Способ профилактики образования спаек и их рецидива

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для лечения и профилактики рецидива спаек. Производят лапаротомию или лапароскопию. Производят разобщение поврежденных серозных оболочек. Осуществляют мезотелизацию введением в раневую область 5% геля пектина. Способ позволяет предотвратить склеивание поверхностей на срок их мезотелизации. 3 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к общей хирургии, гинекологии ,и может быть использовано при выполнении абдоминальных операций.

Известно, что одной из нерешенных проблем общей хирургии является борьба с послеоперационным спаечным процессом брюшной полости и связанными с ним осложнениями. Основным источником образования спаек в брюшной полости являются абдоминальные гнойно-воспалительные заболевания брюшной полости. Ежегодно в хирургических отделениях по поводу спаечной болезни лечится около 1% прооперированных больных. По данным большинства литературных источников спаечная болезнь с развитием спаечной непроходимости чаще всего наблюдается после операций по поводу острого аппендицита - 63,%, после операций на матке и придатках - 22,8%. В 13,9% оперируются пациенты после ранее имевших место операций по поводу спаечной непроходимости. За последние 20 лет частота спаечной непроходимости увеличилась в 1,9 раза [Женчевский Р.А. Спаечная болезнь. - Москва: Медицина, 1989. - 191 с.]. По данным Международного противоспаечного общества рецидивы спаечной болезни после операций составляют от 32% до 71%, страдает преимущественно молодой возраст, вызывая инвалидизацию.

Для предотвращения спайкообразования в брюшной полости предпринимаются методы, которые можно разделить на три группы: а) хирургические; б) физиотерапевтические; в) барьерные противоспаечные средства.

К хирургическим способам относятся уменьшение инвазивности вмешательства, уменьшение травмы тканей во время операции, исключение оставления инородного материала в брюшной полости.

Физиотерапевтические методы профилактики спайкообразования включают тепловые процедуры, электро- и фонофорез различных препаратов (гиалуроновая кислота, лидаза, новокаин, папаверин, иодид калия, трилон Б, гидрокортизон, гепарин). Однако следует признать эти процедуры малоэффективными из-за сложности доставки действующего вещества в брюшную полость.

Основной принцип барьерных методов - разграничение поврежденных участков брюшины, прямая доставка препарата и его сохранение на весь период заживления поврежденной брюшины.

Залогом высокой эффективности того или иного средства профилактики или лечения справедливо считается этиопатогенетическая направленность его действия. Наиболее перспективными в области предупреждения послеоперационных спаек брюшной полости считается применение разобщающих раневые поверхности рассасывающихся индифферентных средств. Данная группа способов заключается в разделении раневых поверхностей брюшины на срок, необходимый для мезотелизации дефектов. Результаты проведенных исследований позволяют утверждать, что наиболее выраженным профилактическим противоспаечным эффектом обладает здоровая брюшина. В связи с этим считается, что все усилия в этом направлении должны быть направлены на предотвращение консолидации раневых брюшинных поверхностей и стимуляцию их мезотелизации.

В последнее время для профилактики послеоперационного спайкообразования во всем мире шире стали использовать средства, основой действия которых является разобщение раневых поверхностей, возникающих после хирургических вмешательств по поводу воспалительных заболеваний органов брюшной полости [Мясников А.Д., Липатов В.А. Экспериментальное обоснование применения геля метилцеллюлозы для профилактики рецидива спаечной болезни. // Труды 67-й научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН. Часть I. - Курск: КГМУ, 2002. - С.94-95; Липатов В.А. К вопросу профилактики послеоперационного спаечного процесса брюшной полости. / Материалы Третьей международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» 29-31 марта 2002 г., г.Москва, - С.256-257].

