Способ лечения сложного экстрасфинктерного параректального свища

Изобретение относится к медицине, а именно к проктологии, может быть использовано при хирургическом лечении больных со сложными экстрасфинктерными параректальными свищами, сочетающимися с недостаточностью анального сфинктера. Свищевой ход вместе с окружающими рубцовыми тканями иссекают единым блоком с рубцово-измененными частями наружного сфинктера заднего прохода и пуборектальной мышцы вместе с покрывающей их перианальной кожей и прилежащей к ним стенкой анального канала. В соответствии с расположением и размером образовавшегося дефекта сфинктера мобилизуют полнослойный слизисто-мышечный лоскут стенки прямой кишки. Мобилизуют и сшивают между собой неизмененные части наружного сфинктера, восстанавливая сфинктер заднего прохода, и неизмененные части пуборектальной мышцы, восстанавливая ее. Рану перианальной кожи ушивают в радиальном направлении, после чего низводят мобилизованный лоскут стенки прямой кишки и фиксируют его к краю перианальной кожи. Способ позволяет устранить сложный экстрасфинктерный параректальный свищ и имеющуюся анальную недостаточность за одну операцию, исключить контакт восстановленных сфинктера и пуборектальной мышцы с каловыми массами. 3 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к проктологии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных со сложными экстрасфинктерными параректальными свищами, сочетающимися с недостаточностью анального сфинктера.

Лечение экстрасфинктерных параректальных свищей до сих пор остается сложной проблемой. У этой категории больных часто возникают рецидивы свища, а послеоперационный период нередко осложняется развитием недостаточности анального сфинктера, частота которой иногда доходит до 40%. Наиболее сложной проблемой является лечение экстрасфинктерных свищей, сочетающихся с уже имеющейся анальной недостаточностью, возникшей вследствие повреждения анального сфинктера и пуборектальной мышцы. В этом случае перед хирургом возникают две задачи: ликвидация свища и восстановление нарушенной удерживающей функции прямой кишки.

При сложных видах свищей, сочетающихся с анальной недостаточностью, с выраженными воспалительными изменениями в тканях, прилежащих к свищу, и рубцовом процессе в перианальной области операцию приходится разделять на 2 этапа (Марченко В.К., Саламов К.Н. Лечение рецидивных экстрасфинктерных свищей прямой кишки, осложненных недостаточностью анального сфинктера // Проблемы проктологии, 1989. - Вып.10. - С.24-29). На первом этапе проводят ликвидацию свища, а затем, после полной ликвидации воспалительного процесса в перианальной области (что занимает от нескольких недель до нескольких месяцев), восстанавливают сфинктерный аппарат.

Основным недостатком этого способа является двухэтапность операции с длительными сроками выздоровления.

Известен способ лечения экстрасфинктерного параректального свища, включающий иссечение свищевого хода вместе с окружающими его рубцовыми тканями и ушивание раны (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. - М.: Медицина, 1984. - С.105). Свищ выделяют до места перехода его в стенку прямой кишки и здесь отсекают. Производят рассечение внутреннего отверстия свища и волокон сфинктера. После иссечения краев раны и прилежащей рубцовой ткани ушивают проксимальную часть раны с волокнами пересеченного сфинктера без захвата слизистой оболочки прямой кишки. Основным недостатком данного способа является контакт ушитой раны сфинктера с каловыми массами, что приводит к ее инфицированию и расхождению наложенных швов и, как следствие, к возникновению анального недержания. Кроме того, при использовании этого способа для лечения свищей, сочетающихся с имеющейся анальной недостаточностью, последняя будет сохраняться, так как в способе не производится коррекция сфинктерного аппарата.

Наиболее близким аналогом является способ лечения сложного экстрасфинктерного параректального свища, включающий иссечение свищевого хода вместе с окружающими рубцовыми тканями, мобилизацию и низведение полнослойного слизисто-мышечного лоскута стенки прямой кишки с фиксацией его к краю перианальной кожи (Шешаберидзе М.С. Оперативное лечение сложных экстрасфинктерных и транссфинктерных свищей прямой кишки // Хирургия. - 2001. - №10, С.43-46 - прототип). При этом способе иссекают свищевой ход, расщепляют сфинктер и удаляют внутреннее отверстие свища. Острым и тупым путем из стенки прямой кишки выкраивают и мобилизуют полнослойный слизисто-мышечный лоскут. Расщепленные волокна сфинктера ушивают. Мобилизованный слизисто-мышечный лоскут стенки прямой кишки низводят и подшивают отдельными кетгутовыми швами к краю перианальной кожи, покрывая при этом бывшую зону внутреннего отверстия свищевого хода. Это предотвращает контакт кишечного содержимого с раной и позволяет ушить ее наглухо, избегая инфекционных осложнений. Однако при сочетании экстрасфинктерного параректального свища с анальной недостаточностью при использовании способа-прототипа сохраняется имеющееся нарушение удерживающей функции прямой кишки, т.к. в этом способе не проводят коррекцию сфинктерного аппарата анального канала, что требует отдельного оперативного вмешательства.

