Способ реконструкции вертлужной впадины при дисплазии тазобедренного сустава

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, травматологии. Сущность: производят полное пересечение тела подвздошной кости, используют чрескостное устройство для фиксации сегментов костей и дозированную тракцию костных фрагментов. Осуществляют дозированный наклон дистального фрагмента тазовой кости кнаружи и вниз до восстановления правильной пространственной ориентации вертлужной впадины во фронтальной плоскости. При этом костные фрагменты фиксируют спицами в достигнутом положении. Выполняют периацетабулярную остеотомию с образованием отщепа в передненаружном отделе крыши вертлужной впадины, затем его фиксируют спицами и дозированно перемещают кнаружи и кпереди с образованием ригидного дистракционного регенерата до формирования вертлужной впадины, соответствующей по форме и объему головке бедра. Костные фрагменты фиксируют до получения костного регенерата. Способ восстанавливает правильное пространственное положение, форму и объем вертлужной впадины в соответствии с размерами головки бедра. 6 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии и используется при лечении детей школьного возраста с дисплазией тазобедренного сустава, сопровождающейся выраженным уплощением вертлужной впадины, с помощью средств чрескостной фиксации.

Известен способ реконструкции тазобедренного сустава, в котором производят периацетабулярную остеотомию с последующим наклоном свода вертлужной впадины на головку бедра, далее полностью пересекают тело подвздошной кости и осуществляют ротацию дистального фрагмента таза в лонном сочленении, в образовавшийся диастаз между фрагментами таза вводят костный клин, осуществляют фиксацию костных фрагментов спицами, накладывают тазобедренную гипсовую повязку (А.с. 1144696, СССР, опуб.15.03.85 г., бюл.10).

Однако одновременное выполнение периацетабулярной остеотомии и остеотомии тела подвздошной кости без использования чрескостного устройства является технически сложным, поскольку затруднено управление положением костных фрагментов в процессе операции. Необходимость широкого доступа, двойное пересечение подвздошной кости увеличивает травматичность вмешательства. При одновременном выполнении двух остеотомии вблизи вертлужной впадины возрастает риск развития некроза ацетабулярного фрагмента. Одномоментная реконструкция вертлужной впадины с последующей фиксацией трансплантатом и спицами исключает возможность дополнительной коррекции в послеоперационном периоде.

Известен способ лечения вывиха бедра, в котором выполняют неполную периацетабулярную остеотомию подвздошной кости до уровня V-образного хряща с последующим постепенным наклоном ее с помощью дистракционного аппарата (Малахов О.А. Дистракционный способ ацетабулопластики при врожденном вывихе бедра. Заболевания и повреждения крупных суставов у детей. - Л.: 1989, с.58-61).

Однако применение известного способа при выраженном уплощении вертлужной впадины способствует формированию углообразной деформации ее свода, что увеличивает дисконгруэнтность суставных поверхностей и вызывает прогрессирование дегенеративно-дистрофических изменений в суставе.

Известен способ лечения вывиха бедра, в котором выполняют полное пересечение тела подвздошной кости в горизонтальной плоскости, фиксируют спицами дистальный отдел тазовой кости, осуществляют его дозированный поворот кнаружи, вниз и кпереди с помощью чрескостного устройства, после чего костные фрагменты фиксируют до получения костного регенерата (Пат. №2232558 РФ. Опубл. 20.07.2004 г. Бюл. №20).

Однако при выраженном уплощении вертлужной впадины и несоответствии ее размера диаметру головки у пациентов школьного возраста, когда способность впадины к ремоделированию снижена, наклон дистального отдела тазовой кости с помощью чрескостного устройства не обеспечивает достаточной стабильности сустава в горизонтальной плоскости и не исключает латеропозицию головки бедра.

Задачей настоящего изобретения является восстановление правильного пространственного положения, формы и объема вертлужной впадины в соответствии с размером головки бедра у пациентов школьного возраста при значительном уплощении впадины и десконгруэнтности суставных компонентов.

