Способ хирургического лечения деформации длинных трубчатых костей при экзостозной хондродисплазии у детей и подростков

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения деформации длинных трубчатых костей. До остеотомии деформированной кости удаляют экзостоз в пределах здоровой ткани. Проводят остеотомию длинной трубчатой кости на вершине деформации. После остеотомии формируют аутотрансплантат в костном фрагменте, имеющем большую длину, на глубину кортикальной пластинки с учетом размера дефекта, с допуском порядка 5-10 мм. Затем осуществляют фиксацию и ушивают рану. При наложении аппарата внешней фиксации направленно смещают аутотрансплантат в зону дефекта фиксированным темпом дистракции фрагментов. Способ обеспечивает исправление оси деформированной конечности, формирование полноценного регенерата в области дефекта, исключение рецидива заболевания, сокращение сроков лечения. 4 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении больных с деформациями длинных трубчатых костей на фоне экзостозной хондродисплазии.

Известны способы исправления деформаций конечностей с использованием аппарата Илизарова [Шевцов В.И., Макушин В.Д. Дефекты костей нижней конечности. - Курган. - 1996. - глава 10.2, с.167-168], при которых осуществляется чрескостный остеосинтез при замещении дефектов большеберцовой кости методом удлинения одного из отломков. Проводят по две перекрещивающие спицы через метафизарные отделы костных отломков. Выступающие концы спиц для удержания конца отломка закрепляли в стержни-фиксаторы с винтовым устройством. Стержни-фиксаторы крепили к дистальной или проксимальной опоре в зависимости от того, какой отломок удерживается. На стыке костных отломков осуществляли закрытый компрессионный остеосинтез с продольной либо встречно-боковой компрессией. При этом производят дозированную дистракцию с темпом до 1 мм в сутки.

Известен также способ [см. тот же источник, глава 10.3.3, с.171-172] типичной Г-образной остеотомии переднего отдела большеберцовой кости, применяемый при диафизарных дефектах с достаточной по величине длиной проксимального отломка, не менее 10 см и при отсутствии обширных кожных рубцов, спаянных с костью в зоне растяжения отломков. Техническое ее исполнение заключается в следующем. Наружным дугообразным продольным кожным разрезом верхней трети голени у основания места прикрепления собственной связки надколенника рассекаются прилежащие мягкие ткани до кости. Производится Г-образная остеотомия в плоскости, параллельной площадке большеберцовой кости. Вначале делается поперечная остеотомия на глубину 0,7-1 см, а затем косая остеотомия сверху спереди, книзу, кзади. Заканчиваться остеотомия должна, не доходя 1,5-2 см от места предполагаемого введения дистракционно-направляющих спиц. Спицы проводились через конец смещаемого фрагмента, отступя 1,5-2 см от его вершины, образуя треугольник вершиной кверху. При введении дистракционно-направляющих спиц в дистальный отломок они образуют треугольник вершиной книзу. В дальнейшем, в зависимости от площади контакта и конфигурации концов отломков, осуществляется продольная или встречно-боковая компрессия закрытым путем или после оперативной подгонки концов. При этом темп дистракции до 1 мм сутки.

Известен также способ возмещения дефекта большеберцовой кости за счет смежного сегмента в сочетании с закрытой компрессией концов отломков [также Шевцов В.И., Макушин В.Д. Дефекты костей нижней конечности. - Курган. - 1996. - глава 10.4,12, c.189]. В случаях, когда наряду с дефектом большеберцовой кости имелось укорочение бедренной кости, и отсутствовала функция коленного сустава - анкилоз, а также при выраженной атрофии берцовых костей и величине дефекта более 40% применяли билокальный комбинированный компрессионно-дистракционный остеосинтез с компенсацией за счет удлинения смежного сегмента бедра.

Наиболее близким к заявляемому способу является [патент RU 2073493] «Способ лечения косорукости при экзостозной хондродисплазии у детей», при котором на лучевой кости производят кортикотомию на вершине искривления, на локтевой кости через экзостоз, сохраняя его, затем дозировано удлиняют кости предплечья до заданной величины.

Недостатком как данного способа, так и предшествующих является невозможность его применения при лечении экзостозных хондродисплазий в связи с непроработанностью этих способов - технологий именно для данных патологий.

