Способ хирургического лечения глубоких ран печени

Изобретение относится к медицине, а именно брюшной хирургии. Выкраивают первый лоскут большого сальника на сосудистой ножке. Прошивают лоскут лигатурой в поперечном направлении на 1,0-1,5 см проксимальнее его основания. Концами той же лигатуры прошивают лоскут по боковым поверхностям до 2/3 длины, отступя на 1,0 см от его края. В последующем переходят на противоположные боковые стороны лоскута, не доходя до его конца на 1,0-1,5 см. Выкраивают второй лоскут из большого сальника размером 4×3 см, не связанный с большим сальником сосудистой ножкой. Концами лигатуры первого лоскута прошивают дно раны с выколом иглы на противоположную поверхность печени и прошиванием второго лоскута большого сальника. Низводят первый лоскут в полость раны до ее дна путем подтягивания концов лигатуры. Завязывают концы лигатуры над вторым лоскутом большого сальника. Дополнительно накладывают отдельные швы на края раны через основание первого лоскута для сближения краев раны и гемостаза. Способ позволяет осуществлять тампонаду глубоких отделов раны печени без оставления остаточных полостей в ней. 3 ил.

 

Изобретение относится к медицине, преимущественно к брюшной хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения больных с глубокими ранами печени.

Ранения печени наблюдаются при закрытых и открытых травмах живота и относятся к одной из тяжелых повреждений органов брюшной полости. Они сопровождаются кровотечением и желчеистечением разной степени выраженности в полость брюшины, а также шоковым состоянием организма. Поэтому основным методом лечения является экстренная хирургическая операция, которая направлена на ушивание раны печени, остановку кровотечения и желчеистечения. При ушивании неглубоких ран печени для остановки кровотечения применяют различные методы: средства местного гемостаза (коллаген, фибриновый клей и другие препараты, приготовленные на их основе - тиссукол, тахокомб), электрокоагуляцию, лазеркоагуляцию, плазменную и аргонную коагуляцию. Само ушивание ран печени не всегда обеспечивает надежный гемостаз. Поэтому при глубоких ранах печени применяют сочетание биологической их тампонады с наложением гемостатических швов (Л.Н.Бисенков и соавт. Неотложная хирургия груди и живота. - СПб: Гиппократ. - 2002. - С.504). Для биологической тампонады используют свободно выкроенный кусочек мышцы, жировой ткани, лоскут большого сальника, а также лоскут большого сальника на питающей ножке, лоскут диафрагмы на питающей ножке, лоскут стенки желудка на питающей ножке, связки печени, аутодермальный лоскут (А.С.Ермолов, М.М.Аббакумов, Е.С.Владимирова. Травмы печени. - М.: Медицина. - 2003. - С.97-103; К.А.Цыберне и соавт. Дифференцированные методы диагностики и хирургического лечения очаговых и травматических повреждений печени. - В кн.: Актуальные вопросы клинической и теоретической медицины. - Кишинев: Шниинца. - 1991. - С.116-119). Наиболее часто используют лоскут большого сальника на питающей ножке. Как правило, выкроенный лоскут большого сальника или другой ткани проводят под швами, наложенными поверхностно на края раны. Однако нередко на дне глубоких ран печени остаются не тампонированные полости, в которых продолжается кровотечение и желчеистечение. В дальнейшем это приводит к образованию гематом, нагноению ран печени и образованию желчных свищей. Поэтому было предложено дренировать остаточные полости в глубоких ранах печени дополнительной дренажной трубкой. По остановке кровотечения и желчеистечения данную дренажную трубку удаляли. В отдельных случаях для сдавления сосудов и желчных путей в остаточной полости глубокой раны печени устанавливали зонд с раздутым баллоном типа зонда Блекмора, который также извлекали из раны печени после остановки кровотечения и желчеистечения (А.С.Ермолов, М.М.Аббакумов, Е.С.Владимирова, там же, с.103). Наложение швов в глубине раны печени технически очень сложно и опасно, так как создаются условия для развития некроза ткани печени и повреждения сосудов и желчных протоков. Поэтому используют неглубоко накладываемые простые узловые швы, восьмиобразные швы, блоковидные или двойные петельные швы. При этом возможно только прошивание кровоточащих сосудов и крупных желчных протоков в глубине раны печени (А.А.Левин, К.Г.Кубачев. Травмы печени. - В кн.: Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. - Т.1. - СПб. - 2003. - С.352-354).

