Способ лечения глубоких дефектов мыщелков большеберцовой кости различной этиологии

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии и травматологии. Производят резекцию и удаление суставной поверхности большеберцовой кости по глубине не более 10 мм. Мобилизацию боковых связок, оставляя места их прикрепления интактными. В оставшийся дефект мыщелка помещают костный аутотрансплантат, сформированный из резицированных фрагментов кости, фиксируя его металлическим винтом. Затем компоненты эндопротеза имплантируют с использованием костного цемента. Способ обеспечивает восстановление функции коленного сустава и опороспособности конечности, создание полноценно костной опоры для компонента эндопротеза и достаточного резерва костной ткани в случае развития осложнений, стабильность коленного сустава, сохранение проприоцептивной чувствительности, восстановление биомеханики походки. 10 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии и травматологии.

Существует способ артропластики коленного сустава, при котором удаляют только измененную часть суставного конца кости с сохранением кортикальной пластинки, а для замещения дефектов используют костно-хрящевой аллотрансплантат с деминерализованным основанием и недеминерализованной хондральной и субхондральной частью /1/.

Однако данный способ, с одной стороны, предусматривает пластику всей суставной поверхности, не позволяя произвести коррекцию деформации конечности во фронтальной плоскости; с другой стороны, требует продолжительной иммобилизации конечности на весь период перестройки аллотрансплантата, после чего пациент вынужден проходить длительное реабилитационное лечение, направленное на восстановление амплитуды движений в коленном суставе.

Известен способ тотального эндопротезирования коленного сустава (он же прототип), когда производят полное замещение суставных концов бедренной и большеберцовой костей с фиксацией компонентов эндопротеза на костном цементе, что позволяет ликвидировать болевой синдром, произвести коррекцию деформации, быстро восстановить опороспособность конечности и функцию коленного сустава /2/.

Однако этот способ предусматривает тотальную замену суставных поверхностей на искусственные, в результате чего с целью создания хорошей опорной площадки для большеберцового компонента эндопротеза остеотомию мыщелков большеберцовой кости приходится выполнять на уровне глубины (дна) костного дефекта. При наличии глубоких дефектов резекция суставного конца большеберцовой кости становится очень обширной, что заставляет (вынуждает) хирурга имплантировать большие по размеру стандартные или индивидуально изготовленные компоненты эндопротеза с применением для фиксации большего количества костного цемента; а также приводит к чрезмерной мобилизации мягких тканей, в том числе и боковых связок с уменьшением площади их прикрепления к кости, что негативно сказывается на стабильности и биомеханике коленного сустава. Кроме этого, неэкономная, большая по объему и обширная резекция проксимального конца большеберцовой кости затрудняет артродез или реэндопротезирование коленного сустава в случаях развития гнойных осложнений.

Техническим результатом изобретения является:

- восстановление функции коленного сустава и опороспособности нижней конечности с устранением варусной или вальгусной деформации голени у больных с глубокими дефектами мыщелков большеберцовой кости различной этиологии;

- создание, с одной стороны, надежной полноценно костной опоры для большеберцового компонента эндопротеза, с другой - достаточного резерва костной ткани при возможных последующих хирургических вмешательствах на коленном суставе в случаях развития гнойных осложнений;

- обеспечение хорошей стабильности коленного сустава и сохранение проприоцептивной чувствительности, за счет чего наиболее физиологично восстанавливается биомеханика походки;

- снижение вероятности попадания в кровеносное русло токсичного мономера (N,N-диметил-1-пара-толуидина), который является компонентом костного цемента (полиметилметакрилата), тем самым минимизируя возможность развития гипотензии или коллапса системы кровообращения.

Результат изобретения достигается тем, что при эндопротезировании коленного сустава у больных с глубокими дефектами мыщелков большеберцовой кости различной этиологии в сочетании с вальгусной или варусной деформацией голени производят минимальную по глубине (не более 10 мм) резекцию и удаление суставной поверхности большеберцовой кости и минимальную мобилизацию боковых связок, оставляя места их прикрепления интактными, а в дефект мыщелка помещают костный аутотрансплантат, сформированный из резицированных фрагментов кости, фиксируя его металлическим винтом (костная аутопластика), и тем, что компоненты эндопротеза имплантируют с использованием небольшого количества костного цемента.