Предпринимаемые разными исследователями попытки воздействовать на гуморальное звено адгезиогенеза (введение в брюшную полость гепарина, гиалуронидазы (лидазы), фибринолитических ферментов, а также активаторов системы плазмина и ингибиторов антиплазминов и др.) нельзя применить в клинике с гарантией эффективности. В первую очередь это обусловлено тем, что достаточно сложно рассчитать величину необходимого корригирующего воздействия на то или иное гуморальное звено. Ограничение применения декстранов связано с быстрой их элиминацией из брюшной полости, что требует повторного введения, пленки являются механическими раздражителями, способными вызывать асептическую реакцию, как со стороны поврежденной, так и неповрежденной брюшины. При отсутствии у пациента перитонита дренирование брюшной полости не показано [Липатов В.А. О патогенетической направленности противоспаечных профилактических мероприятий]. Внутрибрюшное введение глюкокортикостероидов с профилактическими целями является недостаточно эффективным, так как исследования доказывают, что препараты этой группы в послеоперационном периоде помимо того, что тормозят активность фибробластов, обладают рядом существенных побочных воздействий (угнетают все звенья иммунитета, тормозят регенерацию поврежденной брюшины и т.д.).

Известен способ профилактики образования спаек брюшной полости при помощи целлюлозы - материала, полученного из вискозы, обработанного четырехокисью азота, выпускаемого в виде коммерческого препарата Interceed [Ethicon Inc., Somerville, NJ, USA; Enrico S. Et al., 1996]. Препарат представляет собой мембрану, которая полностью рассасывается в течение 28 дней. Клиническое применение препарата показало уменьшение количества и серьезности послеоперационных спаек. Недостатком указанного способа является уменьшение его эффективности в присутствии крови или избытка перитонеальной жидкости [DiZerega GS., 1994; Wiseman D., 1999].

За ближайший аналог принят способ [Липатов В.А., Григорян В.В. Оценка выраженности спаечного процесса методом семантического дифференциала // Мат. 2-й Российской науч. - практ. конф. «Актуальные вопросы экологии, экспериментальной и клинической медицины». - Орел. - 2002 г. - С.85-86] заключающийся во введении в брюшную полость водорастворимой метилцеллюлозы (российское противоспаечное барьерное средство «Линтекс-Мезогель»), Гель на ее основе псевдопластичен, не обладает токсичностью, обладает хорошими поверхностно-активными свойствами, смачивающей способностью, биологической устойчивостью, физиологически инертен. Гель действует как искусственный временный «барьер» между поврежденными серозными поверхностями, обеспечивая эффективное разделение поверхностей на время их заживления, а затем рассасывается [Вербицкий Д.А., Красильников Д.Е., Жуковский В.А., Липатов В.А., Слепцов И.В. Возможности снижения спаечного процесса в условиях абдоминальной хирургической инфекции. - Интернет-ресурсы. - http://www.mmed.ru/prod/prod_antiadhesion21.shtml]. Уменьшение слипания поверхностей органов и тканей способствует сохранению их подвижности и препятствует образованию спаек.

Недостаток данного способа заключаются в том, что метилцеллюлоза и натрий метилкарбоксиметилцеллюлоза не обладают антисептическими свойствами, а лишь «не способствуют росту и размножению микроорганизмов» [Липатов В.А., Печений О.Д., Кобзарева Е.В. Микробиологическое исследование эфиров целлюлозы, применяемых для профилактики послеоперационного спаечного процесса брюшной полости. // Актуальные вопросы военной и профилактической медицины. / Сб. трудов IV научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. Оренбург, 28-29 ноября 2003 г. - С.217-219] и их применение при наличии воспалительного или гнойного процесса в брюшной полости (перитонит) ограничено.

Задачи: предупреждение развития спаек и их рецидивов после различных операций, сокращение сроков лечения, снижение стоимости лечения.

Для профилактики образования послеоперационных спаек предлагается способ, заключающийся во внутрибрюшном введении 5% геля пектина, являющегося биополимером полигалактуроновой кислоты и известного своими свойствами бактерицидного энтеросорбента [Потиевский Э.Г., Шавахабов Ш.Ш., Бондаренко В.М., Абушаева З.Д. Экспериментальное и клиническое изучение влияния пектина на возбудителей острых кишечных инфекции // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 1994. - Приложение. - С.106-109]. Гель пектина обладает уникальными поверхностно-активными свойствами. Техническим результатом способа является то, что при введении пектина на раневую поверхность на завершающем этапе операции развивается эффект гидрофлотации раневых поверхностей, тем самым предотвращается их консолидация, склеивание фибрином, выпавшим из перитонеального выпота, а затем мезотелизации поверхности. Пектин биодеградирует и выводится из организма. За счет предотвращения образования спаек и последующего вывода составляющих геля пектин обеспечивает повышение эффекта лечения, сокращение срока лечения, а следовательно, стоимости медицинской и социальной реабилитации больного. При этом отсутствуют побочные действия, свойственные аналогам. Кроме того, пектин имеет и противомикробное действие, что позволяет решить поставленные задачи.

