Способ аутотрансплантации ткани щитовидной железы при выполнении субтотальной резекции щитовидной железы по поводу двустороннего многоузлового зоба

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Выполняют субтотальную резекцию щитовидной железы по поводу двустороннего многоузлового зоба. Проводят подготовку аутотрансплантата, в том числе макровизуальное определение характера и распространенности патологического процесса в удаленной ткани щитовидной железы. Вырезают из непораженной патологическим процессом удаленной ткани щитовидной железы два фрагмента и трансплантируют эти фрагменты симметрично с обеих сторон в пространство между грудино-щитовидной и грудино-подъязычной мышцами шеи. При этом два фрагмента ткани вырезают объемом не менее 2 см³ каждый, осуществляют их срочное цитологическое исследование, затем выполняют измельчение этих фрагментов путем нанесения не менее 5 продольных и не менее 5 поперечных разрезов ткани каждого фрагмента и после размещения каждого фрагмента в пространстве между грудино-щитовидной и грудино-подъязычной мышцами шеи фиксируют их в этом пространстве двумя мышечно-фасциальными узловыми швами. Предлагаемый способ позволяет уменьшить частоту развития послеоперационного гипотиреоза, улучшить функциональные и косметические результаты операции.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и может быть, использовано при выполнении субтотальной резекции щитовидной железы по поводу двустороннего многоузлового зоба. Предлагаемый способ может быть также использован при выполнении тиреоидэктомии, по поводу доброкачественных заболеваний щитовидной железы.

Субтотальная резекция щитовидной железы является одним из методов хирургического лечения заболеваний щитовидной железы и применяется более 100 лет. Операция заключается в удалении большей части ткани щитовидной железы с сохранением участка ткани щитовидной железы в трахеопищеводной борозде или у верхне-щитовидных артерий с обеих сторон. У пациентов после субтотальной резекции щитовидной железы с сохранением менее 2 см³ ткани тиреоидного остатка по поводу двустороннего многоузлового зоба развивается недостаточность функции щитовидной железы - послеоперационный гипотиреоз, при котором необходимо длительное, а иногда и пожизненное проведение заместительной терапии синтетическими аналогами гормонов щитовидной железы. Заместительная терапия синтетическими аналогами гормонов щитовидной железы имеет ряд отрицательных моментов (см. Карякин А.М., Кучер В.В. Гипотиреоз как осложнение хирургического лечения диффузного токсического зоба. Послеоперационный гипотиреоз у больных группы риска. В кн.: Современные аспекты эндокринологии. Трудности, ошибки и осложнения в эндокринной хирургии. Материалы III Всерос. симпозиума по хирургической эндокринологии. Самара; 1994; с.145-149):

- они не содержат тиреокальцитонин;

- у ряда больных отмечается непереносимость этих препаратов;

- в результате длительного лечения этими препаратами возможно угнетение иммунитета и развитие остеопороза.

Гипотиреоз после резекции щитовидной железы является основной причиной рецидива узлового зоба в оставшейся части органа (см. Черкасов В.А., Котельникова Л.П., Полякова Н.Г., Ефимова Н.С., Маланьина К.С и соавт. Диагностика, лечение и профилактика послеоперационного рецидивного узлового зоба. Хирургия. 2004; 4:20-23). Поэтому сохранение функции собственной ткани щитовидной железы биологически более целесообразно, чем замещение ее с помощью тиреоидных препаратов. Для предотвращения развития гипотиреоза применяют аутотрансплантацию ткани щитовидной железы.

Известен способ аутотрансплантации ткани щитовидной железы в грудино-ключично-сосцевидные мышцы (см. Roy P.O., Saund M.S., Thusoo Т.К., Roy D., Sankar R. Судьба аутотрансплантатов щитовидной железы человека. Surg Today. 2003; 33 (8): 571-6).

