107 | 124 | 119 |
| УО | 74 | 77 | 78 | 75 | 83 | 85 | 96 | 75 | 55 | 60 |
| МОК | 4,2 | 5 | 5 | 5,3 | 4,7 | 4,7 | 5,2 | 8,1 | 6,8 | 7,1 |
| СИ | 3,6 | 4,3 | 4,3 | 4,6 | 4,1 | 4,1 | 4,5 | 7 | 5,9 | 6 |
| ООЖ | 19,5 | 20,4 | 22,6 | 22,4 | 20,5 | 20,5 | 20,6 | 20,6 | 20,6 | 20,6 |
| Вну | 12,6 | 12,4 | 13 | 13 | 12,2 | 12,2 | 12,3 | 12,2 | 12,2 | 12,3 |
| Вне | 6,8 | 8 | 9,5 | 9,3 | 8,3 | 8,3 | 8,3 | 8,3 | 8,3 | 8,4 |
| ОК | 2,6 | 3,1 | 3,7 | 3,6 | 3,2 | 3,2 | 3,2 | 3,2 | 3,2 | 3,2 |
| ОП | 1,6 | 1,8 | 2,2 | - | - | - | - | - | - | - |
| ОЭ | 1,1 | 1,2 | 1,5 | - | - | - | - | - | - | - |
| ОПСС | 2133 | 1751 | 1570 | 1524 | 1583 | 1116 | 772 | 951 | 1316 | 1273 |
| Способ сочетанной комбинированной спинно-мозговой и эпидуральной анестезии | ||||||||||
| Табл. 2 (продолжение) | ||||||||||
| Операция | Ближайший п/опер. период | 8-й день после операции | ||||||||
| Этапы | Укладка на правый бок | Разрез | Пневмоторакс | Выделение легкого | Удалена нижн. доля | Ушивание плевр. полости | Швы на кожу | |||
| Время | 1037 | 1053 | 1059 | 1104 | 1140 | 1213 | 1230 | 1517 | 1600 | 1100 |
| АД | 120/60 | 100/60 | 120/50 | 106/50 | 120/50 | 140/80 | 100/55 | 95/65 | 115/ 60 | 145/80 |
| ср Ад | 80 | 73 | 73 | 68 | 70 | 100 | 70 | 75 | 78 | 101 |
| ЧСС | 124 | 80 | 99 | 86 | 90 | 81 | 54 | 93 | 72 | 69 |
| УО | 53 | 69 | 51 | 32 | 54 | 55 | 81 | 57 | 75 | 59 |
| МОК | 6,6 | 4,7 | 5,1 | 3,5 | 4,8 | 4,6 | 5,6 | 5,2 | 6 | 4 |
| СИ | 5,7 | 4,1 | 4,4 | 3 | 4,2 | 4 | 4,9 | 4,5 | 5,2 | 3,5 |
| ООЖ | 20,9 | 21,2 | 20,8 | 20,8 | 20,7 | 21,7 | 20,7 | 20,7 | 20,7 | 20,7 |
| Вну | 12,4 | 12,7 | 12,5 | 12,4 | 12,4 | 13,4 | 12,4 | 12,4 | 12,4 | 12,3 |
| Вне | 8,5 | 8,4 | 8,3 | 8,3 | 8,3 | 8,3 | 8,3 | 8,3 | 8,3 | 8,2 |
| ОК | 3,2 | 3,3 | 3,2 | 3,2 | 3,2 | 3,2 | 3,2 | 3,2 | 3,2 | 3,2 |
| ОП | - | - | 1,93 | - | - | - | - | - | - | 2,3 |
| ОЭ | - | - | 1,3 | - | - | - | - | - | - | 0,9 |
| ОПСС | 1314 | 1241 | 1311 | 1545 | 1575 | 1840 | 1274 | 1356 | 1150 | 2153 |
Способ сочетанной комбинированной спинномозговой и эпидуральной анестезии при верхнеабдоминальных и внутригрудных операциях, отличающийся тем, что растворы местного анестетика и фентанила для спинномозговой анестезии вводят однократно на уровне L2-L3 в количестве, достаточном для достижения кожной анальгезии по тесту "pin prick" на уровне С8-Th1 - при верхнеабдоминальных и С3-С4 при внутригрудных операциях, и при снижении систолического артериального давления до 100-80 мм рт.ст. и частоты сердечных сокращений до 60-50 ударов в минуту начинают внутривенное капельное введение растворов мезатона и добутамина для регуляции гемодинамических параметров на уровне, близком к физиологическим значениям, в течение всей операции, далее при необходимости поддерживают указанный уровень анестезии эпидуральным введением местных анестетиков и фентанила.