Задача изобретения - улучшение функциональных результатов хирургического лечения сложных экстрасфинктерных параректальных свищей, сочетающихся с анальной недостаточностью; сокращение сроков лечения; удешевление способа.

Технический результат - одномоментное устранение параректального свища и анальной недостаточности при исключении контакта восстановленных сфинктера и пуборектальной мышцы с каловыми массами.

Этот технический результат достигается тем, что в способе лечения сложного экстрасфинктерного параректального свища, включающем иссечение свищевого хода вместе с окружающими рубцовыми тканями, мобилизацию и низведение полнослойного слизисто-мышечного лоскута стенки прямой кишки с фиксацией его к краю перианальной кожи, автором предложено свищевой ход иссекать единым блоком с рубцово-измененными частями наружного сфинктера заднего прохода и пуборектальной мышцы вместе с покрывающей их перианальной кожей и прилежащей к ним стенкой анального канала; в соответствии с расположением и размером образовавшегося дефекта сфинктера мобилизовать лоскут стенки прямой кишки, мобилизовать и сшить между собой неизмененные части сфинктера и пуборектальной мышцы, рану перианальной кожи ушить в радиальном направлении, после чего низвести мобилизованный лоскут стенки прямой кишки и фиксировать его к краю перианальной кожи.

Иссечение единым блоком свищевого хода и рубцово-измененных частей наружного сфинктера заднего прохода и пуборектальной мышцы вместе с покрывающей их перианальной кожей и прилежащей к ним стенкой анального канала создает условия для одномоментного лечения свища и анальной недостаточности.

Иссечение рубцово-измененных частей сфинктера заднего прохода позволяет восстановить в дальнейшем его функцию, а также обеспечивает доступ к дефекту пуборектальной мышцы, позволяющий иссечь и ее рубцово-измененные части. Иссечение перианальной кожи, покрывающей рубцовые ткани сфинктера и пуборектальной мышцы, а также удаление стенки анального канала, прилежащей к рубцовым тканям, создают условия для последующей мобилизации сфинктера и пуборектальной мышцы, а сшивание их неизмененных частей восстанавливает функцию анального держания. Восстановление пуборектальной мышцы позволяет улучшить функциональные результаты операции при выраженной степени анальной недостаточности.

Мобилизованный в соответствии с расположением и размером образовавшегося дефекта сфинктера низводимый лоскут стенки прямой кишки защищает ушитую рану сфинктера и пуборектальной мышцы от контакта с каловыми массами после его низведения и фиксации, что предотвращает развитие инфекции в ране, обеспечивая оптимальные условия ее заживления, и уменьшает вероятность возникновения рецидива свища и послеоперационной анальной недостаточности.

Одномоментность иссечения параректального свища и устранения анальной недостаточности приводит к сокращению сроков полного выздоровления, достижению сразу же хороших функциональных результатов, избегая разделения оперативного вмешательства на два этапа и удешевляя лечение.

Известен способ восстановления анального сфинктера при его послеоперационной недостаточности (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. - М.: Медицина, 1984. - С.145), который также включает иссечение рубцовых тканей сфинктера, мобилизацию прилежащих к ним участков сфинктера на протяжении 1,5-2 см и сшивание их. Однако при поврежденной пуборектальной мышце в этом способе не полностью восстанавливается сфинктерный аппарат прямой кишки, что может привести к неполному восстановлению удерживающей функции.

При попытке использовать автором этот способ одномоментно с иссечением свища происходило инфицирование ушитой раны сфинктера из-за контакта с каловыми массами через неизбежно возникающий дефект слизистой после удаления свищевого хода с его внутренним отверстием, что приводило к несостоятельности швов, наложенных на сфинктер, неблагоприятным функциональным результатам. Поэтому автору пришлось доработать использование известного способа восстановления анального сфинктера при одномоментном удалении экстрасфинктерного параректального свища.

Заявляемый способ поясняется следующими схемами.

На фиг.1 показана рана после иссечения экстрасфинктерного параректального свища и рубцово-измененных тканей, где 1 - сфинктер заднего прохода, 2 - пуборектальная мышца, 3 - внутренняя стенка анального канала.

На фиг.2 представлен этап подготовки к низведению лоскута прямой кишки, где 4 - мобилизованный полнослойный лоскут прямой кишки, 5 - восстановленный сфинктер заднего прохода, 6 - восстановленная пуборектальная мышца.

На фиг.3 показан конечный вид операции, где 7 - ушитая рана перианальной кожи, 8 - низведенный лоскут, фиксированный к краю перианальной кожи.

Способ осуществляют следующим образом.

Сложный экстрасфинктерный параректальный свищ, включая внутреннее и наружное отверстие и окружающие его рубцовые ткани, иссекают единым блоком с рубцово-измененными частями наружного сфинктера 1 заднего прохода и пуборектальной мышцы 2 вместе с покрывающей их перианальной кожей и прилежащей к ним внутренней стенкой 3 анального канала (фиг.1). Иссечение части сфинктера 1 обеспечивает доступ к пуборектальной мышце 2 и позволяет удалить ее рубцово-измененные части.

