Способ коррекции лагофтальма с выворотом нижнего века при хроническом параличе лицевого нерва

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для коррекции лагофтальма с выворотом нижнего века при хроническом параличе лицевого нерва. Отсекают сухожилие верхней тарзальной мышцы или резецируют ее. Выполняют наружную кантотомию и кантолиз. Фиксируют тарзальную пластинку нижнего века к надкостнице латерального края орбиты либо непосредственно к кости в той же области через сформированные в ней отверстия. Проводят круговую нить от внутреннего угла глаза в тоннеле верхнего и нижнего века, выводят концы нити под надкостницу в области наружного угла глаза и там завязывают. Способ позволяет восстановить адекватную адаптацию век и уменьшить вертикальный размер глазной щели без существенного изменения ее горизонтального размера, предотвратить развитие или прогрессирование кератопатии, а также многократно дозировать эффект операции. 2 з.п. ф-лы, 1 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для коррекции лагофтальма с выворотом нижнего века у больных с хроническим параличем лицевого нерва. Выворот нижнего века часто сопровождает паралитический лагофтальм. Клинически это характеризуется расширением величины глазной щели и отсутствием ее смыкания, ретракцией верхнего века, выворотом нижнего века. Одними из наиболее серьезных последствий этого состояния являются воспалительные или дистрофические изменения роговицы, особенно на фоне снижения ее чувствительности. Отсутствие адекватной защиты глазного яблока, ксероз роговицы и конъюнктивы, нарушение мигательного рефлекса часто приводят к возникновению кератитов, гнойных язв роговицы.

Известно достаточно много способов коррекции паралитического лагофтальма, из которых наиболее известны так называемые фиксирующие или подвешивающие операции. К аналогам предлагаемого способа коррекции паралитического лагофтальма относятся следующие способы лечения лагофтальма, направленные на уменьшение величины глазной щели: за счет постановки аллохряща в нижнее веко и его фиксации к нижнему орбитальному краю (RU 2008864, 15.03.94.); укрепление нижнего века трансплантатом твердой мозговой оболочки (RU 2036625, 09.06.95.); подкожная имплантация в верхнее веко мышечно-апоневротитеского лоскута височной мышцы с подвешиванием нижнего века на силиконовой нити (SU 1326268, 30.07.87.), двухкратное проведение силиконовой нити через нижнее веко (SU 1296151, 15.03.87.).

Основными недостатками первого аналога являются нефизиологичность метода, низкая эффективность, невозможность дозирования величины коррекции выворота нижнего века, высокие риски смещений, ротаций трансплантата, дополнительная тракция века книзу. Операция направлена только на коррекцию положения нижнего века, уменьшение вертикального размера глазной щели малоэффективно у молодых больных.

Укрепление нижнего века трансплантатом твердой мозговой оболочки имеет существенные ограничения при выраженных степенях дислокации нижнего века. Кроме того, поддержка твердой мозговой оболочки часто недостаточна, ее каркасная функция со временем снижается.

Существенным недостатком способа подкожной имплантации в верхнее веко мышечно-апоневротитеского лоскута височной мышцы с подвешиванием нижнего века на силиконовой нити является большая продолжительность операции, ее высокая травматичность, возможность рассасывания лоскута, риски обнажения и выгнаивания синтетического материала.

Наиболее близким способом того же назначения является способ, включающий двухкратное проведение силиконовой нити через нижнее веко (SU 1296151, 15.03.87.). Проводят силиконовую нить путем вкола иглы поднадкостнично выше наружной связки века, через тоннель в толще нижнего века, выводят конец нити поднадкостнично у медиального края орбиты выше кантальной связки, прошивают ее, далее проводят медиальный конец нити вновь в тоннеле через нижнее веко в обратном направлении к латеральному углу глаза, прошивают наружную связку века и концы нити после натяжения выводят в точке вкола. К недостаткам этого способа можно отнести частую недокоррекцию выворота нижнего века, неполную его адаптацию к глазу, прорезывание нити у внутреннего угла глазной щели, а также возрастающие со временем риски обнажения двойной силиконовой нити. Структуры, к которым фиксируется нить, со временем могут растянуться, вызывая провисание нити, и как следствие, рецидив выворота нижнего века.

