Способ оперативного лечения контрактуры голеностопного сустава

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения переломов пяточной кости с разгибательной контрактурой голеностопного сустава. Проводят ремоделирующую резекцию консолидированного в порочном положении перелома пяточной кости по линиям консолидированных латерального, переднего и бугорного фрагментов. Удаляют остатки хрящевого покрова с суставных поверхностей таранной и фрагмента пяточной кости. Мобилизуют фрагменты пяточной кости по линиям консолидированного перелома. Репонируют и фиксируют латеральный фрагмент в анатомическом положении по отношению к таранной кости. Репонируют и фиксируют оставшиеся фрагменты пяточной кости, ориентируясь на репонированный латеральный фрагмент. Переводят таранную кость из патологического положения в нормальное. Укладывают имплантат в образовавшийся дефект пяточной кости. Способ обеспечивает восстановление функции сустава, конфигурации пяточной кости, анатомических взаимоотношений между таранной и пяточной костью, сокращение сроков лечения.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и его применение имеет место при консолидированных в порочном положении переломах пяточной кости, осложненных горизонтальным положением таранной кости, талотибиальным конфликтом и ограничением тыльной флексии стопы.

Известны различные осложнения переломов пяточной кости, среди которых деформирующий артроз подтаранного сустава (Ерецкая М.Ф. Лечение переломов пяточной кости // дис. докт. мед. наук. Ленинград, 1967; Кошкарева З.В. Лечение переломов пяточной кости и их последствий // Дисс. канд. мед. наук. Новосибирск, 1979; Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Хирургия стопы // М., Медицина, 1995. С.51-68; Фишкин И.В. О лечении переломов пяточной кости // Ортопедия травматология и протез. 1986. №3. С.61-62), болезненный залодыжечный конфликт (Giachino A., Uhthoff H. Current concepts review: Intra-articular fractures of the calcaneum // J. Bone Joint Surg. Am. 1993. Vol.75. N3. P.355-362), симпатическая рефлекторная дистрофия или болезнь Зудека (McGlamry D. Fundamentals of Foot Surgery // Williams & Wilkins, 1993). Данные осложнения хорошо изучены и в литературе описаны способы их лечения (Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Хирургия стопы // М., Медицина, 1995. С.51-68; Sanders R., Gregory P. Operative treatment of intr-articular fractures of calcaneum // Orthop. Clin. North America. 1995. Vol.26. P.203-214; Sanders R. Fractures and fractures-dislocations of the calcaneus // In: "Surgery of the foot Ankle" St. Louis, Mosby 1999. Vol.2. P.1422-1464). Однако многообразные способы лечения не ликвидируют дефицит тыльной флексии стопы.

Наиболее близким к заявляемому является способ подтаранного артродеза (Кошкарева З.С. 1976; и др.). Однако данный способ не приводит к увеличению тыльной флексии в голеностопном суставе, не позволяет восстановить конфигурацию пяточной кости и нормализовать функцию сустава.

Задача изобретения - восстановление конфигурации пяточной кости и купирование феномена горизонтализации таранной кости для улучшения результатов лечения консолидированного в порочном положении перелома.

При решении поставленной задачи имеет место положительный лечебный эффект, который заключается в увеличении объема тыльной флексии стопы. Экономический эффект заключается в сокращении срока временной нетрудоспособности, снижении инвалидизации; социальный эффект - улучшение качества жизни пациента.

Технический результат достигается за счет восстановления анатомических взаимоотношений между таранной и пяточной костью, что приводит к изменению положения таранной кости в пространстве, восстановлению анатомии пяточной кости и, как следствие, к увеличению переднего сектора свободного скольжения таранной кости в вилке голеностопного сустава.

О причинах, приводящих к грубым нарушениям биомеханики интактного голеностопного сустава в результате изменения пространственной ориентации таранной кости при переломах пяточной кости, сведений в литературе не найдено. В ходе наблюдения за реабилитацией пациентов с нерепонированными переломами пяточных костей отмечен биомеханический феномен "горизонтальности" таранной кости. В результате этого исчезает передний сектор скольжения таранной кости в вилке голеностопного сустава и стопа лишается возможности производить тыльную флексию. Возникает разгибательная контрактура неповрежденного голеностопного сустава, болезненный передний большеберцово-таранный конфликт.

Поставленная задача решается за счет того, что проводят ремоделирующую резекцию консолидированного в порочном положении перелома пяточной кости по линиям консолидированных суперлатерального, переднего и бугорного фрагментов; мобилизуют фрагменты пяточной кости по линиям консолидированного перелома, репонируют и фиксируют суперлатеральный фрагмент в анатомическом положении по отношению к таранной кости, репонируют и фиксируют оставшиеся фрагменты пяточной кости, ориентируясь на репонированный суперлатеральный фрагмент, переводят таранную кость из патологического горизонтального положения в нормальное.

