Способ формирования шейки мочевого пузыря при радикальной позадилонной простатэктомии

Изобретение относится к медицине, урологии. На шейку мочевого пузыря на расстоянии 8-9 мм друг от друга накладывают швы. При этом производят вкол иглы со стороны мышечной оболочки на 3-4 мм ниже края раны и выкол на 3 мм ниже края слизистой. Затем повторно вкалывают на 1 мм ниже края слизистой и проводят иглу в подслизистом слое с выколом на наружной стенке на 2 мм ниже края мышечной оболочки. Процедуру повторяют 4-5 раз. Узлы завязывают. Шейку мочевого пузыря с вывернутой слизистой тубуляризируют путем наложения по ее передней стенке серозно-мышечных швов числом 4-5. Швы накладывают по условно намеченным линиям, соответствующим треугольнику, обращенному верхушкой к шейке мочевого пузыря. Каждый последующий шов увеличивает захватываемую площадь. Накладывают анастомоз с уретрой. Способ позволяет предотвратить формирование стриктур и повысить состоятельность пузырно-уретрального анастомоза за счет обеспечения соответствия просвета шейки мочевого пузыря и уретры.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к оперативной урологии, может найти применение при формировании шейки мочевого пузыря в ходе радикальной позадилонной простатэктомии.

По данным большинства авторов, рак предстательной железы является самым распространенным онкологическим заболеванием среди мужчин, по темпам прироста он вышел на первое место среди злокачественных опухолей. В связи с улучшением диагностики рака простаты в настоящее время отмечается снижение частоты местно-распространенных и диссеминированных опухолей и повышение доли клинически локализованного рака предстательной железы, в виду чего значительно увеличилось число радикальных простатэктомии. В последние 15 лет радикальная простатэктомия стала методом выбора при лечении локализованных форм рака предстательной железы. Технические достижения в значительной степени улучшили результаты оперативного лечения данной патологии, тем не менее после радикальной простатэктомии одним их наиболее частых осложнений является стриктура пузырно-уретрального анастомоза.

Одним из наиболее важных этапов радикальной простатэктомии, определяющим в последующем возможность самостоятельного мочеиспускания, является реконструкция шейки мочевого пузыря и наложение анастомоза с проксимальным отделом уретры. С целью лучшего сопоставления анастомозируемых поверхностей и их адаптации выполняется везикализация шейки мочевого пузыря и ее тубуляризация.

Литературные данные свидетельствуют о том, что при применении различных методик обработки шейки мочевого пузыря возможны осложнения, связанные с техническими погрешностями, нарушением кровоснабжения в зоне анастомоза, неточным сопоставлением слизистых оболочек и тем, что в зоне цистоуретроанастомоза (между анастомозируемыми поверхностями) остаются лигатуры, период рассасывания которых составляет 90-120 дней. Наиболее частыми осложнениями, возникающими при дефектах обработки шейки мочевого пузыря, являются: недержание мочи, стриктура пузырно-уретрального анастомоза, несостоятельность анастомоза, кровотечения из зоны анастомоза и образование гематом в этой области.

Прототипом предлагаемого способа является стандартная методика обработки шейки мочевого пузыря по Уолшу [Walsh], наиболее применяемая в настоящее время (Walsh P.C., Lepor H., Eggleston J.C. Radical prostatectomy wish preservation of sexual function: anatomical and pathological considerations. / Prostatae. - 1983 - P.473).

На задний край раскрытой шейки мочевого пузыря накладывают отдельные узловые швы хромированной кетгутовой нитью 2-0 так, чтобы образующееся отверстие пропускало лишь конец указательного пальца. На шейку мочевого пузыря накладывают 4-6 узловых швов хромированной кетгутовой нитью 4-0 через все слои, при завязывании которых слизистая выворачивается. Отверстие продолжают суживать вокруг баллонного катетера 20Р. На 5 и 7 ч условного циферблата на замыкательный аппарат уретры накладывают тракционные швы, остерегаясь прошивания сосудисто-нервных пучков. Через боковые отверстия катетера продевают шелковую нить, с помощью которой можно подтягивать катетер относительно сфинктера, и выворачивают слизистую оболочку уретры. На 6 ч условного циферблата мочеиспускательного канала накладывают шов рассасывающейся синтетической нитью 4-0, иглу вкалывают со стороны мышечной оболочки по направлению просвета. Аналогичные швы накладывают на 3 и 9 ч. На 12 ч последовательно прошивают тыльное венозное сплетение, мышечный сфинктер и слизистую оболочку. Этими же нитями прошивают сформированное в пузырной шейке отверстие в соответствующих точках условного циферблата. Баллон опорожняют и катетер продвигают в мочевой пузырь. Для предупреждения случайного выпадения катетера в послеоперационном периоде большую изогнутую иглу Кита заряжают толстой шелковой нитью и продевают через боковые отверстия баллонного катетера, после чего ее проводят через стенку мочевого пузыря и переднюю брюшную стенку, концы нитей завязывают над валиком. Последовательно завязывают передний, правый, задний и левый уретровезикальные швы. Баллон катетера наполняют до объема 15 мл или удерживают его в полости мочевого пузыря с помощью шелковой нити.