Технической новизной изобретения является то, что для профилактики образования спаек в раневой области используют 5% гель пектина, который вводят на поврежденные участки лапароскопически или непосредственно.

Способ исполняют следующим образом. По окончании лапаротомии в раневую область вводят 5% гель пектина и обрабатывают им поврежденные участки париетальной и висцеральной брюшины. Кишечные петли погружают в брюшную полость и лапаротомную рану ушивают. Пектин в брюшной полости биодеградирует в период 7-10 дней, за это время процессы мезотелизации успевают закончиться.

Экспериментальные данные. Способ апробирован на модели спаечного процесса брюшной полости, предложенного В.А.Липатовым и А.И.Бежиным [2000]. В асептических условиях двум сериям крыс линии Вистар (по 20 животных в каждой) воспроизводился спаечный процесс путем травмирования брюшины. Первая группа была контрольной, вторая опытной. Двум сериям крыс массой 160-180 г в асептических условиях под тиопенталовым наркозом производили срединную лапаротомию, после чего в лапаротомную рану выводили органокомплекс, состоящий из петель тонкой и толстой кишки. Производили иссечение двух участков париетальной брюшины по 2 см с обеих сторон. Органы брюшной полости и париетальную брюшину обрабатывали 0,3% раствором перманганата калия, органокомплекс подвергали высушиванию в течение 30 мин. Таким образом, брюшину подвергали механическому повреждению и высушиванию, затем в контрольной группе лапаротомную рану ушивали, а в основной - перед ушиванием париетальную и висцеральную брюшину обрабатывали 5% гелем пектина, 3 животных в контрольной группе погибли на 6-7 сутки вследствие развития массивного спаечного процесса, кишечной непроходимости и формирования наружных кишечных свищей. Животных выводили из эксперимента на 10-е сутки путем передозировки тиопентала натрия. Перед выведением из эксперимента оценивали общее состояние, производили общий анализ крови (OAK). Крыс подвергали аутопсии, оценку выраженности спаечного процесса производили визуально и с помощью методики семантического дифференциала [Липатов В.А. К вопросу профилактики послеоперационного спаечного процесса брюшной полости. / Материалы Третьей международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» 29-31 марта 2002 г., г.Москва, - С.256-257]. Париетальная брюшина и органы брюшной полости подверглись гистологическому исследованию по общепринятой методике с фиксацией в формалине, заливке в парафин, окраской гематоксилинэозином и по Ван-Гизону. Результаты исследования обработаны статистически. Статистически достоверного отличия общего состояния и OAK между контрольной и основной группами нет. В контрольной группе спайки имели место у всех животных с массивным подпаиванием тонкой и толстой кишок к десерозированным участкам, срединному рубцу, с формированием наружных свищей у 5 крыс. Выраженность спаечного процесса методом семантического дифференциала составила 3,4±15 баллов, в основной группе - лишь у 3 крыс имело место рыхлое подпаивание пряди сальника к срединному рубцу, а выраженность спаечного процесса составила 0,003-0,001 балла. При гистологическом исследовании у животных первой группы париетальная и висцеральная брюшина фиброзно изменена. В области спаек коллагеновая сеть с фибробластами и фиброцитами. В основной группе изучали морфологию брюшины из области дефекта. По своей гистоструктуре брюшина не отличалась от неповрежденной, имелись локальные поля фиброза. В брюшной полости на 5-е сутки имелось небольшое количество геля, а на 7-е сутки гель в брюшной полости не определялся. Таким образом, применение геля пектина достоверно эффективно снижает вероятность послеоперационного спаечного процесса брюшной полости, предупреждает риск развития спаек, что открывает перспективы его использования в клинике с целью профилактики послеоперационного спайкообразования и осложнений.