Поставленная задача решается тем, что в способе реконструкции вертлужной впадины при дисплазии тазобедренного сустава, включающем полное пересечение тела подвздошной кости, использование чрескостного устройства для фиксации сегментов костей и дозированную тракцию костных фрагментов, осуществляют дозированный наклон дистального фрагмента тазовой кости кнаружи и вниз до восстановления правильной пространственной ориентации вертлужной впадины во фронтальной плоскости, при этом костные фрагменты фиксируют спицами в достигнутом положении, выполняют периацетабулярную остеотомию с образованием отщепа в передненаружном отделе крыши вертлужной впадины, затем его фиксируют спицами и дозированно перемещают кнаружи и кпереди с образованием ригидного дистракционного регенерата до формирования вертлужной впадины, соответствующей по форме и объему головке бедра, после чего костные фрагменты фиксируют до получения костного регенерата.

Изобретение поясняют описанием, конкретным примером его выполнения, схемой и прилагаемыми копиями рентгенограмм, на которых:

фиг.1 - схема выполнения способа;

фиг.2 - копия рентгенограммы пациента до лечения;

фиг.3 - копия рентгенограммы пациента после полного пересечения подвздошной кости;

фиг.4 - копия рентгенограммы пациента в процессе дозированного наклона дистального фрагмента тазовой кости кнаружи и вниз;

фиг.5 - копия рентгенограммы пациента после выполнения периацетабулярной остеотомии;

фиг.6 - копия рентгенограммы пациента через три года после лечения.

Способ осуществляют следующим образом.

В операционной под наркозом через среднюю треть бедра проводят две спицы с упорными площадками, через дистальный метафиз бедра проводят четыре спицы. Монтируют чрескостное устройство из двух опор, спицы натягивают. Опоры соединяют резьбовыми стержнями. Через крыло подвздошной кости проводят 4-5 спиц с упорными площадками, которые фиксируют и натягивают в дуге чрескостного устройства (фиг.1). Опора на дистальном метафизе бедра не показана. Производят закрытую центрацию головки бедренной кости в вертлужной впадине. Тазобедренный сустав фиксируют в положении отведения и полного разгибания конечности с помощью стержней с шарнирными устройствами, которые устанавливают между опорами на тазовой кости и в средней трети бедра. Величина отведения соответствует разнице между углом вертикального отклонения впадины у пациента и нормальным показателем (45°). Производят дистракцию по стержням, установленным между тазовой и бедренной опорами, 1-2 мм для разгрузки тазобедренного сустава, затем через вертельную область, шейку бедренной кости, надвертлужную область в направлении снизу вверх, снаружи кнутри трансартикулярно проводят 2-3 спицы, которые погружаются в тазовую кость на глубину 1,5-2,0 см. Свободные концы спиц фиксируют к опоре на бедре. Через поперечный разрез длиной 3-4 см под передневерхней остью выполняют поперечную остеотомию подвздошной кости. Через дистальный фрагмент тазовой кости в направлении сверху вниз изнутри кнаружи спереди назад проводят две спицы с упорными площадками, которые дугообразно изгибают и фиксируют к опоре на бедре. Накладывают швы на рану. Через 4-5 дней после операции начинают дистракцию по наружному стержню между тазовой и бедренной опорами 1,5-2 мм в сутки для наклона дистального фрагмента тазовой кости вниз и кнаружи, что позволяет осуществить постепенную реориентацию вертлужной впадины во фронтальной плоскости. После достижения необходимой величины угла вертикального отклонения впадины (45°) больного повторно берут в операционную. Через дистальный фрагмен г тазовой кости на расстоянии не менее 1,5 см от края вертлужной впадины во фронтальной плоскости снаружи кнутри до внутренней кортикальной пластинки проводят не менее двух консольных спиц, свободные концы которых фиксируют к опоре на подвздошной кости. Удаляют ранее проведенные трансартикулярные и дугообразно изогнутые спицы. Расслабляют стержни, установленные между тазовой и бедренной опорами. Конечности придают положение отведения, сгибания и внутренней ротации, которое фиксируют с помощью стержней с шарнирными устройствами. Величина отведения определяют таким образом, чтобы угол между осью диафиза бедра и линией, соединяющей центр головки бедра и наружный отдел крыши впадины, был не менее 25°. Величина угла внутренней ротации соответствует разнице между углом антеверсии пациента и нормальным показателем угла антеверсии. Величину угла сгибания конечности определяют таким образом, чтобы на аксиальной проекции головка бедра располагалась ниже горизонтальной линии, проведенной через передний край впадины.