Известный способ включает аутотрансплантацию 3-5 граммов ткани щитовидной железы в грудино-ключично-сосцевидные мышцы. Однако этот способ аутотрансплантации является технически достаточно сложным, удлиняет время операции, может вызывать нарушение функции грудино-ключично-сосцевидных мышц и неудовлетворительный косметический результат.

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ аутотрансплантации ткани щитовидной железы при выполнении субтотальной резекции щитовидной железы по поводу двустороннего многоузлового зоба, включающий подготовку аутотрансплантата, в том числе макровизуальное определение характера и распространенности патологического процесса в удаленной ткани щитовидной железы, вырезание из непораженной патологическим процессом удаленной ткани щитовидной железы двух фрагментов и трансплантацию этих фрагментов симметрично с обеих сторон в пространство между грудино-щитовидной и грудино-подъязычной мышцами шеи (см. Черенько M.П., Асие Нгама Федерико, Игнатовский Ю.Р., Черенько С.M. Профилактика рецидивов заболевания и гипотиреоза при хирургическом лечении больных с узловыми формами зоба. Клиническая хирургия. - 1988. - №5. - С.25-27).

Известный способ включает выполнение субтотальной резекции щитовидной железы по поводу эутиреоидного многоузлового зоба, иссечение из удаленной ткани щитовидной железы двух кусочков предполагаемой здоровой ткани щитовидной железы массой 1-2 г и помещение их в претиреоидные мышцы. По данным авторов известный способ позволяет уменьшить частоту развития послеоперационного гипотиреоза.

Однако при визуальной оценке состояния ткани щитовидной железы, планируемой для выполнения аутотрансплантации, нельзя достоверно исключить наличие в ней патологических изменений. Аутотрансплантация участков ткани массой 1-2 г не всегда позволяет предотвратить развитие послеоперационного гипотиреоза. У пациентов после субтотальной резекции щитовидной железы с сохранением менее 2 см³ ткани тиреоидного остатка по поводу двустороннего многоузлового зоба развивается недостаточность функции щитовидной железы - послеоперационный гипотиреоз, при котором необходимо длительное, а иногда и пожизненное проведение заместительной терапии синтетическими аналогами гормонов щитовидной железы.

Задачей предлагаемого изобретения является снижение частоты развития послеоперационного гипотиреоза у пациентов после субтотальной резекции щитовидной железы по поводу двустороннего многоузлового зоба и соответственно улучшение функциональных результатов выполненной операции и качества жизни пациентов.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе аутотрансплантации ткани щитовидной железы при выполнении субтотальной резекции щитовидной железы по поводу двустороннего многоузлового зоба, включающем подготовку аутотрансплантата, в том числе макровизуальное определение характера и распространенности патологического процесса в удаленной ткани щитовидной железы, вырезание из непораженной патологическим процессом удаленной ткани щитовидной железы двух фрагментов и трансплантацию этих фрагментов симметрично с обеих сторон в пространство между грудино-щитовидной и грудино-подъязычной мышцами шеи, два фрагмента ткани вырезают объемом не менее 2 см³ каждый, осуществляют их срочное цитологическое исследование, затем выполняют измельчение этих фрагментов путем нанесения не менее 5 продольных и не менее 5 поперечных разрезов ткани каждого фрагмента и после размещения каждого фрагмента в пространстве между грудино-щитовидной и грудино-подъязычной мышцами шеи фиксируют их в этом пространстве двумя мышечно-фасциальными узловыми швами.

Предлагаемый способ отвечает критериям "новизна" и "изобретательский уровень", так как в процессе проведения патентно-информационных исследований не выявлено источников патентной и научно-технической информации, порочащих новизну предлагаемого способа, равно как и технических решений с существенными признаками предлагаемого способа.

В отличие от прототипа в предлагаемом способе для аутотрансплантации используют больший объем ткани - два фрагмента ткани щитовидной железы объемом не менее 2 см³ каждый. Таким образом, общий объем трансплантируемого материала составляет не менее 4 см³ ткани щитовидной железы. Это позволяет обеспечить необходимый уровень функциональной активности ткани щитовидной железы после операции.