Способ осуществляют следующим образом. Пациента укладывают в положение "на здоровом полубоку". Больную ногу укладывают на валики в нейтральном положении, коленный сустав сгибают до 160-165°. Обрабатывают операционное поле и производят разрез из точки 5 см краниальнее наружной лодыжки и отступив 2 см дорсально, огибают лодыжку и направляют разрез к пяточной кости, где и заканчивают. Выполняют тангенциальную остеотомию пяточной кости. Проводят ревизию тела пяточной кости и отыскивают линии консолидации суперолатерального, переднего и бугорного фрагментов пяточной кости. Проводят ремоделирующую резекцию пяточной кости по линиям консолидации так, что получают 3 основных фрагмента: суперлатеральный, передний и бугорный. Далее удаляют остатки хрящевого покрова с суставных фасеток таранной кости и суперлатерального фрагмента. Суперлатеральный фрагмент устанавливают в анатомически правильное положение сочленения с таранной костью путем многоплоскостного разворота в направлении, противоположном движению во время травмы. Осуществляют временную фиксацию. Проводят окончательную репозицию заднего фрагмента пяточной кости. Осуществляют постоянную фиксацию винтами типа А\О 3,8 мм после предварительного создания резьбы метчиком. В образовавшийся после репозиции дефект пяточной кости укладывают имплантат из пористого NiTi. Остаточные полости выполняют костной аутощебенкой, полученной во время операции. Послойные швы на рану, асептическая повязка. Конечность укладывают в заднюю гипсовую шину.

Пример конкретного применения. Больной О., 55 лет, и\б №5806/04, при падении с высоты 4 метров получил оскольчатый чрессуставной перелом правой пяточной кости со смещением фрагментов 15.02.03. Получал лечение скелетным вытяжением в течение 2 недель, затем методом внешней иммобилизации гипсовой повязкой до 2,5-х месяцев. Консервативное лечение, состоящее в физиолечении, массаже, ЛФК в течение 1 года привело к уменьшению болевого синдрома в стопе, уменьшению отека, но на объем тыльной флексии не повлияло - через 1 год после травмы тыльная флексия далее 0° отсутствовала. Осмотрен на амбулаторном приеме 14.07.03. с жалобами на боль, отек в глубине заднего отдела правой стопы, боль в переднем отделе голеностопного сустава и на полное отсутствие движений стопы далее среднефизиологического положения. Диагностирован консолидированный в порочном положении перелом правой пяточной кости, подтаранный деформирующий артроз, разгибательная контрактура голеностопного сустава. Больному проведено рентгенологическое исследование (наружно-боковая рентгенография стопы в опоре, аксиальная рентгенография пяточной кости), на котором выявлена причина нарушения. После проведения диагностических мероприятий и уточнения диагноза больной был оперирован 11.11.04. Пациенту проведена ремоделирующая резекция консолидированного в порочном положении перелома пяточной кости по линиям консолидированных суперлатерального, переднего и бугорного фрагментов. Фрагменты пяточной кости мобилизовали по линиям консолидированного перелома. Суперлатеральный фрагмент репонировали и фиксировали в анатомическом положении по отношению к таранной кости. Оставшиеся фрагменты пяточной кости репонировали и фиксировали, ориентируясь на репонированный суперлатеральный фрагмент. Таранную кость перевели из патологического горизонтального положения в нормальное. Рану ушили послойно. Заживление произошло первичным натяжением к 14-му дню после операции. После снятия швов больному наложена циркулярная гипсовая повязка до коленного сустава в среднефизиологическом положении стопы. Иммобилизация осуществлялась 10 недель. После ее прекращения проводились ЛФК, физиолечение, массаж. Нагрузка весом на оперированную ногу была дозированной. Рекомендовались ортопедические стельки-супинаторы. В течение 8 месяцев по мере получения реабилитационного лечения отмечалось нарастание тыльной флексии, которое достигло 10° к 8-му месяцу, что значительно облегчило ходьбу, подъем по лестнице и т.д.

По данным контрольных рентгенограмм от 24.05.05 артифициальный подтаранный костный анкилоз в правильном положении, перестройка трансплантатов, незначительные дегенеративные изменения в костях и суставах стопы. Результат расценен как хороший.

Способ оперативного лечения контрактуры голеностопного сустава путем артродеза, отличающийся тем, что проводят ремоделирующую резекцию консолидированного в порочном положении перелома пяточной кости по линиям консолидированных латерального, переднего и бугорного фрагментов, удаляют остатки хрящевого покрова с суставных поверхностей таранной и фрагмента пяточной кости, мобилизуют фрагменты пяточной кости по линиям консолидированного перелома, репонируют и фиксируют латеральный фрагмент в анатомическом положении по отношению к таранной кости, репонируют и фиксируют оставшиеся фрагменты пяточной кости, ориентируясь на репонированный латеральный фрагмент, переводят таранную кость из патологического положения в нормальное, укладывают имплантат в образовавшийся дефект пяточной кости.