Задачей предлагаемого изобретения является создание надежного способа коррекции паралитического лагофтальма, сопровождающегося выворотом нижнего века.

Техническим результатом предлагаемого способа является восстановление адекватной адаптации век, сужение глазной щели в вертикальной плоскости без существенного изменения ее горизонтального размера и предотвращение развития или прогрессирования кератопатии, возможность многократного дозирования эффекта операции.

Технический результат достигается за счет комбинированного воздействия, с одной стороны, с помощью статического уменьшения вертикального размера глазной щели по всей ее окружности круговой нитью, величины ретракции верхнего века рассечением верхней тарзальной мышцы или ее резекцией, а с другой стороны, с помощью натяжения каркаса нижнего века к кости.

Для предотвращения и коррекции роговичных осложнений, синдрома сухого глаза, сильных болей у пациентов с большими величинами лагофтальма в сочетании с выворотом нижнего века, предлагается комбинированное вмешательство: круговое проведение нити с наружной тарзопексией и отсечением сухожилия верхней тарзальной мышцы или резекцией верхней тарзальной мышцы. Обоснованный выбор материала при выполнении сужения глазной щели определяет эффективность предлагаемой методики: используют сухожильную аллонить, или аутонить (широкая фасция бедра), или ксеноматериалы (перикард, сухожилия), или синтетические нити (например, пролен 5/0), или металлические нити, разрешенные для использования в хирургии.

Способ осуществляется следующим образом (фиг.1): обработка операционного поля обычная, инфильтрационная анестезия Sol. Lidocaini 2,0%, Sol. Marcaini 0,5% 3,0 ml. Верхнее веко выворачивают на векоподъемнике, ножницами отсекают сухожилие верхней тарзальной мышцы или выполняют резекцию этой мышцы. Затем проводят наружную кантотомию и кантолиз. После резекции нижней части наружной связки век наружную часть тарзальной пластинки нижнего века (1) фиксируют швом (тарзопексия) к надкостнице латеральной стенки орбиты (2) или к кости в той же зоне через предварительно сформированные дрелью отверстия. Ножом или радиохирургически выполняют по 1 промежуточному горизонтальному разрезу кожи и мышцы верхнего и нижнего века в 4-10 мм от свободного края век, в зависимости от индивидуальных особенностей век, в срединной области для проведения круговой нити (на фиг. не показаны). Свободные края внутреннего кантуса (3) расслаивают вглубь на расстояние до 15 мм в условиях зондирования слезных канальцев. Медиальный разрез завершают в 1.5 мм от слезной точки. По направлению от внутреннего кантуса к наружному нить (4) проводят в тоннеле век или специальной иглой, используя сформированные разрезы срединной области века. Послойно ушиваются внутренние и наружные листки внутреннего кантуса. Концы нити выводят под надкостницу на расстоянии от 3 до 10 мм от латерального угла глазной щели и завязывают. Также концы нити могут быть выведены сквозь костную стенку на ее наружную поверхность через отверстия в кости. Узел при этом укладывают в отмоделированное костное углубление наружной части скуловой кости. На края разреза кожи снаружи в области наружного угла глазной щели накладывают узловые швы.

Существует возможность многократного дозирования эффекта операции: при недостаточном уменьшении вертикального размера глазной щели натяжение круговой нити увеличивают, при избыточном уменьшении вертикального размера глазной щели натяжение круговой нити уменьшают.

Пример. Больная Г., 78 лет. Поступила в ГУ НИИ ГБ РАМН с жалобами на «перекос» лица, слезотечение, слезостояние, боль в правом глазу. Считает себя больной в течение 15 лет, когда вышеописанные жалобы появились после острого нарушения кровообращения с развитием паралича лицевого нерва справа.