В отличие от прототипа в предлагаемом способе аутотрансплантации используют срочное цитологическое исследование тканевого материала, планируемого для трансплантации. Это позволяет не только полностью исключить наличие патологически измененной ткани в трансплантируемом фрагменте (например, злокачественное перерождение), но и оценить ее функциональное состояние.

В предлагаемом способе выполняют измельчение фрагментов ткани щитовидной железы, используемых для аутотрансплантации, путем нанесения не менее 5 продольных и поперечных разрезов ткани каждого участка. Это обусловлено тем, что при свободной аутотрансплантации тканевых фрагментов нарушается кровоснабжение клеток в глубине трансплантата, что приводит к развитию деструктивных изменений в этой зоне. Способность к регенерации сохраняют только клетки на периферии трансплантата. Измельчение трансплантируемых фрагментов ткани щитовидной железы позволяет улучшить кровоснабжение и соответственно повысить способность трансплантируемой ткани к регенерации.

Наложение двух мышечно-фасциальных узловых швов между грудино-щитовидной и грудино-подъязычной мышцами позволяет надежно фиксировать трансплантируемый фрагмент ткани щитовидной железы в пространстве между грудино-щитовидной и грудино-подъязычной мышцами, предотвращая его миграцию, в то же время не нарушает функцию названных мышц.

С использованием предлагаемого способа аутотрансплантации выполнено 5 операций. Осложнений не было ни в одном случае. Предложенный способ аутотрансплантации ткани щитовидной железы при выполнении субтотальной резекции щитовидной железы по поводу двустороннего многоузлового зоба позволяет получить следующий положительный эффект:

1. Аутотрансплантация не менее 4 см³ ткани щитовидной железы между грудино-щитовидной и грудино-подъязычной мышцами позволяет значительно уменьшить частоту развития послеоперационного гипотиреоза, что улучшает функциональные результаты операции и качество жизни больных.

2. Техническая простота предлагаемого способа выполнения аутотрансплантации.

3. Отсутствие нарушения функции грудино-щитовидной и грудино-подъязычной мышц.

4. Хороший косметический результат предлагаемого способа аутотрансплантации.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. Поперечным разрезом на передней поверхности шеи без пересечения грудино-щитовидных и грудино-подъязычных мышц выделяют щитовидную железу. После ревизии щитовидной железы и определения распространенности патологического процесса выполняют субтотальную субфасциальную резекцию щитовидной железы с оставлением участка неизмененной ткани щитовидной железы у верхне-щитовидных артерий или сбоку от трахеи. Определяют общий объем тиреоидного остатка. Из визуально неизмененной ткани удаленной части щитовидной железы вырезают два фрагмента ткани щитовидной железы, объемом не менее 2 см³ каждый. Таким образом, общий объем трансплантируемой ткани щитовидной железы составляет не менее 4 см³. Выполняют срочное цитологическое исследование тканевого материала. После получения заключения цитологического исследования об отсутствии патологических изменений во фрагментах ткани, планируемых для трансплантации, выполняют измельчение этих фрагментов путем нанесения не менее 5 продольных и поперечных разрезов ткани каждого фрагмента, затем каждый фрагмент ткани щитовидной железы помещают в пространство между грудино-щитовидной и грудино-подъязычной мышцами симметрично с обеих сторон и фиксируют в этом пространстве двумя мышечно-фасциальными узловыми швами между грудино-щитовидной и грудино-подъязычной мышцами. Операцию завершают послойным ушиванием операционной раны.

Примеры конкретного выполнения предлагаемого способа даны в виде выписок из историй болезни.

Пример 1.

Пациентка П.В.П., 57 лет (история болезни №0554523), поступила в 1 хирургическое отделение Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А.Семашко с диагнозом: эутиреоидный двусторонний многоузловой зоб IV ст.7.04.