Производят разрез 1-2 см по наружной поверхности тазобедренного сустава. Устанавливают долото на наружный край дистального фрагмента тазовой кости ниже ранее проведенных консольных спиц. Параллельно своду вертлужной впадины в направлении снаружи кнутри сверху вниз до U-образного хряща производят периацетабулярную остеотомию. В образованный костный отщеп вводят 2-3 сквозные спицы с упорными площадками, которые дугообразно изгибают и фиксируют к опоре на бедренной кости. Накладывают швы на рану. При наличии вальгусно-торсионной деформации проксимального отдела бедра выполняют корригирующую остеотомию бедренной кости.

В послеоперационном периоде посредством дистракции по переднему и наружному стержням, установленным между тазовой и бедренной опорами, осуществляют постепенное приведение и разгибание конечности, в результате чего происходит дозированный наклон остеотомированного костного отщепа кпереди, кнаружи и вниз, сопровождающийся образованием ригидного регенерата, который в процессе постепенного разворота головки бедра подвергается трансформации, что позволяет восстановить необходимую форму и объем вертлужной впадины. После чего костные фрагменты фиксируют до получения костного регенерата.

Пациентка Б., 10 лет, история болезни №35938

Диагноз: врожденный вывих правого бедра, комбинированная контрактура правого тазобедренного сустава укорочение правой нижней конечности 2 см. Предъявляла жалобы на хромоту, боли в тазобедренном суставе. Больная ходила с двумя костылями. Движения в правом тазобедренном суставе: сгибание 70°, разгибание 170°, отведение 110°. На рентгенограмме (фиг.2) маргинальный вывих правого бедра, линия Шентона нарушена на 3 см, вертлужная впадина резко уплощена: индекс толщины дна впадины 0,85, ацетабулярный индекс 44°, угол вертикального отклонения впадины 27°. ШДУ 105°, угол антеверсии 45°. Отношение протяженности входа во впадину к диаметру головки 1,9, отношение протяженности свода впадины к диаметру головки 0,65, что указывает на значительное несоответствие размеров головки и ацетабулярной ямки.

Больной проведено оперативное вмешательство. В операционной под внутривенным наркозом через крыло подвздошной кости проведено 5 спиц, через среднюю треть бедренной кости проведено 2 спицы, через дистальный метафиз бедра проведено 4 спицы. Все спицы фиксированы в опорах чрескостного устройства (типа аппарата Илизарова). Произведена одномоментная закрытая центрация головки во впадине. Бедро фиксировано в положении отведения 110°, разгибания 180°. В достигнутом положении операционной под наркозом через вертельную область, латеральный отдел шейки бедренной кости, надвертлужную область трансартикуляоно вертлужной впадины в направлении снизу вверх снаружи кнутри проведены 3 спицы, свободные концы которых фиксированы к опоре на бедре. Через поперечный разрез длиной 4 см под передневерхней остью выполнена поперечная остеотомия подвздошной кости. Через дистальный фрагмент тазовой кости в направлении сверху вниз изнутри кнаружи спереди назад проведены две спицы с упорными площадками, которые дугообразно изогнуты и фиксированы к опоре на бедре (фиг.3). Наложены швы на рану. С четвертого дня после операции в течение 15 дней производилась дистракция по наружному стержню между тазовой и бедренной опорами с темпом 2 мм в сутки. В результате угол вертикального отклонения впадины увеличился до 46° (фиг.4). Через две недели после окончания реориентации верлужной впадины больная повторно взята в операционную. Через дистальный фрагмент тазовой кости на расстоянии 1,5 см от края вертлужной впадины во фронтальной плоскости снаружи кнутри до внутренней кортикальной пластинки проведены 4 консольные спицы, свободные концы которых фиксированы к опоре на подвздошной кости. Удалены ранее проведенные трансартикулярные и дугообразно изогнутые спицы. Расслаблены стержни, установленные между тазовой и бедренной опорами. Конечности придано положение отведения 110°, сгибания 150° и внутренней ротации 30°, которое зафиксировано с помощью стержней с шарнирными устройствами. Произведен разрез 2 см по наружной поверхности тазобедренного сустава. Ниже ранее проведенных консольных спиц параллельно своду вертлужной впадины в направлении снаружи кнутри сверху вниз до U-образного хряща произведена периацетабулярная остеотомия. В образованный костный отщеп введены 3 сквозные спицы с упорными площадками, которые дугообразно изогнуты и фиксированы к опоре на бедренной кости. Наложены швы на рану. В нижней трети бедра произведена поперечная остеотомия. Дистальный фрагмент бедренной кости ротирован кнаружи на 30°. В послеоперационном периоде в течение 20 дней посредством дистракции по переднему и наружному стержням, установленным между тазовой и бедренной опорами, осуществлен дозированный наклон остеотомированного костного отщепа периацетабулярной области кпереди, кнаружи и вниз с образованием ригидного регенерата, постепенная трансформация которого позволила восстановить сферичную форму свода и объем вертлужной впадины (фиг.5). Продолжительность последующей фиксации костных фрагментов составила 80 дней. После снятия аппарата начаты реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление функции и спорности конечности.