Объективно: резкое расширение глазной щели правого глаза, нижнее веко вывернуто, располагается на 4 мм ниже лимба, лагофтальм 8 мм, по краю нижнего века выраженное слезостояние, дистопия нижней слезной точки, выраженная смешанная инъекция и кератопатия.

Пациентке была произведена операция по способу, согласно данному изобретению: круговое проведение сухожильной аллонити с наружной тарзопексией и отсечением сухожилия верхней тарзальной мышцы. Обработка операционного проводилась обычно, инфильтрационная анестезия Sol. Lidocaini 2,0%, Sol. Marcaini 0,5% 3,0 ml. Верхнее веко было вывернуто на векоподъемнике, ножницами отсекли сухожилие верхней тарзальной мышцы. Проведена наружная кантотомия и кантолиз. После иссечения 4 мм нижней тарзальной пластинки наружного отдела она была фиксирована к надкостнице наружной стенки орбиты швом. Радиохирургически выполнилось по 1 промежуточному горизонтальному разрезу кожи и мышцы верхнего и нижнего века в 5 мм от свободного края век в срединной области для проведения круговой нити. В условиях зондирования слезных канальцев свободные края внутреннего кантуса расслоили вглубь на расстояние до 15 мм. Медиальный разрез завершили в 1.5 мм от слезной точки. По направлению от внутреннего кантуса к наружному проведена сухожильная аллонить в тоннеле век через сформированные разрезы срединной области века. Послойно ушиты внутренние и наружные листки внутреннего кантуса. Концы нити были выведены сквозь костную стенку на ее наружную поверхность через предварительно сформированные дрелью отверстия. Узел при этом был уложен в отмоделированное костное углубление наружной части скуловой кости. На края разреза кожи снаружи наложен ряд узловых швов.

Послеоперационный период у больной Г. протекал спокойно. Кожные швы были сняты на 10-й день. Назначались антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, антигистаминные препараты.

При осмотре пациентки спустя 1 месяц после операции: жалоб нет, асимметрия глазных щелей выражена незначительно, нижнее веко хорошо адаптировано к глазному яблоку, положение нижней слезной точки правильное, лагофтальм 1 мм, инъекция отсутствует. Слезотечения нет. Роговица влажная, блестящая.

При осмотре 4 года спустя после операции: жалоб нет, положение нижнего века правильное, горизонтальный размер глазной щели (22 мм), вертикальный размер (6 мм), слегка контурируется нить, почти полное смыкание глазной щели после операции. Роговица прозрачная, гладкая, блестящая.

Преимуществами предлагаемого способа являются: возможность многократного дозирования эффекта операции за счет изменения натяжения круговой нити; использование разнонаправленных по месту приложения приемов, направленных на уменьшение вертикального размера глазной щели, а именно подъем нижнего века, частичное опущение верхнего века, уменьшение величины несмыкания век и экспозиционной кератопатии, нормализация адаптации нижнего века к глазному яблоку.

Способ комбинированного хирургического воздействия при данной патологии позволяет получить хорошую адаптацию век с одновременной коррекцией величины глазной щели и добиться улучшения состояния переднего сегмента глазного яблока.

1. Способ коррекции лагофтальма с выворотом нижнего века при хроническом параличе лицевого нерва, отличающийся тем, что сначала отсекают сухожилие верхней тарзальной мышцы или резецируют ее, выполняют наружную кантотомию и кантолиз, затем фиксируют тарзальную пластинку нижнего века к надкостнице латерального края орбиты или кости той же области через сформированные отверстия, далее проводят круговую нить от внутреннего угла в тоннеле верхнего и нижнего века и завязывают концы под надкостницей в области наружного угла глаза.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при недостаточном уменьшении вертикального размера глазной щели натяжение круговой нити увеличивают.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при избыточном уменьшении вертикального размера глазной щели натяжение круговой нити уменьшают.