12.04. Пациентке выполнена операция по предлагаемому способу: субтотальная резекция щитовидной железы с оставлением ткани щитовидной железы у верхне-щитовидных артерий с обеих сторон. Общий объем тиреоидного остатка составил 0,5 см³. Из участка визуально неизмененной ткани удаленной части щитовидной железы вырезаны два фрагмента объемом 2 см³ каждый. Выполнено срочное цитологическое исследование тканевого материала, при котором патологических изменений в ткани, планируемой для трансплантации, не выявлено. Осуществлено измельчение каждого из этих фрагментов путем нанесения 5 продольных и 5 поперечных разрезов. Затем каждый из фрагментов ткани щитовидной железы помещен между фасциями грудино-щитовидной и грудино-подъязычной мышц симметрично с обеих сторон. Для фиксации фрагментов трансплантируемой ткани наложены по два узловых шва на фасции грудино-щитовидной и грудино-подъязычной мышц. Операция завершена послойным ушиванием операционной раны. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 5 дней после операции выполнено исследование крови на содержание тиреотропного гормона (3,1 мМЕ/л - норма) и свободного тироксина (16,2 пмоль/л - норма). Пациентка выписана из отделения через 6 дней после операции. Осмотрена через 6 месяцев после оперативного вмешательства. Жалоб нет. Уровень тиреоидных гормонов в пределах нормы.

Пример 2.

Пациентка М.Л.П., 59 лет (история болезни №0554117), поступила в 1 хирургическое отделение Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А.Семашко с диагнозом: эутиреоидный двусторонний многоузловой зоб IV ст.

19.03. Пациентке выполнена операция по предлагаемому способу: субтотальная резекция щитовидной железы с оставлением ткани щитовидной железы у верхнещитовидных артерий с обеих сторон. Общий объем тиреоидного остатка составил 0,5 см³. Из участка визуально неизмененной ткани удаленной части щитовидной железы вырезаны два фрагмента объемом 2 см³ каждый. Выполнено цитологическое исследование тканевого материала, при котором патологических изменений в ткани, планируемой для трансплантации, не выявлено. Осуществлено измельчение каждого из этих фрагментов путем нанесения 5 продольных и 5 поперечных разрезов. Затем каждый из фрагментов ткани щитовидной железы помещен между фасциями грудино-щитовидной и грудино-подъязычной мышц симметрично с обеих сторон. Для фиксации фрагментов трансплантируемой ткани наложены по два узловых шва на фасции грудино-щитовидной и грудино-подъязычной мышц. Операция завершена послойным ушиванием операционной раны. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 5 дней после операции выполнено исследование крови на содержание тиреотропного гормона (1,4 мМЕ/л - норма) и свободного тироксина (11,9 пмоль/л - норма). Пациентка выписана из отделения через 7 дней после операции. Осмотрена через 6 месяцев после оперативного вмешательства. Жалоб нет. Уровень тиреоидных гормонов в пределах нормы.

Способ аутотрансплантации ткани щитовидной железы при выполнении субтотальной резекции щитовидной железы по поводу двустороннего многоузлового зоба, включающий подготовку аутотрансплантата, в том числе макровизуальное определение характера и распространенности патологического процесса в удаленной ткани щитовидной железы, вырезание из непораженной патологическим процессом удаленной ткани щитовидной железы двух фрагментов и трансплантацию этих фрагментов симметрично с обеих сторон в пространство между грудино-щитовидной и грудино-подъязычной мышцами шеи, отличающийся тем, что два фрагмента ткани вырезают объемом не менее 2 см³ каждый, осуществляют их срочное цитологическое исследование, затем выполняют измельчение этих фрагментов, путем нанесения не менее 5 продольных и не менее 5 поперечных разрезов ткани каждого фрагмента и после размещения каждого фрагмента в пространстве между грудино-щитовидной и грудино-подъязычной мышцами шеи, фиксируют их в этом пространстве двумя мышечно-фасциальными узловыми швами