Способ паллиативного хирургического лечения опухолей панкреатодуоденальной зоны

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении опухолей панкреатодуоденальной зоны, сопровождающихся механической желтухой. На первом этапе выполняют видеолапароскопическую холецистэктомию. Культю пузырного протока выделяют на всем протяжении и клипируют как можно дальше от холедоха. Устанавливают в просвет холедоха дренаж, снабженный петлей из капроновой лигатуры для фиксации к культе пузырного протока. Электрокоагулятором на переднелатеральной стенке холедоха формируют отверстие по диаметру дренажа. Заводят дренаж в просвет отверстия по направлению к воротам печени и фиксируют за петлю танталовой клипсой к культе пузырного протока. На втором этапе после купирования явлений механической желтухи выполняют лапаротомию. При этом рубцовый тяж дренажного канала выделяют и отсекают от передней брюшной стенки. Производят замену дренажа на ригидную дренажную трубку. Проксимальный конец трубки заводят во внутрипеченочные желчные протоки и фиксируют к дренажному каналу. Дистальный конец трубки заводят через гастростомическое отверстие в просвет двенадцатиперстной кишки. Формируют фистулохоледохогастростомическое соустье с находящейся в его просвете ригидной дренажной трубкой. Способ позволяет снизить послеоперационную летальность за счет технической простоты выполнения, наложения одного анастомоза, обеспечивает физиологичность желчеотведения и адекватность желчеоттока. 5 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к оперативной хирургии.

Основным методом паллиативного лечения больных раком панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ) является хирургический, в основном заключающийся в создании различных вариантов билиодигестивных анастомозов или наружном желчеотведении.

В большинстве хирургических центров, занимающихся оперативным лечением механической желтухи опухолевого генеза, для профилактики печеночной недостаточности раннего послеоперационного периода используется двухэтапный метод лечения.

В качестве первого этапа используются различные виды разгрузочных операций.

У больных с высоким операционным риском, у которых ожидаемая продолжительность жизни представляется достаточно низкой, один из способов декомпрессии становится окончательным и рассматривается как паллиативный метод лечения. У больных с распространенным процессом данное вмешательство позволяет выполнить обходной билиодигестивный анастомоз в более выгодных условиях - при нормальных или субнормальных цифрах билирубина, купировании явлений холангита, компенсации основных жизненно важных функций организма.

При выборе способа декомпрессии билиарного тракта у больных с механической желтухой опухолевого генеза отдается предпочтение лапароскопическим методам декомпрессии с использованием желчного пузыря. Метод прост в исполнении, позволяет оценить резектабельность опухолевого процесса.

Лапароскопический метод дренирования желчного пузыря, принятый за прототип, имеет ряд важных преимуществ: метод технически прост, возможна одновременная оценка характера и распространенности патологического процесса в ходе лапароскопического исследования, а также имеется незначительный риск развития осложнений. При лапароскопии удается получить наибольшую информацию о стадии опухолевого заболевания, выявления канцероматоза брюшины и метастазов в печень по сравнению с УЗИ и КТ (Паламарчук В.И. Значение малоинвазивных методов в диагностике и лечении желтух различного происхождения // Новые технологии в хирургической гепатологии: Матер, третьей конф. хирургов-гепатологов. - СПб., 1995. - С.266-267, Van Heerden J.A., Mclllrath D.C., Ilstrup D.M. et al. Total pancreatectomy for ductal adenocarcinoma of the pancreas: An update. // World J. Surg. - 1988. - Vol.12. - P.658-662). Недостатком классического лапароскопического способа декомпрессии с использованием желчного пузыря является невозможность использования данного способа при сочетании опухолевого поражения и желчекаменной болезни, опухолевой обтурации пузырного протока, малом дебите желчи при узком пузырном протоке, что проводит к медленной ликвидации желтухи.

Задача изобретения состоит в том, чтобы расширить арсенал средств для лечения больных с раком панкреатодуоденальной зоны за счет использования нового способа декомпрессии, обеспечивающего адекватный желчеотток из билиарного дерева.

Решение задачи заключается в том, что на первом этапе выполняется лапароскопическое дренирование холедоха, позволяющее сформировать рубцовый тяж дренажного канала, а на втором этапе этот тяж используют для формирования внутреннего обходного биллиодигестивного соустья.

Признаками, позволяющими признать заявленное техническое решение соответствующим критериям «новизна» и «изобретательский уровень», являются следующие:

- декомпрессия достигается путем лапароскопического дренирования холедоха, для чего сначала выполняют лапароскопическую холецистэктомию, культю пузырного протока выделяют на всем протяжении и клипируют как можно дальше от холедоха для последующей фиксации дренажа;

- в печеночнодвенадцатиперстной связке выделяют холедох или гепатикохоледох;

- готовят дренаж, на котором, отступя 5 см от конца устанавливаемого в просвет холедоха, делают петлю капроновой лигатурой для фиксации к культе пузырного протока;

- электрокоагулятором на переднелатеральной стенке холедоха или гепатикохоледоха формируют отверстие по диаметру дренажа, который заводят в просвет холедоха по направлению к воротам печени и фиксируют ранее изготовленной петлей к культе пузырного протока при помощи танталовой клипсы, что позволяет избежать опасности миграции дренажа;

- выделяют рубцовый тяж дренажного канала, который отсекают от передней брюшной стенки и производят замену дренажа на ригидную дренажную трубку, проксимальный конец которой заводят во внутрипеченочные желчные протоки, фиксируют ее к дренажному каналу узловым швом, а дистальный конец через гастростомическое отверстие проводят в просвет двенадцатиперстной кишки. Наличие ригидной дренажной трубки в создаваемом биллиодигестивном соустье препятствует прорастанию и/или сдавлению его растущей опухолью, т.е. рецидиву желтухи.