Как наиболее близкий аналог, так и ему предшествующие способы нельзя считать пригодными для хирургического лечения экзостозных хондродисплазий, поскольку в одних из них рекомендовано оставлять экзостоз или, более того, использовать его в качестве фрагментов для замещений, в других проводить остеотомию, не учитывая его, вмешиваясь в его структуру, разрезая его, деля его на фрагменты, что нельзя считать приемлемым на современном уровне развития медицины по причине возможных рецидивов и малигнизации. В настоящее время экзостоз считают патологической тканью. Поэтому наиболее близкий аналог «Способ лечения косорукости при экзостозной хондродисплазии у детей» имеет названный недостаток, при котором не предусмотрено удаление патологической ткани, более того, остеотомия производится через него. Кроме того, недостатками последнего способа являются:

- исправление деформации производится одномоментно, что может привести к укорочению сегмента конечности;

- последующее удлинение может привести к образованию дефекта, перестройка которого будет занимать значительный временной промежуток, что удлиняет сроки лечения.

Задачей изобретения является сокращение сроков лечения больных и устранение возможности рецидива деформации на фоне экзостозной хондродисплазии.

Сущность изобретения заключается в способе хирургического лечения деформации длинных трубчатых костей при экзостозной хондродисплазии у детей и подростков путем остеотомии длинных трубчатых костей на вершине деформации и наложения аппарата внешней фиксации с последующим исправлением оси деформированной кости дозированным удлинением ее до заданной длины, отличающемся тем, что до остеотомии деформированной кости удаляют экзостоз в пределах здоровой ткани, после остеотомии формируют аутотрансплантат из противолежащего обрабатываемому костного фрагмента с удаленным экзостозом от линии остеотомии на глубину кортикальной пластинки с учетом размера дефекта, с допуском порядка 5-10 мм для надежного закрытия дефекта вдоль длинной трубчатой кости, затем на аутотрансплантате готовят место для фиксации его к противолежащему костному фрагменту, на котором аналогично выполняют подготовку места фиксации в виде отверстия, осуществляют фиксацию и ушивают рану, затем при наложении аппарата внешней фиксации обеспечивают возможность направленного смещения аутотрансплантата в зону дефекта для обеспечения ее закрытия с фиксированным темпом дистракции фрагментов.

Технический результат заявляемого решения заключается в выборе технических приемов современной хирургии - формирование аутотрансплантата, выбор его геометрических параметров с целью исключения возможных неучтенных дефектов, формирование отверстий в длинных трубчатых костях, причем как на аутотрансплантате, так и на его ответной части, противолежащей ему, а также добавление операции фиксации аутотрансплантата к костному фрагменту. Проведение металлических спиц, закрепленных в дрели, а также технический монтаж аппарата Илизарова на обрабатываемом сегменте - также технические приемы. В отличие от наиболее близкого аналога именно перечисленные технические приемы операции дают сокращение сроков лечения пациента с исключением рецидива. И самое главное в данном способе, что и является его отличием, - удаление экзостоза - также технический прием, выполняемый с помощью технических средств. Например, это осуществляют применением таких средств, как долото, медицинский молоток. Удаление экзостоза повышает гарантии предотвращения рецидива экзостоза, а в ряде случаев, малигнизации новообразования.

Заявляемое изобретение поясняется с помощью фиг.1-4, на которых представлены этапы выполнения заявляемого способа, где на фиг.1 - иллюстрация экзостоза проксимального отдела большеберцовой кости в общем виде, где 1 - экзостоз как таковой, 2 - линия разреза;

на фиг.2 - иллюстрация кости голени после удаления экзостоза, где 3 - линии остеотомии большеберцовой и малоберцовой костей, 4 - сформированный аутотрансплантат, 5 - отверстия для фиксации аутотрансплантата, 6 - зона дефекта;

на фиг.3 - иллюстрация аутотрансплантата, смещенного в зону дефекта и фиксированного к фрагменту;

на фиг.4 - иллюстрация кости голени после коррекции деформации, где 4 - (см. выше) сформированный аутотрансплантат, 7 - дефект после исправления деформации.