Этот способ имеет ряд существенных недостатков, значительно ухудшающих результаты операции - сохранение в зоне цистоуретрального анастомоза лигатур и, как следствие, формирование стриктуры анастомоза, несостоятельности соустья. Топографическое несоответствие просвета шейки мочевого пузыря и уретры, а также значительные нарушения кровообращения стенки мочевого пузыря при использовании существующих на сегодняшний день методов тубуляризации шейки мочевого в ряде ситуаций также приводят к несостоятельности анастомоза и, как следствие, глубокой инвалидизации пациента.

Задача изобретения - способ формирования шейки мочевого пузыря при радикальной простатэктомии, который позволяет снизить количество стриктур и повысить состоятельность пузырно-уретрального анастомоза.

Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что на шейку мочевого пузыря на расстоянии 8-9 мм друг от друга накладывают швы, причем производят вкол иглы со стороны мышечной оболочки на 4 мм ниже края раны и выкалывают на 3 мм ниже края слизистой, а затем повторно вкалывают иглу на 1 мм ниже края слизистой и проводят в подслизистом слое с выколом на наружной стенке на 2 мм ниже края мышечной оболочки, процедуру повторяют 4-5 раз, узлы завязывают. Затем производят тубуляризацию шейки мочевого пузыря путем наложения по ее передней стенке на расстоянии 4-5 мм серозно-мышечных узловых швов по условно намеченным линиям, соответствующим треугольнику, обращенному верхушкой к шейке мочевого пузыря, таким образом, чтобы увеличивать захватываемую площадь каждым последующим швом, манипуляцию повторяют 5-6 раз, после этого накладывают анастомоз с уретрой.

При завязывании швов, наложенных на шейку мочевого пузыря, выворот слизистой происходит за счет разной высоты наружного и внутреннего стежков, при тубуляризации шейки мочевого пузыря за счет увеличения площади захвата происходит стягивание стенок с формированием трубки диаметром, соответствующим просвету дистального отдела уретры.

При применении данного способа везикализации и тубуляризации шейки мочевого пузыря достигается наилучшее сопоставление шейки мочевого пузыря и уретры, при этом в зоне формирующегося в последующем пузырно-уретрального анастомоза отсутствуют лигатуры, а стежок длиной 1 мм оказывается ниже анастомизируемых поверхностей.

Клинический пример

Больной К. 69 лет, диагноз: рак простаты T2aN0M0G6. Оперирован в клинике, выполнена радикальная простатэктомия. В ходе операции после мобилизации стенок мочевого пузыря, простаты, лигирования дорсального венозного комплекса выполнена радикальная простатэктомия в классической модификации. Применена микрохирургическая техника везикализации слизистой мочевого пузыря с использованием увеличения X10, шовный материал - викрил 5-0. Вкол иглы производился со стороны мышечной оболочки на 4 мм ниже края раны, выкол на 3 мм ниже края слизистой, затем повторно вкол изнутри кнаружи на 1 мм ниже края слизистой, с проведением лигатуры в подслизистом слое с выколом на наружной стенке на 2 мм ниже края мышечной оболочки. Наложено 5 подобных швов. При завязывании узлов происходил выворот слизистой за счет подтягивания внутреннего стежка нити. После завершения этапа везикализации выполнена тубуляризация шейки мочевого пузыря путем наложения вворачивающих отдельных серозно-мышечных узловых швов по заранее намеченным линиям, соответствующим треугольнику, обращенному верхушкой к шейке мочевого пузыря, расположенным на расстоянии 5 мм друг от друга, общим числом 5. Последним этапом наложен цистоуретроанастомоз отдельными швами.

Данный способ обработки шейки мочевого пузыря при радикальной позадилонной простатэктомии применен у 14 пациентов. При наблюдении в течение 2-х лет осложнений в данной группе больных не наблюдалось, показатели уродинамики нижних мочевых путей соответствовали нормативным показателям. Для сравнения следует отметить, что из 32 пациентов, которым выполнена радикальная простатэктомия в классической модификации, у 4 возник стеноз цистоуретрального анастомоза в течение первых 6 мес после операции, что потребовало дополнительного хирургического вмешательства.

Предложенный способ подготовки шейки мочевого пузыря позволил улучшить результаты оперативного лечения пациентов, больных раком простаты, и избежать осложнений, связанных со стриктурой пузырно-уретрального анастомоза.

Способ формирования шейки мочевого пузыря при радикальной простатэктомии, включающий наложение швов на шейку мочевого пузыря и выворот слизистой, отличающийся тем, что швы накладывают на расстоянии 8-9 мм друг от друга, производя вкол иглы со стороны мышечной оболочки на 3-4 мм ниже края раны и выкол на 3 мм ниже края слизистой, а затем повторно вкалывают на 1 мм ниже края слизистой и проводят иглу в подслизистом слое с выколом на наружной стенке на 2 мм ниже края мышечной оболочки, процедуру повторяют 4-5 раз, узлы завязывают, шейку мочевого пузыря с вывернутой за счет подтягивания внутреннего стежка нити слизистой тубуляризируют путем наложения по ее передней стенке серозно-мышечных швов общим числом 5-6, по условно намеченным линиям, соответствующим треугольнику, обращенному верхушкой к шейке мочевого пузыря, причем каждый последующий шов увеличивает захватываемую площадь, затем накладывают анастомоз с уретрой.