В патентной литературе известны следующие способы лечения ран печени. «Способ ушивания раны печени» (патент РФ №1630794, МПК А61В 17/00, опубл. бюл. №8, 1991 г.), предусматривающий проведение кетгутового шва подпеченочно с выводом ее на поверхность печени с противоположной стороны. Затем оба конца нити проводят на поверхность печени перпендикулярно оси раны. После вкола в паренхиму печени лигатуры проводят в глубине параллельно друг другу и выводят на поверхность в середине раны с противоположной стороны. После этого завязывают между собой. Метод отличается сложностью и не исключает возможности оставления остаточных полостей на дне раны печени.

«Способ оперативного лечения закрытых повреждений печени» (патент РФ №2195182, МПК А61В 17/00, опубл. бюл. №36, 2002 г.), согласно формуле изобретения которого в правом подреберье на передней брюшной стенке выполняют крестообразный разрез. Через него в брюшную полость вводят клинок ретроперитонеоскопа, располагают его над разрывом печени, осматривают сегменты печени и органы правого и левого подреберья. Данный способ направлен на точную диагностику повреждений печени.

«Способ ушивания ран печени и селезенки» (патент РФ №2218099, МПК А61В 17/00, опубл. бюл. №34, 2003 г.), предполагающий наложение по диагонали раны печени двух перекрещивающихся швов. Данный метод применим только для ушивания неглубоких ран печени.

В качестве прототипа заявляемого технического решения взят «Способ окончательного гемостаза при резекции печени» (патент РФ №2255674, МПК А61В 17/00, опубл. бюл. №19, 2005 г.), предусматривающий фиксацию лоскута большого сальника к раневой поверхности культи печени путем наложения П-образных швов. При этом вкол иглой осуществляют на диафрагмальной поверхности с выколом на раневую поверхность через сальник выше срединной линии. Затем производят вкол иглой через сальник ниже срединной линии с выколом на висцеральную поверхность печени. После чего производят вкол иглой на висцеральной поверхности печени с выколом на раневую поверхность через сальник ниже срединной линии. Далее выполняют вкол иглой через сальник выше срединной линии с выколом на диафрагмальную поверхность печени. При этом каждый последующий шов перехлестывает предыдущий на 1/3. Недостатком данного способа является невозможность применения такой фиксации лоскута большого сальника при глубоких рваных ранах печени, а также колото-резаных и огнестрельных ранах, поскольку не представляется возможным заполнение всей полости раны до ее дна лоскутом большого сальника. Эти недостатки устраняются в предлагаемом техническом решении.

Целью настоящего изобретения является разработка метода, позволяющего осуществлять тампонаду глубоких отделов раны печени без оставления остаточных полостей в ней.

Поставленная цель достигается тем, что на всю глубину раны проводят лоскут большого сальника на питающей ножке, прошитый по бокам двумя концами кетгутовой нити, концы которых выводят на противоположную поверхность печени и завязывают на прошитом другом свободном лоскуте большого сальника, предварительно выкроенном и подложенном на это место.

Подробное описание изобретения и примеры его практической реализации

Во время операции лапаротомии определяют место локализации раны печени, ее глубину и длину. Ее полость заполняют марлевым тампоном для временного гемостаза. В это время заготавливают два лоскута большого сальника. Первый (фиг.1), на питающей ножке, по своей длине должен быть в 1,5 раза больше глубины раны, а по ширине соответствовать длине раны при условии наличия хорошо развитого большого сальника. В случаях слабо выраженного большого сальника ширина выкраиваемого лоскута должны быть в 1,5 раза больше длины раны. Выкроив необходимого размера лоскут (1), осуществляют прошивание его кетгутовой лигатурой (2) по двум противоположным боковым поверхностям, соответствующим ширине лоскута. Для этого, отступя проксимальнее от основания (3) лоскута (1) на 1,0-1,5 см, прошивают большой сальник (4) в поперечном направлении, а затем прошивают лоскут (1) по его боковой поверхности до 2/3 его длины, отступя на 1,0 см от ее края. Затем поворачивают иглу на противоположную боковую поверхность и прошивают вначале поперечное сечение (5) лоскута в косом направлении, а затем его противоположную боковую сторону не доходя на 1,0-1,5 см до конца лоскута. Вторым концом лигатуры осуществляют подобное прошивание по другой стороне лоскута. Затем заготавливают второй лоскут (6) размером 4×3 см, не связанный с большим сальником питающей ножкой. После этого (фиг.2) концами лигатуры (2) первого лоскута (1) прошивают ткань печени (7) через дно раны в обоих ее углах с выколом иглой на противоположную поверхность (8) печени. Здесь теми же концами лигатуры (2) по продолжении прошивают второй лоскут (6) большого сальника у обоих его концов. Далее осуществляют погружение первого лоскута (1) большого сальника в полость раны (9). Для этого дистальный конец лоскута (1) помещают в верхнюю часть полости раны (9) печени и подтягиванием концов лигатуры (2) низводят его до дна раны. Во время низведения лоскута врач-ассистент дополнительно марлевым тупфером помогает погружать его в полость раны печени. Убедившись в полном погружении лоскута в полость раны, осуществляют завязывание концов лигатуры (2) над прошитым вторым лоскутом (6) большого сальника. На края раны печени около лоскута (1) дополнительно накладывают одиночные швы (10) через его основание для сближения краев раны и гемостаза.

