Способ лечения злокачественных опухолей гортани и гортаноглотки

Изобретение относится к медицине, а именно к ларингологии и онкологии, и может быть использовано при лечении больных раком гортани. Сущность изобретения в наложении трахеостомы, осуществлении доступа к опухоли и ее иссечении, гемостазе операционной раны и проведении послеоперационной лучевой терапии. При этом по ложу удаленной опухоли интраоперационно изготавливают индивидуальный тканеэквивалентный аппликатор, вводят в него интрастаты аппарата для проведения брахитерапии. Фиксируют аппликатор непосредственно в ложе удаленной опухоли и послойно ушивают рану. Послеоперационную терапию проводят через указанный аппликатор. Использование данного изобретения позволит снизить уровень облучения здоровых тканей пациента за счет максимального подвода внутрипросветной лучевой терапии к самим зонам облучения.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии, и может быть использовано при комбинированном способе лечения злокачественных опухолей гортани и гортаноглотки, включающем проведение послеоперационной лучевой терапии в комбинации с хирургическим методом.

Основным способом лечения при раке надсвязочного и связочного отделов гортани I-II стадии и носоглотки является лучевая терапия (Лучевая терапия злокачественных опухолей. Руководство для врачей. Под ред. проф. Е.С.Киселевой. - М.: Медицина, 1996. - С.121, 133-139). Принципы планирования лучевой терапии злокачественных опухолей мало зависят от распространенности, локализации и гистологического строения опухоли. Вследствие топографоанатомических и клинических особенностей новообразования данной локализации облучению подлежат как первичный очаг и зоны возможного субклинического распространения опухоли, так и зоны регионарного метастазирования.

Наиболее часто используют классический режим фракционирования дозы: 1,5-2 Гр 5 раз в неделю. При радикальном плане лечение СОД в зависимости от распространенности и морфологической характеристики опухоли варьируют от 60 Гр при малодифференцированных формах I-II стадии до 70-75 Гр при плоскоклеточном и железистом раке, а также опухолях, имеющих большую местную распространенность. В случае необходимости облучения больших объемов тканей, особенно у пожилых и ослабленных больных, рекомендуется использовать расщепленные курсы лучевой терапии с перерывом в 2-3 недели после проведения СОД 35-40 Гр. Суммарная поглощенная доза за весь курс составляет 70-75 Гр. Облучение проводят дистанционно или в сочетании с внутриполостной или внутритканевой лучевой терапией с использованием радиоактивных источников (¹⁹²Ir, ¹³⁷Cs, ⁶⁰Co и т.д.).

Основными недостатками лучевой терапии рака гортани и гортаноглотки является развитие местных лучевых реакций нормальных тканей в облучаемой зоне, что, в первую очередь, связано с высоким уровнем разовых и суммарных поглощенных доз. К таким реакциям относятся лучевой миелит, эпителиит, перихондрит и т.д.

Ближайшим по сущности является комбинированный или комплексный способ лечения злокачественных опухолей, включающий наложение трахеостомы, осуществление доступа к опухоли и ее иссечение, гемостаз операционной раны и последующую лучевую терапию (Лучевая терапия злокачественных опухолей. Руководство для врачей. Под ред. проф. Е.С.Киселевой. - М.: Медицина, 1996. - С.86-90, 125-129).

Сочетание хирургического лечения с послеоперационным облучением рекомендуется проводить у больных с местно-распространенными опухолевыми процессами при наличии противопоказаний к предоперационному облучению и в случаях нарушения абластики во время операции. Послеоперационную лучевую терапию применяют для достижения стерилизации операционного поля от рассеянных в процессе оперативного вмешательства злокачественных клеток и их компонентов и для эрридикации оставшихся злокачественных тканей после неполного удаления опухоли и метастазов. Облучение целесообразно начинать не ранее чем через две недели после оперативного вмешательства, т.е. после заживления раны и стихания воспалительных изменений в нормальных тканях. В послеоперационном периоде облучают зоны субклинического распространения или регионарного метастазирования опухоли, в которых не производили оперативное вмешательство. Поскольку в этих случаях облучение направлено на субклинические микрочасти опухоли и носит элективный характер, дозы излучения могут быть в пределах 45-50 Гр (т.е. в 1,5-2,0 раза ниже). При проведении послеоперационной лучевой терапии используют дистанционное облучение или в сочетании с внутриполостным облучением с помощью известных радиоактивных источников, помещаемых в полости или внутрь тканей.

К достоинствам известного способа лечения следует отнести:

выбор объема и методики облучения проводят на основе данных, полученных во время операции и после тщательного морфологического изучения удаленных тканей;

отсутствуют факторы, оказывающие отрицательное влияние на заживление послеоперационных ран;

оперативное вмешательство выполняют максимально быстро после проведения уточняющей диагностики заболевания.

Основными недостатками известного способа лечения являются:

высокие очаговые дозы облучения, которые могут достигать 60-75 Гр, а с учетом дистанционного облучения по известной схеме - 70-90 Гр;

необходимость ввода в зону оперативного вмешательства радиоактивных источников при сочетании дистанционной лучевой терапии с внутриполостным или внутритканевым облучением.

Техническим результатом использования изобретения является снижение уровня облучения нормальных тканей за счет максимального подвода внутрипросветной лучевой терапии к зонам облучения.