Острым путем в соответствии с расположением и размером образовавшегося дефекта сфинктера 1 мобилизуют полнослойный лоскут 4 стенки прямой кишки (фиг.2) для его последующего низведения. В промежностной ране выделяют неизмененные части пересеченного сфинктера 1 и пуборектальной мышцы 2 и мобилизуют их не менее, чем на 1,5-2 см в каждую сторону. Восстанавливают удерживающую функцию сфинктерного аппарата сшиванием между собой мобилизованных частей как сфинктера 1, так и пуборектальной мышцы 2 с созданием дубликатуры (фиг.2). Рану 7 перианальной кожи (фиг.3) ушивают в радиальном направлении. К краю перианальной кожи фиксируют мобилизованный низведенный лоскут 8 стенки прямой кишки (фиг.3).

Таким образом, иссечение сложного экстрасфинктерного параректального свища и рубцово-измененных тканей анального сфинктера и пуборектальной мышцы с мобилизацией их функционально-активных частей создают условия для устранения свища и полноценной коррекции анальной недостаточности путем сфинктеролеваторопластики во время одной операции. При этом исключен контакт восстановленных сфинктера и пуборектальной мышцы с каловыми массами.

По данному способу в отделении колопроктологии Свердловской областной клинической больницы №1 прооперировано 13 больных со сложными экстрасфинктерными параректальными свищами, сочетающимися с анальной недостаточностью, развившейся после предыдущих неудачных операцией. У всех больных послеоперационный период протекал без раневых осложнений, не превышая одного месяца. Рецидивов свища при наблюдении в течении от 1 до 3 лет не было. У 10 пациентов достигнуто полное восстановление удерживающей функции анального канала. У 3 пациентов III степень анальной недостаточности в результате операции переведена в I-ю.

Пример. Больной О., 53 лет, поступил в отделение колопроктологии 11.09.2005 г. с диагнозом: задний экстрасфинктерный параректальный свищ, послеоперационная недостаточность анального сфинктера III степени. Ранее больному выполнено 4 попытки оперативного лечения по поводу параректального свища. При осмотре в перианальной области по задней полуокружности заднего прохода отмечена грубая рубцовая деформация с его зиянием. На 7 часах в 4 см от края заднего прохода наружное свищевое отверстие до 0,5 см в диаметре. При пальцевом обследовании прямой кишки тонус сфинктера отсутствует, волевое сокращение сфинктера и пуборектальной мышцы практически не определяется. Ход параректального свища экстрасфинктерный. Внутреннее отверстие свища находится выше края анального канала на 5 см, с грубыми рубцами в окружности. Показатели анальной сфинктерометрии резко снижены. Больному проведено оперативное лечение по заявляемому способу с иссечением свища и устранением анальной недостаточности. При этом после иссечения свища и рубцовых тканей сфинктера и пуборектальной мышцы по задней полуокружности заднего прохода (между 5 и 8 часами) образовалась промежностная рана 6×3 см. По задней полуокружности анального канала мобилизован полнослойный лоскут стенки прямой кишки размером 4×4 см. Неизмененные части наружного сфинктера и пуборектальной мышцы мобилизованы на протяжении 3 см в каждую сторону и сшиты между собой. Рана перианальной кожи ушита в радиальном направлении. Мобилизованный лоскут стенки прямой кишки низведен к краю перианальной кожи и фиксирован.

Послеоперационный период без осложнений. Полное заживление ран на 15-е сутки. При осмотре через год рецидива свища нет. Больной хорошо удерживает стул и газы. При объективном осмотре сфинктер в тонусе, волевое сокращение его достаточное. Показатели сфинктерометрии близки к нормальным.

Таким образом, заявляемый способ позволяет во время одной операции устранить сложный экстрасфинктерный параректальный свищ и анальную недостаточность, исключая при этом контакт восстановленных сфинктера и пуборектальной мышцы с каловыми массами, что предотвращает развитие инфекции в ране, обеспечивая оптимальные условия ее заживления, и уменьшает вероятность возникновения рецидива свища и послеоперационной анальной недостаточности. Одномоментность выполнения двух операций сокращает сроки лечения и удешевляет способ.

Способ лечения сложного экстрасфинктерного параректального свища, включающий иссечение свищевого хода вместе с окружающими рубцовыми тканями, мобилизацию и низведение полнослойного слизисто-мышечного лоскута стенки прямой кишки с фиксацией его к краю перианальной кожи, отличающийся тем, что свищевой ход иссекают единым блоком с рубцово-измененными частями наружного сфинктера заднего прохода и пуборектальной мышцы вместе с покрывающей их перианальной кожей и прилежащей к ним стенкой анального канала; в соответствии с расположением и размером образовавшегося дефекта сфинктера мобилизуют лоскут стенки прямой кишки, мобилизуют и сшивают между собой неизмененные части как наружного сфинктера, восстанавливая сфинктер заднего прохода, так и пуборектальной мышцы, восстанавливая ее, рану перианальной кожи ушивают в радиальном направлении, после чего низводят мобилизованный лоскут стенки прямой кишки и фиксируют его к краю перианальной кожи.