На иллюстрациях изображены:

Фиг.1 - место дефекта мыщелка большеберцовой кости, подготовленное для установки костного аутотрансплантата (вид сбоку).

Фиг.2 - место дефекта мыщелка большеберцовой кости, подготовленное для установки костного аутотрансплантата (вид сверху).

Фиг.3 - заполнение костного дефекта мыщелка большеберцовой кости аутотрансплантатом и его фиксирование винтом (вид сбоку).

Фиг.4 - заполнение костного дефекта мыщелка большеберцовой кости аутотрансплантатом и его фиксирование винтом (вид сверху).

Фиг.5 - установленный эндопротез после костной аутопластики дефекта мыщелка большеберцовой кости (вид сбоку).

Фиг.6 - установленный эндопротез после костной аутопластики дефекта мыщелка большеберцовой кости (вид сверху).

Фиг.7 - рентгенограмма правого коленного сустава больной К. до операции (боковая проекция).

Фиг.8 - рентгенограмма правого коленного сустава больной К. до операции (передне-задняя проекция).

Фиг.9 - рентгенограмма правого коленного сустава больной К. через 6 месяцев после операции (боковая проекция).

Фиг.10 - рентгенограмма правого коленного сустава больной К. через 6 месяцев после операции (переднезадняя проекция).

Способ осуществляется следующим образом.

Из переднесрединного доступа продольным разрезом длиной 15-20 см, продолжающимся от нижней трети бедра до уровня бугристости большеберцовой кости, рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку и поверхностную фасцию. Капсулу сустава рассекают кнутри или кнаружи от надколенника в зависимости от локализации костного дефекта в наружном или внутреннем мыщелке большеберцовой кости и соответственно от наличия вальгусной или варусной деформации коленного сустава. Вскрывают коленный сустав, надколенник вывихивают. Производят артролиз, голень сгибают до острого угла; при этом мобилизацию боковых связок осуществляют минимально, оставляя их интактными. Оценивают состояние суставных поверхностей надколенника, мыщелков бедренной и большеберцовой костей, которые резецируют по шаблонам, используя резекторные блоки соответствующих размеров, при помощи осциллирующей микропилы и остеотома таким образом, чтобы образовались костные ложа для компонентов эндопротеза, представленные хорошо кровоснабжаемой губчатой костью. Суставную поверхность мыщелков большеберцовой кости удаляют минимально (не более 10 мм по глубине), а стенки и дно костного дефекта очищают от мягких тканей и выравнивают осциллирующей микропилой или остеотомом. Тонким шилом или дрелью со сверлом диаметром 3 мм выполняют туннелизацию склерозированных стенок и дна дефекта до кровоточащей губчатой кости (Фиг.1; Фиг.2). На фигуре 1 изображено место дефекта мыщелка большеберцовой кости, подготовленное для установки костного аутотрансплантата (вид сбоку). На фигуре 2 изображено место дефекта мыщелка большеберцовой кости, подготовленное для установки костного аутотрансплантата (вид сверху).

Из резецированных при моделировании костного ложа фрагментов кости формируют аутотрансплантат и устанавливают его в зоне дефекта мыщелка большеберцовой кости. Аутотрансплантат фиксируют винтом из материала, идентичного материалу эндопротеза, при этом винт проводят по сформированному для него каналу в горизонтальной плоскости. Костное ложе для большеберцового компонента эндопротеза в месте установки аутотрансплантата выравнивают осциллирующей микропилой (Фиг.3; Фиг.4). На фигуре 3 изображено заполнение костного дефекта мыщелка большеберцовой кости аутотрансплантатом и его фиксирование винтом (вид сбоку). На фигуре 4 изображено заполнение костного дефекта мыщелка большеберцовой кости аутотрансплантатом и его фиксирование винтом (вид сверху).