Подробное осуществление заявляемого способа. После обработки операционного поля производят разрез кожи в месте проекции экзостоза. В проекции вершины экзостоза производят разрез кожи и подкожной клетчатки 5-6 см. Поднадкостнично выделяют и удаляют экзостоз в пределах здоровой ткани. На вершине деформации производят остеотомию кости, используя долото и медицинский молоток или осцилирующую вибропилу. Затем в случае, если сегмент состоит из двух костей, выполняют остеотомию второй кости при помощи того же медицинского инструментария. Затем при помощи вибропилы в костном фрагменте, имеющем большую длину, формируют костный аутотрансплантат прямоугольной формы на глубину кортикальной пластинки. Причем длину его задают не меньше размеров дефекта, образовавшегося после удаления экзостоза и исправления деформации с допуском +0,5 см. Ширина аутотрансплантата составляет порядка ¹/₄ диаметра кости. В сформированном аутотрансплантате и в противоположном костном фрагменте стандартным образом формируют два отверстия, тем самым готовят два места - для фиксации. При этом аутотрансплантат смещается в зону дефекта, фиксируется к фрагменту кетгутовым швом, рану послойно ушивают наглухо. Проводят по две перекрещивающиеся спицы в проксимальном и дистальном отделах длинной трубчатой кости, спицы натягивают и фиксируют в кольцах аппарата Илизарова стандартным образом. Для дополнительной фиксации и исключения смещения костных фрагментов проводят по одной спице с напайкой параллельно кольцам аппарата ближе к остеотомии на 1-2 см для увеличения стабильности фрагментов. Собирают дистракционный шарнирный аппарат, позволяющий в дальнейшем исправить деформацию и вести последующие дозированные удлинения сегмента конечностей. На четвертые сутки после операции начинают устранять деформацию со скоростью 0,5 оборота 4 раза в сутки. По мере исправления оси деформированной конечности происходит дополнительное смещение аутотрансплантата на величину коррекции деформации с формированием полноценного регенерата. Использование данного способа позволяет увеличить темп дистракции до 2 мм в сутки. После исправления деформации при наличии укорочения конечности удлинение в аппарате идет с обычным темпом дистракции (1 мм в сутки).

Пример. В отделение детской ортопедии Саратовского НИИТО поступила на лечение больная Ш., 10 лет. При поступлении в стационар девочка предъявляла жалобы на новообразование в верхней трети правой голени, плотно спаянное с большеберцовой костью, наличие деформации костей голени на этом уровне. Рентгенологически определялся экзостоз по внутренней поверхности большеберцовой кости размером 3×4 см. На рентгенограмме в прямой проекции отмечалось изменение оси костей голени - варусная деформация с вершиной в области экзостоза. Угол деформации составлял 165°. Было рекомендовано хирургическое лечение, удаление экзостоза, исправление оси конечности. Была выполнена операция в Саратовском НИИТО. После обработки операционного поля в проекции вершины экзостоза произвели разрез кожи и подкожной клетчатки 7-8 см. Поднадкостнично выделили и удалили экзостоз в пределах здоровой ткани. Патологическую ткань направили на гистологическое исследование. Заключение - экзостоз. На вершине деформации произвели поперечную остеотомию костей голени. Затем в дистальном костном фрагменте сформировали костный аутотрансплантат прямоугольной формы размерами 3×1 см на глубину кортикальной пластинки. В аутотрансплантате и в проксимальном костном фрагменте сформировано два отверстия, тем самым подготовлено два места для фиксации. При этом аутотрансплантат сместили в зону дефекта и фиксировали к фрагменту кетгутовым швом, рану послойно ушили наглухо. Провели по две перекрещивающиеся спицы в проксимальном и дистальном отделах голени, спицы натянули и прификсировали в кольцах аппарата Илизарова стандартным образом. Для дополнительной фиксации и исключения смещения костных фрагментов провели по одной спице с напайкой параллельно кольцам аппарата ближе к остеотомии на 1-2 см. На четвертые сутки после операции начали устранять деформацию со скоростью 0,5 оборота 4 раза в сутки с темпом дистракции 2 мм в сутки. На десятый день после операции деформация полностью устранена, аппарат переведен в режим стабилизации. Рентгенологически после операции отмечается исправление оси конечности, закрытие зоны дефекта аутотрансплантата. Иммобилизация в аппарате осуществлялась в течение 8 недель. После этого аппарат демонтирован. Больной разрешена частичная нагрузка на конечность. На контрольной рентгенограмме костей голени через 6 месяцев после операции отмечается полная перестройка аутотрансплантата. Ось нижней конечности в норме, признаков рецидива экзостоза нет. Больная чувствует себя удовлетворительно, жалоб не предъявляет, ведет обычный образ жизни.

Способ хирургического лечения деформации длинных трубчатых костей при экзостозной хондродисплазии у детей и подростков, включающий остеотомию длинной трубчатой кости на вершине деформации и наложение аппарата внешней фиксации с последующим исправлением оси деформированной кости дозированным удлинением ее до заданной длины, отличающийся тем, что до остеотомии деформированной кости удаляют экзостоз в пределах здоровой ткани, после остеотомии формируют аутотрансплантат в костном фрагменте, имеющем большую длину, на глубину кортикальной пластинки с учетом размера дефекта с допуском порядка 5-10 мм, затем осуществляют фиксацию и ушивают рану, затем при наложении аппарата внешней фиксации направленно смещают аутотрансплантат в зону дефекта фиксированным темпом дистракции фрагментов.