Представленные микрофотографии эксперимента демонстрируют патоморфологический статус брюшины после обработки 5% гелем пектина. На представленных микрофотографиях видно, что мезотелиальная выстилка брюшины сохранена, мезотелиоциты имеют незначительные признаки дегенерации, выражающиеся в умеренной вакуолизации цитоплазмы отдельных клеток, комактизации и кариопикнозе их ядер. Базальная мембрана мезотелия незначительно утолщена, подлежащая соединительная ткань характеризуется слабой дезорганизацией ее волокнистого компонента и умеренной отечностью аморфного. Прилежащая гладкомышечная ткань практически интактна (Фиг.1, 2, 3). Фиг.1. Мезотелий серозной оболочки. Окраска гематоксилин-эозин. Ув. Об.90х Ок.6,3х. Фиг.2. Мезотелий серозной оболочки. Окраска гематоксилин-эозин. Ув. Об.40х Ок.6,3х. Фиг.3. Мезотелий серозной оболочки. Окраска гематоксилин-эозин. Ув. Об.40х Ок.6,3х.

Клинический пример 1. Больной К., 34 года, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении с 26.06.06 г. по 01.07.06 г., ист. болезни №1347. Диагноз: рецидивирующая тонкокишечная спаечная непроходимость. 26.06.06 г. Выполнена операция - лапаротомия, рассечение спаек, устранение спаечной тонкокишечной непроходимости. Участки петель тонкой кишки, подвергшиеся адгезиолизису, обработаны 300 мл 5% гелем пектина. Петли тонкой кишки уложены в брюшную полость и малом тазу оставлен дренаж, выведенный через прокол правой боковой стенки живота. Дренаж закрыт. Послеоперационный период протекал гладко, перистальтика кишечника восстановилась на 2-е сутки. Стул отмечен на 3-й сутки. На 3-й сутки после операции дренаж открыт, по нему выделилось 300 мл гелеобразной жидкости с примесью лизированной крови. Дренаж удален. Больной выписан на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 1 месяц. Жалоб не предъявляет.

Клинический пример 2. Больная А., 32 года, 14.09.06 г. Госпитализирована в хирургическое отделение с жалобами на схваткообразные боли по всему животу, многократную рвоту желудочным содержимым, отсутствие отхождения газов в течение суток. Из анамнеза: в 2005 году оперирована в экстренном порядке по поводу внематочной беременности из лапаротомного доступа. В течение последующего года отмечались приступы схваткообразных болей внизу живота, тошноту. На момент поступления - живот поддут, мягкий, умеренно болезненный во всех отделах, отмечается шум плеска при пальпации, на рентгенограмме определяются множественные аркады и уровни жидкости, раздутые петли тонкой кишки. Поставлен диагноз острой спаечной непроходимости. Больная после предоперационной подготовки оперирована. Произведена диагностическая лапароскопия, подтвержден диагноз спаечной непроходимости вследствие подпаивания петли тонкой кишки к матке (месту резецированной правой маточной трубы) и странгуляции тонкой кишки вокруг спайки. Спайка рассечена лапароскопически, странгуляция устранена, петли тонкой кишки расправлены. К месту рассечения спайки введено 40 мл 5% геля пектина. Контрольный дренаж не оставлялся. Послеоперационный период - без особенностей, больная активна с первых суток, при контрольном УЗИ малого таза фиксированных петель тонкого кишечника к передней брюшной стенке и органам малого таза не выявлено, петли мобильны. Больная в удовлетворительном состоянии выписана на 5-е сутки на амбулаторное лечение.

Данным способом было прооперировано 7 пациентов с диагнозами - острый флегмонозный аппендицит, тубоовариальный абсцесс, спаечная тонкокишечная непроходимость. В послеоперационном периоде осложнений не было. Больные выписаны с выздоровлением.

Медико-социальный эффект: использование предложенного способа позволяет создать наиболее выгодные условия для мезотелизации поврежденной брюшины, что практически полностью исключает образование спаек, а также такое грозное осложнение, как спаечная кишечная непроходимость.

Способ лечения спаек и профилактики рецидива спаек, включающий лапаротомию или лапароскопию, введение геля, отличающийся тем, что производят разобщение поврежденных серозных оболочек и осуществляют мезотелизацию введением в раневую область 5% геля пектина.