Затем используя примерочные шаблоны соответствующих размеров, выполняют пробную сборку эндопротеза, после чего производят окончательную его установку с фиксацией на костном цементе (Фиг.5; Фиг.6). На фигуре 5 изображен установленный эндопротез после костной аутопластики дефекта мыщелка большеберцовой кости (вид сбоку). На фигуре 6 изображен установленный эндопротез после костной аутопластики дефекта мыщелка большеберцовой кости (вид сверху). После окончания полимеризации костного цемента осуществляют тщательный гемостаз. Полость сустава дренируют, рану послойно ушивают, накладывают асептическую повязку.

В послеоперационном периоде иммобилизацию не используют. Со следующего дня после операции больной начинает ходить с дополнительной опорой на костыли без нагрузки на оперированную конечность, выполняет пассивные и активные движения в суставе. Швы удаляют на 14-е сутки, после чего пациент получает реабилитационное лечение, направленное на постепенное восстановление силы мышц конечности и амплитуды движений в оперированном суставе. Через 3 недели после операции больному разрешают дозированную нагрузку на оперированную конечность с поэтапным ее увеличением до полной. Рекомендуют использовать трость в качестве дополнительной опоры до 6 месяцев после операции.

Клинический пример

Больная К., 58 лет (история болезни №463/2005), находилась на стационарном лечении в клинике института по поводу деформирующего артроза III стадии правого коленного сустава с глубоким костным дефектом внутреннего мыщелка правой большеберцовой кости и варусной деформации правой голени (Фиг.7; Фиг.8). На фиг.7 изображена рентгенограмма правого коленного сустава больной К. до операции (боковая проекция). На фигуре 8 изображена рентгенограмма правого коленного сустава больной К. до операции (передне-задняя проекция). Больна в течение 12-ти лет неоднократно проходила курсы консервативного лечения с нестойким и слабоположительным эффектом. В течение последних двух лет отмечалось усиление интенсивности болевого синдрома, появление ограничения амплитуды движений в коленном суставе и нарастание деформации конечности, была вынуждена использовать трость в качестве дополнительной опоры. Последний курс консервативного лечения не принес клинического улучшения. Произведено тотальное эндопротезирование правого коленного сустава эндопротезом «Biomet-AGC V2» с цементной фиксации компонентов и костной аутопластикой дефекта внутреннего мыщелка правой большеберцовой кости фрагментом, резецированным при моделировании костного ложа, кости размерами 3×2×1,5 см. Рана зажила первичным натяжением. Иммобилизация не применялась, через 3 недели разрешена дозированная нагрузка и через 6 недель - полная нагрузка на оперированную конечность. Прошла курс комплексного восстановительного лечения: ЛФК, ФТЛ. К 6 месяцам после операции больная ходит без дополнительной опоры, боли отсутствуют, ось конечности правильная, рентгенологически определяется перестройка аутотрансплантата (Фиг.9; Фиг.10), амплитуда движений в коленном суставе 180-50 градусов. На фигуре 9 изображена рентгенограмма правого коленного сустава больной К. через 6 месяцев после операции (боковая проекция). На фигуре 10 изображена рентгенограмма правого коленного сустава больной К. через 6 месяцев после операции (передне-задняя проекция).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авторское свидетельство №1736455, А61В.

2. Авторское свидетельство №1813426, А61В.

Способ лечения глубоких дефектов мыщелков большеберцовой кости различной этиологии в сочетании с вальгусной или варусной деформацией голени, включающий тотальное эндопротезирование коленного сустава, отличающийся тем, что производят резекцию и удаление суставной поверхности большеберцовой кости по глубине не более 10 мм, мобилизацию боковых связок, оставляя места их прикрепления интактными, а в оставшийся дефект мыщелка помещают костный аутотрансплантат, сформированный из резицированных фрагментов кости, фиксируя его металлическим винтом, затем компоненты эндопротеза имплантируют с использованием костного цемента.