Пример. Б-ной П-в, 26 лет (И.Б. №23844, поступил в отделение сочетанной травмы МЛПУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи №2» г.Ростова-на-Дону по поводу закрытой травмы живота, разрыва диафрагмальной поверхности правой доли печени, шока 2 степени. Травму живота получил во время дорожно-транспортного происшествия. При поступлении состояние средней тяжести. Пульс 118 в 1 минуту, АД 110/60. Во время лапароскопии обнаружен большой сгусток крови над правой долей печени и до 0,5 л крови в брюшной полости. Выполнена экстренная операция лапаратомия. Выявлена рваная рана диафрагмальной поверхности печени размером 6×3 см, глубиной 4 см. Кровотечение из раны остановлено марлевым тампоном. Собрано 0,6 л крови для реинфузии. Выкроены 2 лоскута из большого сальника, один из которых длиной 6 см прошит кетгутовой лигатурой по предлагаемому методу и после прошивания дна раны печени на висцеральную поверхность низведен в рану и фиксирован в ней путем завязывания концов лигатуры над прошитым вторым лоскутом большого сальника на висцеральной поверхности печени. Дополнительно наложены по 2 шва на края раны печени через основание первого лоскута. Брюшная полость отмыта от остатков крови и дренирована трубками, расположенными в подпеченочном пространстве и в малом тазу. Послеоперационное течение тяжелое. Больной находился в течение 4 дней в реанимационном отделении. Постепенно состояние его улучшилось, осложнений после операции не было. В удовлетворительном состоянии пациент выписан на амбулаторное лечение через 16 дней после операции.

Всего по данному методу хирургические операции выполнены 3 больным. Осложнений не было. По сравнению с прототипом предлагаемый способ обладает следующими преимуществами: 1 - позволяет заполнить весь раневой канал лоскутом большого сальника на питательной ножке; 2 - фиксация лоскута лигатурой на противоположной поверхности печени дает возможность исключить образования остаточной полости в ране печени; 3 - прошивание и завязывание лигатуры через лоскуты большого сальника предупреждает прорезывание швов и возможность возникновения кровотечения из мест прокола ткани печени и ее капсулы.

Способ хирургического лечения глубоких ран печени, включающий тампонаду ее лоскутом большого сальника на сосудистой ножке, отличающийся тем, что выкраивают первый лоскут из большого сальника на сосудистой ножке, прошивают его лигатурой в поперечном направлении на 1,0-1,5 см проксимальнее его основания, а затем концами той же лигатуры по боковым поверхностям лоскута до 2/3 его длины, отступая на 1,0 см от края лоскута, с последующим переходом прошивания на противоположные боковые стороны лоскута, не доходя до его конца на 1,0-1,5 см; выкраивают второй лоскут из большого сальника, не связанный с ним питающей ножкой, размером 4×3 см, концами лигатуры на первом лоскуте прошивают дно раны с выколом иглой на противоположную поверхность печени и прошиванием второго лоскута большого сальника, низводят первый лоскут в полость раны до ее дна путем подтягивания концов лигатуры и завязывания их над вторым лоскутом большого сальника, дополнительно накладывают отдельные швы на края раны через основание первого лоскута для сближения краев раны и гемостаза.