Предложен способ лечения злокачественных опухолей гортани и гортаноглотки, включающий наложение трахеостомы, осуществление доступа к опухоли и ее иссечение, гемостаз операционной раны и проведение послеоперационной лучевой терапии.

Отличием предложенного способа является то, что по ложе удаленной опухоли интраоперационно изготавливают индивидуальный аппликатор, вводят в него интрастаты аппарата для проведения брахеотерапии, фиксируют его непосредственно в ложе удаленной опухоли и послойно ушивают рану, а послеоперационную внутрипросветную лучевую терапию проводят через указанный аппликатор.

Преимуществом предложенного способа является то, что лучевую терапию подводят непосредственно к зонам облучения, что позволяет снизить в 1,5-2 раза канцероцидные дозы облучения и сохранить нормальные ткани.

Во всех известных способах дистанционную лучевую терапию проводят с определенного расстояния от зон облучения и источник излучения находится вне пациента. С учетом потерь мощности излучения в нормальных тканях, находящихся между источником излучения и опухолью в тканях, в тканях опухоли и в различных тканях, находящихся за опухолью, подводимая СОД должна быть не ниже 75-90 Гр. Осуществление лучевой терапии через тканеэквивалентный аппликатор, находящийся непосредственно в ложе удаленной опухоли, позволяет снизить подведенную СОД и предохранить от излишнего облучения нормальные ткани.

Показания к применению предложенного способа лечения:

рак гортани T₁NoMo;

рак гортани T₂NoMo;

рак гортани Т₃NoMo;

рак гортаноглотки T_1-3N₀Mo;

рак гортани T_1-3N₂Mo;

рак гортаноглотки T_1-3N₁Mo.

Ниже приведены примеры применения способа лечения злокачественных опухолей.

Пример 1

Операция проводится по поводу рака гортани. Положение больного на операционном столе - на спине с валиком под плечами с откинутой головой. Хирургическое вмешательство осуществляют под эндотрахеальным наркозом с интубацией через трахеостому, которую накладывают под местной инфильтрационной анестезией. Доступ к опухоли осуществляют разрезом кожи по средней линии шеи от уровня тела подъязычной кости до IV кольца трахеи, рассечением конической связки и рассечением дисковидной пилой щитовидного хряща по средней линии. Вскрытую опухоль иссекают электроножом и проводят тщательный гемостаз операционной раны. Из материала «ИПЕЕН» (альгинатная формовочная масса) в соотношении при замешивании 20 мл воды: 10 г порошка готовят смесь, при этом воду с порошком тщательно перемешивают пластмассовым шпателем путем растирания вдоль чашки для замешивания в течение 30 с. Время затвердевания полученной смеси 2,5 мин при температуре 23°С. Из полученной массы изготавливают в ложе удаленной опухоли оттиск. Изготовленный индивидуальный аппликатор полностью соответствует всем анатомическим особенностям гортани пациента. В изготовленный аппликатор вводят интрастаты аппарата для проведения брахиотерапии «ГаммаМедПлюс». Концы интрастатов выводят через отдельный разрез кожи сквозь коническую связку и фиксируют к коже нитками. Индивидуальный аппликатор прошивают толстой длинной нитью, конец которой выводят в полости рта и фиксируют лейкопластырем в области угла рта. Аппликатор является одновременно обтуратором гортани для окончательной остановки кровотечения. Рану ушивают послойно наглухо и через трахеостомическое отверстие выводят пластмассовую трахеостомическую трубку соответствующего диаметра. Операцию на лимфопутях по показателям осуществляют одновременно с установкой аппликатора. Дистанционную послеоперационную лучевую терапию осуществляют через аппликатор в ложе удаленной опухоли, после чего удаляют аппликатор и осуществляют деканюлизацию.

Пятилетняя выживаемость больных раком гортани I-II стадии составляет до 94%, а при раке гортани III стадии - 75-78%.

Пример 2

Проведение комбинированного комплексного лечения по поводу рака гортаноглотки.

Положение пациента на операционном столе - с валиком под плечами и поворотом головы в противоположную сторону от очага поражения. После проведения под местной анестезией трахеостомы операцию осуществляют под эндотрахеальным наркозом через трахеостому. Доступ к опухоли осуществляют путем боковой фаринготомии на стороне поражения. После ревизии опухоли гортаноглотки при местно-распространенном процессе последнюю иссекают электроножом.

По вышеописанной методике изготавливают индивидуальный тканеэквивалентный аппликатор и вводят в него необходимое количество интрастатов аппарата для проведения брахиотерапии «ГаммаМедПлюс». Дальнейшие действия проводят аналогично примеру 1.

Расчет параметров облучения проводят по стандартным методикам брахиотерапии с помощью используемого аппарата. Так для аппарата «ГаммаМедПлюс» РОД=3 Гр, СОД=33 Гр, что эквивалентно дозе СОД=40 Гр классического дистанционного облучения.

Способ лечения злокачественных опухолей гортани и гортаноглотки, включающий наложение трахеостомы, осуществление доступа к опухоли и ее иссечение, гемостаз операционной раны и проведение послеоперационной лучевой терапии, отличающийся тем, что по ложу удаленной опухоли интраоперационно изготавливают индивидуальный тканеэквивалентный аппликатор, вводят в него интрастаты аппарата для проведения брахитерапии, фиксируют аппликатор непосредственно в ложе удаленной опухоли и послойно ушивают рану, а послеоперационную терапию проводят через указанный аппликатор.