На контрольном осмотре через три года больная ходит с полной нагрузкой, хромота уменьшилась. Движения в тазобедренном суставе соответствуют дооперационному уровню. На рентгенограмме головка правого бедра центрирована во впадине: линия Шентона не нарушена, угол Виберга 35°, СПГВ 100%. Вертлужная впадина сферичной формы, ацетабулярный индекс 10°, угол вертикального наклона впадины 52°. Соотношение протяженности входа во впадину к диаметру головки составляет 1,4, отношение протяженности свода впадины к диаметру головки - 1,2, что указывает на соответствие размера головки объему ацетабулярной ямки (фиг.6).

Применение предлагаемого способа у пациентов школьного возраста с выраженным уплощением вертлужной впадины обеспечивает достаточную стабильность тазобедренного сочленения после устранения дислокации головки. Достоинством способа является возможность управления пространственным положением остеотомированных костных фрагментов в процессе лечения. Постепенное перемещение отщепа надвертлужной области с образованием и последующей трансформацией ригидного дистракционного регенерата обеспечивает формирование сферичной вертлужной впадины, соответствующей по размерам головке бедренной кости, что позволяет улучшить конгруэнтность суставных поверхностей.

Снижение травматичности вмешательства достигается поэтапным выполнением корригирующих операций на подвздошной кости, использованием небольших разрезов, предупреждающих значительное повреждение окружающих сустав мышц и мягких тканей, отказом от использования трансплантата.

Применение чрескостного устройства (аппарата Илизарова) дает возможность ранней активизации больного в послеоперационном периоде.

Предлагаемый способ применяется в ортопедическом отделении №9 ФГУН РНЦ «ВТО» им. академика Г.А.Илизарова.

Способ реконструкции вертлужной впадины при дисплазии тазобедренного сустава, включающий полное пересечение тела подвздошной кости, использование чрескостного устройства для фиксации сегментов костей и дозированную тракцию костных фрагментов, отличающийся тем, что осуществляют дозированный наклон дистального фрагмента тазовой кости кнаружи и вниз до восстановления правильной пространственной ориентации вертлужной впадины во фронтальной плоскости, после достижения угла отклонения вертлужной впадины в 45° костные отломки фиксируют спицами в достигнутом положении, выполняют периацетабулярную остеотомию с образованием отщепа в передненаружном отделе крыши вертлужной впадины, затем его фиксируют спицами и дозированно перемещают кнаружи и кпереди и вниз с образованием ригидного дистракционного регенерата до формирования вертлужной впадины, соответствующей по форме и объему головке бедра, после чего костные фрагменты фиксируют до получения костного регенерата.