Способ характеризуется представленными чертежами:

Фиг.1 - изображение холедоха с культей пузырного протока после лапароскопической холецистэктомии;

Фиг.2 - дренажная трубка с петлей;

Фиг.3 - фиксация дренажной трубки к культе пузырного протока при помощи петли и танталовой клипсы

Фиг.4 - заведенный во внутрипеченочные желчные протоки дренаж для формирования билиодигестивного соустья;

Фиг.5 - сформированное фистулохоледохогастростомическое соустье с находящемся в его просвете дренажем.

Использование предлагаемого способа в лечении больных панкреатодуоденальной раком позволяет:

1. Устранить явления механической желтухи даже при наличии отключенного в результате опухолевой или желчекаменной обтурации желчного пузыря.

2. Использовать проксимальные отделы билиарного дерева для формирования билиодигестивного анастомоза, что позволяет при быстром прогрессивном росте опухоли избежать обтурации создающегося соустья и рецидива желтухи, которые обычно возникают при использовании стандартных способов. Это особенно важно при раке дистального отдела холедоха.

3. Обеспечить длительное функционирование соустья за счет нахождения ригидной дренажной трубки в просвете фистулохоледохогастростомического соустья.

4. Включить дуоденальный канал в процесс пищеварения, что способствует нормализации гомеостаза.

5. Снизить послеоперационную летальность за счет технической простоты выполнения, наложения одного анастомоза и обеспечения физиологичности желчеотведения.

Способ осуществляют следующим образом.

Во время выполнения лапароскопии после ревизии брюшной полости определяют проходимость пузырного протока путем тонкоигольной пункции. Если опухоль прорастает пузырный проток, что определяется получением прозрачного содержимого, или желчный пузырь содержит конкременты, выполняют лапароскопическую холецистэктомию. Культю пузырного протока выделяют и клипируют как можно выше (1), поскольку в последующем она будет использоваться для фиксации дренажа (фиг.1). В печеночнодвенадцатиперстной связке выделяют холедох или гепатикохоледох. Готовят дренаж (2) с петлей из капроновой лигатуры (3), расположенной на расстоянии 5 см от конца дренажа, устанавливаемого в просвет холедоха, и предназначенной для фиксации дренажа (фиг.2). Электрокоагулятором на переднелатеральной стенке холедоха или гепатикохоледоха формируют отверстие (4) по диаметру дренажа, затем заводят дренаж в его просвет по направлению к воротам печени и фиксируют ранее изготовленной петлей (3) к культе пузырного протока (1) танталовой клипсой (5) (фиг.3). Дренаж холедоха выводят на переднюю брюшную стенку, фиксируют к коже. Пневмоперитонеум распускают. Сформированный наружный желчный свищ позволяет купировать явления механической желтухи и подготовить больного к выполнению второго этапа паллиативного лечения. В течение этого времени в брюшной полости вокруг дренажа формируется рубцовый тяж на каркасе, который используют при повторном вмешательстве. На втором этапе после купирования явлений механической желтухи (14-21 день) выполняют лапаротомию, оценивают резектабельность опухолевого процесса. Если опухоль признается неоперабельной, выделяют рубцовый тяж дренажного канала (6), который отсекают от передней брюшной стенки. Производят замену дренажа на ригидную дренажную трубку (7), проксимальный конец которой заводят во внутрипеченочные желчные протоки, фиксируют к дренажному каналу узловым швом (8) (фиг.4), а дистальный конец ригидной дренажной трубки (7) - через гастростомическое отверстие проводят в просвет двенадцатиперстной кишки (9). Фистулохоледохогастростомическое соустье с находящимся в его просвете дренажем формируют наложением кисетного (10) и отдельных узловых швов (11) (фиг.4 и 5).

Пример

Больная Л. 56 лет поступила в хирургическое отделение №1 с жалобами на боли в правом подреберье, потерю массы тела, желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек. В ходе проведенного обследования (дуоденоскопия, УЗИ, СКТ) диагностирован рак дистального отдела холедоха, механическая желтуха. Учитывая высокие цифры билирубинемии, выполнено видеолапароскопическое дренирование холедоха по вышеуказанной методике. Больная выписана на 5 сутки с наружным желчным свищем для последующего планового оперативного лечения. Через 2 недели поступила с нормальными цифрами билирубина. 30.08.06 выполнена фистулохоледохогастростомия на ригидном дренаже по вышеописанной методике. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога по месту жительства.

Способ паллиативного хирургического лечения опухолей панкреатодуоденальной зоны, сопровождающихся механической желтухой, отличающийся тем, что на первом этапе выполняют видеолапароскопическую холецистэктомию, при этом культю пузырного протока выделяют на всем протяжении и клипируют как можно дальше от холедоха, используют для установки в просвет холедоха дренаж, снабженный петлей из капроновой лигатуры для фиксации к культе пузырного протока, электрокоагулятором на переднелатеральной стенке холедоха формируют отверстие по диаметру дренажа, заводят дренаж в просвет отверстия по направлению к воротам печени и фиксируют петлю дренажа к культе пузырного протока танталовой клипсой, на втором этапе, после купирования явлений механической желтухи, выполняют лапаротомию, выделяют рубцовый тяж дренажного канала и отсекают от передней брюшной стенки, после чего производят замену дренажа на ригидную дренажную трубку, проксимальный конец которой заводят во внутрипеченочные желчные протоки и фиксируют к дренажному каналу, а дистальный - заводят через гастростомическое отверстие в просвет двенадцатиперстной кишки и формируют фистулохоледохогастростомическое соустье с находящейся в его просвете ригидной дренажной трубкой.